高景陽(yáng)　黃淑華

524023 湛江，廣東醫(yī)學(xué)院(高景陽(yáng))；511400 廣州，廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院婦科(黃淑華)

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·綜述·

卵巢癌鉑類耐藥治療的研究進(jìn)展

高景陽(yáng)黃淑華

524023 湛江，廣東醫(yī)學(xué)院(高景陽(yáng))；511400 廣州，廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院婦科(黃淑華)

【摘要】由于腫瘤細(xì)胞可對(duì)鉑類藥物產(chǎn)生耐藥，約60%的卵巢癌患者出現(xiàn)化學(xué)治療后復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，導(dǎo)致卵巢癌患者的5年生存率較低。近年腫瘤細(xì)胞對(duì)鉑類藥物耐藥的機(jī)制及治療等相關(guān)研究取得了較大進(jìn)展。該文重點(diǎn)針對(duì)卵巢癌細(xì)胞對(duì)鉑類藥物的耐藥機(jī)制及應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】卵巢癌；鉑類藥物；耐藥機(jī)制；基因治療

與其他婦科惡性腫瘤相比，卵巢癌的發(fā)病較為隱匿。有報(bào)道，75%以上的卵巢癌患者在確診時(shí)已為晚期[1]。晚期卵巢癌往往伴有一定程度的擴(kuò)散，因此單純手術(shù)切除不能完全消滅病灶，目前多數(shù)學(xué)者主張使用鉑類藥物化學(xué)治療聯(lián)合腫瘤減滅術(shù)。雖然絕大部分患者使用以鉑類藥物為主的化學(xué)治療可以取得良好效果，但治療后卻有60%的復(fù)發(fā)率[2]。部分卵巢癌患者在一線化學(xué)治療后出現(xiàn)了繼發(fā)性鉑類耐藥，進(jìn)而影響患者的預(yù)后[3]。原發(fā)性或者繼發(fā)性鉑類耐藥是卵巢癌化學(xué)治療的最大障礙[4]。鉑類耐藥是指患者在使用鉑類藥物治療后半年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。近年，針對(duì)卵巢癌鉑類耐藥的相關(guān)研究備受關(guān)注，本文就卵巢癌鉑類耐藥機(jī)制及應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行研究，現(xiàn)綜述如下。

一、腫瘤細(xì)胞對(duì)鉑類藥物產(chǎn)生耐藥的機(jī)制

鉑類藥物對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性的主要原因在于藥物中的相關(guān)物質(zhì)和細(xì)胞中核蛋白相互連接，進(jìn)而形成DNA鏈內(nèi)或者鏈外連接，令結(jié)合物出現(xiàn)蛋白質(zhì)交叉聯(lián)接，對(duì)DNA產(chǎn)生不可逆損傷[5]。從耐藥機(jī)制上看，鉑類耐藥可分為以下2類：①鉑類藥物活性減弱，比如含巰基蛋白酶或分子，利用阻擋DNA合成物形成的方式，令鉑類藥物失效[6]。②藥物溢出總量增加，如細(xì)胞漿或者細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常變化，可導(dǎo)致鉑類藥物從細(xì)胞中溢出。耐藥性的產(chǎn)生和DNA修復(fù)機(jī)制有著密切的關(guān)系。近年隨著相關(guān)研究的進(jìn)展，有學(xué)者在鉑類耐藥分子機(jī)制方面提出了新的觀點(diǎn)。

1. 人錯(cuò)配修復(fù)基因甲基化

DNA錯(cuò)配修復(fù)基因hMLH是從遺傳性非息肉性腸癌內(nèi)分離出的一組遺傳易感基因， hMLH2和hMLH1是其中研究較多的2種錯(cuò)配修復(fù)基因[7]。hMLH1的缺失和鉑類耐藥有著十分密切的關(guān)系，有研究顯示，90%以上對(duì)順鉑耐藥的細(xì)胞株無(wú)hMLH1表達(dá)，對(duì)順鉑敏感的細(xì)胞株中僅有1個(gè)hMLH1等位基因啟動(dòng)子甲基化，而在耐藥株中可見(jiàn)2個(gè)hMLH1等位基因啟動(dòng)子高度甲基化，在完全甲基化的相關(guān)部位中，均可見(jiàn)hMLH1的表達(dá)缺失[8]。該研究使用甲基化抑制劑干預(yù)對(duì)順鉑耐藥的細(xì)胞株，結(jié)果其hMLH1呈陽(yáng)性，且該抑制劑增加了耐藥細(xì)胞株對(duì)順鉑的敏感性。因此，hMLH1蛋白表達(dá)缺失，導(dǎo)致其等位基因啟動(dòng)甲基化，可能是腫瘤細(xì)胞對(duì)鉑類耐藥的機(jī)制之一。

