王　纓，汪春利，李弼民

（南昌大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江西南昌330006）

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血清學陰性的乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的臨床病理分析及治療

王纓，汪春利，李弼民

（南昌大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江西南昌330006）

摘要：目的探討血清學陰性的乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）的臨床病理特征及治療方案，評估他克莫司聯(lián)合激素治療的安全性及有效性。方法選取2009年1月-2012年9月該院其經(jīng)腎活檢診斷為HBVGN的患者，根據(jù)血清學特點選出HBV血清學陰性組患者20例，分析其臨床及病理特點；將確診為腎病綜合征的17例患者分為兩組，拉米夫定聯(lián)合激素組（B組）和他克莫司聯(lián)合激素組（A組），比較兩種治療方案的療效，并定期監(jiān)測HBV血清學指標及肝、腎功能等評價治療的安全性。結(jié)果①20例血清學陰性HBV-GN患者，男女比為1.86∶1.00，17例（85％）表現(xiàn)為腎病綜合征，3例（15％）表現(xiàn)為腎炎綜合征；血清HBsAg、HBeAg、HBsAb、HBeAb、HBcAb陰性，HBV-DNA陰性。②HBV-GN病理特點。a.光鏡100％表現(xiàn)為不典型膜性腎?。∕N）；免疫組織化學法檢查腎組織HBsAg、HBcAg和HBsAg+HBcAg陽性率分別為90％（18/20）、40％（8/20）和30％（6/20）。免疫熒光多種免疫復合物多部位、高強度沉積。b.電鏡下電子致密物多部位沉積。③A組總有效率為100.0％，高于B組（12.5％）（P＜0.05）；A組血清白蛋白（ALB）水平高于B組（P＜0.05），而A組24 h尿蛋白定量（UPRO）低于對照組（P＜0.05）。④兩組治療過程中無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論①血清學陰性HBV-GN以男性多見，病理類型表現(xiàn)為不典型膜性腎病。血清學陰性HBV-GN患者拉米夫定+激素治療無效；FK506+激素治療所有患者均有效，并且不引起HBV活動及肝腎功能異常。②建議對乙肝病毒血清學陰性的腎病綜合征或慢性腎炎綜合征患者，尤其病理表現(xiàn)為非典型膜性腎病的患者，腎活檢時應(yīng)常規(guī)行腎組織病理乙肝抗原檢測，以免漏診HBV-GN。③他克莫司聯(lián)合激素是治療血清學陰性HBV-GN的安全、有效方法之一。

關(guān)鍵詞：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎；乙型肝炎病毒標志物；病理；治療；他克莫司

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（hepatitis B virus associated glomerulonephritis，HBV-GN）是指乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）直接或間接誘發(fā)，經(jīng)血清免疫學及免疫組織化學法或免疫熒光證實并排除其他繼發(fā)性腎小球腎炎的一種腎小球腎炎。HBV血清學陰性的HBV-GN臨床報道不多，且治療方法亦存在爭議。本研究通過回顧性分析20例本院HBV血清學陰性的HBV-GN患者，探討其臨床病理特征及治療方案，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月-2012年9月在南昌大學第一附屬醫(yī)院接受腎穿刺檢查明確診斷為HBV-GN的血清HBV陰性的患者20例，所有患者均否認有HBV感染史、家族史及與乙型肝炎患者接觸史，均未預防接種乙型肝炎疫苗。按參考文獻［1］HBV-GN診斷標準，符合以下條件：①血清HBV標志物陽性；②患腎小球腎炎，除外狼瘡腎炎、IgA腎病、紫癜性腎炎等繼發(fā)性疾??；③腎組織切片中找到HBV抗原，其中③為必備條件。血清HbsAg、HbeAg、HBcAb、HBeAb、HBsAb全陰者及HBV-DNA陰性，判斷為HBV血清學陰性。本研究中把符合血清學陰性，同時符合HBV-GN條件中②③條的患者作為血清學陰性HBV-GN，且腎穿刺前均未經(jīng)過抗乙肝病毒、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。

1.2 主要檢查指標

1.2.1 理化檢查主要包括尿常規(guī)+沉渣，24 h尿蛋白定量（24 hours urinary protein，UPRO），血肝功能、血漿白蛋白及總蛋白、肌酐、尿素氮、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，血常規(guī)，血清免疫球蛋白、補體C3、C4，心電圖，腎臟B超。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清HbsAg、HbeAg、HBcAb、HBeAb、HBsAb，采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）法測血清HBV-DNA定量，敏感性為＜1×103拷貝/ml，≥1×105拷貝/ml為乙肝病毒DNA復制活躍。

1.2.2 腎臟組織病理學檢查全部患者行經(jīng)皮腎活檢術(shù)，分別送光鏡、免疫熒光和電鏡。光鏡標本要求包含＞10個腎小球，行蘇木精-伊紅染色法（hema toxylin-eosin staining，HE）、過碘酸-雪夫染色（periodic acid-schiff stain，PAS）、過碘酸六胺銀染色（periodic acid-sliver metheramine stain，PASM）、Masson染色，觀察腎小球、小管間質(zhì)和腎小血管的病變性質(zhì)和程度。冷凍切片直接法觀察腎組織中IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、纖維蛋白原相關(guān)抗原（fibrinogenrelated antigen，F(xiàn)RA）沉積，免疫組織化學法觀察HBsAg、HBcAg的沉積部位和強度。電鏡觀察腎小球電子致密物沉積的部位、強度及足細胞足突融合。

1.2.3 治療方法17例血清學陰性HBV-GN患者分為兩組，一組8例患者采用拉米夫定（Lamivudine，LAM）（葛蘭素史克公司提供）聯(lián)合激素治療。拉米夫定，1次/d，20 mg/次，強的松（Prednisone，Pred）（廣東阿特維斯制藥有限公司提供），初始劑量每公斤體重1 mg/（kg·d），1次/d，兩種藥物療程3個月。另一組9例患者采用他克莫司（FK506）聯(lián)合小激素治療。他克莫司由安斯泰來公司提供，0.05～0.075mg/（kg·d）分2次服用，維持FK506藥物濃度5～8 ng/dl，強的松1 mg/（kg·d），1次/d，兩種藥物療程亦為3個月。觀察患者治療前后的癥狀及體征、肝腎功能、HBVDNA、血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量。

1.2.4 療效判定標準①完全緩解（complete remission，CR）：尿蛋白＜0.3g/24h，血漿白蛋白＞35 g/L，水腫消失，腎功能穩(wěn)定。②部分緩解（partial remission，PR）：尿蛋白0.3～3.5 g/24 h，血漿白蛋白＞30 g/L，水腫消失，腎功能穩(wěn)定。③無效（non-remission，NR）：尿蛋白＞3.5 g/24 h，血漿白蛋白＜30 g/L，伴水腫或腎功能惡化。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較用對比配對t檢驗，兩組間比較用兩樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，兩組間差異用Wilcoxon秩和檢驗法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果

20例血清學陰性HBV-GN患者中，男性13例，女性7例，男女比為1.86∶1.00；年齡14～55歲，平均（24.6±14.7）歲。17例（85％）表現(xiàn)為腎病綜合征（nephritic syndrome，NS），3例（15％）表現(xiàn)為腎炎綜合征，均以蛋白尿為主。腎