2. 膜蛋白的高表達(dá)

在正常情況下，藥物進(jìn)入到細(xì)胞中起作用的過(guò)程為：自由擴(kuò)散跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)→主動(dòng)運(yùn)輸跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)→有效成分在細(xì)胞中分離水解→進(jìn)入細(xì)胞核。如果膜蛋白呈現(xiàn)為高度表達(dá)狀態(tài)，藥物正常進(jìn)入細(xì)胞的過(guò)程就會(huì)受到阻礙，進(jìn)入到細(xì)胞核中藥物分子減少，進(jìn)而導(dǎo)致藥效下降。P-糖蛋白對(duì)于鉑類藥物有著一定的外泵作用，在其作用下腫瘤細(xì)胞內(nèi)的鉑類藥物被轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞外，細(xì)胞內(nèi)藥物濃度減少，進(jìn)而出現(xiàn)耐藥。有研究發(fā)現(xiàn)，P-糖蛋白在藥物敏感性卵巢癌細(xì)胞中呈低表達(dá)，在耐藥卵巢癌細(xì)胞中呈高表達(dá)，這在一定程度上說(shuō)明P-糖蛋白是卵巢癌細(xì)胞耐藥的其中一個(gè)原因[9]。

3. 谷胱甘肽和谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(GST)的高表達(dá)

谷胱甘肽是機(jī)體中極為重要的自由基清除劑和抗氧化劑。如果谷胱甘肽過(guò)度表達(dá)，則會(huì)和鉑類藥物中的有效成分出現(xiàn)拮抗反應(yīng)，進(jìn)而影響藥物吸收。GST為Ⅱ相代謝酶，在多種化學(xué)治療耐藥的腫瘤組織內(nèi)呈現(xiàn)出高度表達(dá)狀態(tài)[10]。有報(bào)道，GST和谷胱甘肽活性同時(shí)受到抑制時(shí)，鉑類藥物才能進(jìn)入細(xì)胞中發(fā)揮相關(guān)作用，如果上述2種物質(zhì)活性升高，則會(huì)影響鉑類藥物的吸收，從而出現(xiàn)耐藥[11]。另外，有報(bào)道GST-π在順鉑滅活過(guò)程中提升了細(xì)胞對(duì)于鉑類藥物的拮抗能力，進(jìn)而引起鉑類耐藥[12]。

4. P53在卵巢癌鉑類耐藥中的相關(guān)作用

P53對(duì)腫瘤的抑制作用已被證實(shí)。鉑類藥物會(huì)導(dǎo)致DNA受損，使 P53基因的活性有所提升[13]。有學(xué)者使用順鉑作用于敏感的腫瘤細(xì)胞株，結(jié)果顯示， P21和P53WAF1/CIPI蛋白含量呈劑量性和時(shí)間性增加，但在耐藥的腫瘤細(xì)胞株中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。在細(xì)胞接觸到低劑量的順鉑藥物時(shí)，耐藥株和敏感株的細(xì)胞分裂時(shí)間相近。在接觸較高課題的順鉑時(shí)，耐藥株和敏感株于可逆S期內(nèi)出現(xiàn)了變化，但在G2/S和G1/S期停滯。在接觸極限劑量的順鉑時(shí)，耐藥株和敏感株均在S期停滯。在藥物誘導(dǎo)環(huán)境下，S期會(huì)發(fā)生分裂紊亂，這和DNA的受損程度有關(guān)。在DNA受損情況下，耐藥株的P53活性比敏感株下降，提示順鉑耐藥和P53活性下降有關(guān)。從某種角度而言，P53的活性間接影響鉑類藥物化學(xué)治療的效果。有學(xué)者使用野生型P53 cDNA腺病毒重組體導(dǎo)入順鉑耐藥株，結(jié)果顯示順鉑對(duì)耐藥株的毒性顯著提升，腫瘤細(xì)胞停止繼續(xù)生長(zhǎng)，同時(shí)促進(jìn)P53合成，Bcl-2的表達(dá)無(wú)變化，Bax表達(dá)水平增加，提示在敏感株中存在野生P53，在耐藥株中的P53發(fā)生了突變[14]。

二、 卵巢癌鉑類耐藥的相關(guān)治療

1. 針對(duì)鉑類耐藥的治療

拓普替康屬于喜樹(shù)堿類抗癌藥物，可抑制細(xì)胞DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ。有研究顯示，拓普替康對(duì)卵巢癌的療效明顯，尤其是對(duì)順鉑耐藥的卵巢癌患者，約有40%的患者對(duì)拓普替康治療敏感。使用拓普替康治療卵巢癌中期患者(其中81%患者對(duì)順鉑耐藥)，1個(gè)療程后的總反應(yīng)率為13.7%，其中順鉑耐藥者為12.4%，中位生存期47周，主要不良反應(yīng)為血小板和粒細(xì)胞數(shù)量下降[15]。因此，拓普替康可作為對(duì)順鉑耐藥卵巢癌的備選藥物。

依托泊苷對(duì)順鉑耐藥腫瘤具有良好的療效。有報(bào)道，每日口服依托泊苷(50～60 mg/m2)，連續(xù)3周，隔1個(gè)月重復(fù)1次，對(duì)順鉑耐藥卵巢癌的有效率為26.8%，中位生存期為10.7個(gè)月，其不良反應(yīng)主要為粒細(xì)胞下降[16]。

中藥的藥理作用較為廣泛，已成為了卵巢癌多藥耐藥研究的熱點(diǎn)。近年研究顯示，部分中藥對(duì)于鉑類耐藥腫瘤有一定的增敏作用[17]。睡蓮科植物提煉物甲基蓮心堿屬于雙芐卡基喹啉類，與順鉑聯(lián)合使用，可使卵巢癌順鉑耐藥株SKOV3/DDP細(xì)胞的半數(shù)抑制量(IC50)降低，即敏感性提高，其機(jī)制與下調(diào)GST-π表達(dá)水平有關(guān)[18]。

在性激素治療方面，近幾年也取得了突破性進(jìn)展[19]。眾所周知，孕激素可令子宮內(nèi)膜惡性腫瘤細(xì)胞分化趨于成熟，在此過(guò)程中有絲分裂顯著減慢，阻止內(nèi)膜進(jìn)一步癌變。甲羥孕酮是人工合成的孕激素。在體外試驗(yàn)中，甲羥孕酮在一定程度上能減低卵巢癌細(xì)胞對(duì)順鉑的耐藥性[20]。甲羥孕酮對(duì)于SKOV3/DDP細(xì)胞耐藥有較為明顯的改善作用，且在特殊濃度的甲羥孕酮作用下，SKOV3/DDP細(xì)胞增殖受到不同程度的抑制，此抑制呈劑量依賴性。甲羥孕酮和順鉑聯(lián)合作用于SKOV3/DDP細(xì)胞內(nèi)，可將其細(xì)胞周期滯留在G0/G1期間內(nèi)，使其在S期的細(xì)胞比例下降，同時(shí)增加耐藥細(xì)胞的凋亡率。另有研究顯示，甲羥孕酮可以將對(duì)順鉑耐藥的卵巢癌細(xì)胞株CoC1/DDP阻滯于G0/G1期，從而抑制其生長(zhǎng)，降低GST-π RNA活性，進(jìn)而改善順鉑耐藥狀態(tài)[21]。

2. 延長(zhǎng)無(wú)鉑間期

在卵巢復(fù)發(fā)后，利用其他化學(xué)治療方案延長(zhǎng)無(wú)鉑間期，可再次提升鉑類藥物化學(xué)治療的成功率。無(wú)鉑間期是預(yù)測(cè)二線化學(xué)治療效果的重要因素之一[22]。卵巢癌患者在使用二線化學(xué)治療或者補(bǔ)救治療的情況下，隨著無(wú)鉑間期的延長(zhǎng)，再次使用鉑類藥物為基礎(chǔ)的化學(xué)治療方案后，獲得緩解的幾率相應(yīng)上升[23]。口服吉他西濱、多柔比星等無(wú)鉑交叉化學(xué)治療方案的出現(xiàn)，為復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療提供了更多選擇。

3. 改變藥物劑型

使用有助于增強(qiáng)化學(xué)治療藥物作用強(qiáng)度的劑型，同樣能夠取得滿意的治療效果。碳納米管屬于新型材料，功能化的碳納米管能夠順利進(jìn)入到細(xì)胞中，共價(jià)連接側(cè)鏈并和多種生物分子相結(jié)合，如蛋白質(zhì)、核酸與其他藥物等，在結(jié)合之后原有性能并不會(huì)受到影響，因此被認(rèn)為是極具開(kāi)發(fā)前景的藥物[24]。人工合成的順鉑-碳納米管離子在進(jìn)入對(duì)順鉑耐藥的卵巢癌細(xì)胞株CoC1/DDP后，低濃度的順鉑已經(jīng)可抑制卵巢癌細(xì)胞的增殖，卵巢癌細(xì)胞在高濃度的順鉑作用下更出現(xiàn)明顯的凋亡，隨著順鉑-碳納米管離子濃度上升，其細(xì)胞的凋亡也會(huì)明顯加快，當(dāng)其濃度為0.1 mg/ml時(shí)，順鉑對(duì)卵巢癌細(xì)胞的殺傷作用則更明顯[25]。

三、 小結(jié)

綜上所述，隨著生物分子學(xué)和相關(guān)技術(shù)的不斷進(jìn)展，卵巢癌對(duì)鉑類耐藥情況將有望得到改善，復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的預(yù)后將得到進(jìn)一步的提高。

參考文獻(xiàn)

[1]Sinha A, Ignatchenko V, Ignatchenko A, Mejia-Guerrero S, Kislinger T. In-depth proteomic analyses of ovarian cancer cell line exosomes reveals differential enrichment of functional categories compared to the NCI 60 proteome.Biochem Biophys Res Commun,2014,445(4):694-701.

[2]Ferrero A, Ditto A, Giorda G, Gadducci A, Greggi S, Daniele A, Fuso L, Panuccio E, Scaffa C, Raspagliesi F, Sismondi P1, Biglia N.Secondary cytoreductive surgery for isolated lymph node recurrence of epithelial ovarian cancer: a multicenter study.Eur J Surg Oncol,2014,40(7):891-898.

[3]Ozols RF, Herbst RS, Colson YL, Gralow J, Bonner J, Curran WJ Jr, Eisenberg BL, Ganz PA, Kramer BS, Kris MG, Markman M, Mayer RJ, Raghavan D, Reaman GH, Sawaya R, Schilsky RL, Schuchter LM, Sweetenham JW, Vahdat LT, Winn RJ; American Society of Clinical Oncology.Clinical cancer advances 2006: major research advances in cancer treatment, prevention, and screening-a report from the American Society of Clinical Oncology.J Clin Oncol,2007,25(1):146-162.

[4]Zhang Y, Ba Y, Liu C, Sun G, Ding L, Gao S, Hao J, Yu Z, Zhang J, Zen K, Tong Z, Xiang Y, Zhang CY. PGC-1alpha induces apoptosis in human epithelial ovarian cancer cells through a PPARgamma-dependent pathway. Cell Res,2007,17(4):363-373.

[5]Sun Q, Zou X, Zhang T, Shen J, Yin Y, Xiang J. The role of miR-200a in vasculogenic mimicry and its clinical significance in ovarian cancer.Gynecol Oncol,2014,132(3):730-738.

[6]Itamochi H. Targeted therapies in epithelial ovarian cancer: Molecular mechanisms of action. World J Biol Chem,2010,1(7):209-220.

[7]Di J, Duiveman-de Boer T, Figdor CG, Torensma R.Aiming to immune elimination of ovarian cancer stem cells.World J Stem Cells,2013,5(4):149-162.

[8]Swisher EM, Gonzalez RM, Taniguchi T, Garcia RL, Walsh T, Goff BA, Welcsh P.Methylation and protein expression of DNA repair genes: association with chemotherapy exposure and survival in sporadic ovarian and peritoneal carcinomas. Mol Cancer,2009,8:48.

[9]Kim KH, Kang YJ, Jo JO, Ock MS, Moon SH, Suh DS, Yoon MS, Park ES, Jeong N, Eo WK, Kim HY, Cha HJ.DDX4 (DEAD box polypeptide 4) colocalizes with cancer stem cell marker CD133 in ovarian cancers.Biochem Biophys Res Commun,2014,447(2):315-322.

[10]Kwong J, Lee JY, Wong KK, Zhou X, Wong DT, Lo KW, Welch WR, Berkowitz RS, Mok SC.Candidate tumor-suppressor gene DLEC1 is frequently downregulated by promoter hypermethylation and histone hypoacetylation in human epithelial ovarian cancer.Neoplasia,2006,8(4):268-278.

[11]李狀.二氫葉酸還原酶與卵巢上皮癌多藥耐藥關(guān)系的研究.廣西醫(yī)科大學(xué),2012.

[12]Seiden MV, Burris HA, Matulonis U, Hall JB, Armstrong DK, Speyer J, Weber JD, Muggia F.A phase II trial of EMD72000 (matuzumab), a humanized anti-EGFR monoclonal antibody, in patients with platinum-resistant ovarian and primary peritoneal malignancies.Gynecol Oncol,2007,104(3):727-731.

[13]Herzog TJ, Armstrong DK, Brady MF, Coleman RL, Einstein MH, Monk BJ, Mannel RS, Thigpen JT, Umpierre SA, Villella JA, Alvarez RD.Ovarian cancer clinical trial endpoints: Society of Gynecologic Oncology white paper.Gynecol Oncol,2014,132(1):8-17.

[14]Xiao X, Melton DW, Gourley C.Mismatch repair deficiency in ovarian cancer-molecular characteristics and clinical implications.Gynecol Oncol,2014,132(2):506-512.

[15]Liu JF, Konstantinopoulos PA, Matulonis UA.PARP inhibitors in ovarian cancer: current status and future promise.Gynecol Oncol,2014,133(2):362-369.

[16]Schreiber L, Raanan C, Amsterdam A.CD24 and Nanog identify stem cells signature of ovarian epithelium and cysts that may develop to ovarian cancer.Acta Histochem,2014,116(2):399-406.

[17]Wang W, Ren F, Wu Q, Jiang D, Li H, Peng Z, Wang J, Shi H.MicroRNA-497 inhibition of ovarian cancer cell migration and invasion through targeting of SMAD specific E3 ubiquitin protein ligase 1.Biochem Biophys Res Commun,2014,449(4):432-437.

[18]梁夢(mèng)，周英瓊，肖勝軍，戴支凱.甲基蓮心堿對(duì)人卵巢癌順鉑耐藥逆轉(zhuǎn)的體外研究. 山東醫(yī)藥，2011，51(1)：39-41.

[19]Batchu RB, Gruzdyn OV, Moreno-Bost AM, Szmania S, Jayandharan G, Srivastava A, Kolli BK, Weaver DW, van Rhee F, Gruber SA.Efficient lysis of epithelial ovarian cancer cells by MAGE-A3-induced cytotoxic T lymphocytes using rAAV-6 capsid mutant vector.Vaccine，2014，32(8):938-943.

[20]Harter P, Beutel B, Alesina PF, Lorenz D, Boergers A, Heitz F, Hils R, Kurzeder C, Traut A, du Bois A.Prognostic and predictive value of the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) score in surgery for recurrent ovarian cancer.Gynecol Oncol，2014，132(3):537-541.

[21]Skapinakis P, Lewis G.Epidemiology in community psychiatric research: common uses and methodological issues.Epidemiol Psichiatr Soc,2001,10(1):18-26.

[22]Previs RA, Bevis KS, Huh W, Tillmanns T, Perry L, Moore K, Chapman J, McClung C, Kiet T, Java J, Chan J, Secord AA.A prognostic nomogram to predict overall survival in women with recurrent ovarian cancer treated with bevacizumab and chemotherapy.Gynecol Oncol,2014,132(3):531-536.

[23]熊冬梅,李蓉,許良智.多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展.新醫(yī)學(xué),2006,37(6):413-414.

[24]Rice MS, Hankinson SE, Tworoger SS.Tubal ligation, hysterectomy, unilateral oophorectomy, and risk of ovarian cancer in the Nurses’ Health Studies.Fertil Steril,2014,102(1):192-198.

[25]Zapardiel I, Diestro MD, Aletti G.Conservative treatment of early stage ovarian cancer: oncological and fertility outcomes.Eur J Surg Oncol,2014,40(4):387-393.

(本文編輯：林燕薇)

Research progress on treatment of platinum-resistant ovarian cancer

GaoJingyang,HuangShuhua.

GuangdongMedicalUniversity,Zhanjiang524023,ChinaCorrespondingauthor,HuangShuhua

【Abstract】Due to resistance of tumor cells to platinum drugs, about 60% of the patients with ovarian cancer appeared recurrence after chemotherapy, and making the 5-year survival rate of ovarian cancer patients is lower. In recent years, the relative research of mechanism and treatment of tumor cells resistance to platinum drugs has made great progress. This paper focuses on mechanism in treatment of platinum-resistant ovarian cancer and reviews the coping strategies.

【Key words】Ovarian cancer; Platinum; Drug-resistance mechanism; Gene therapy

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2016.05.005

(收稿日期：2015-12-28)

通訊作者，黃淑華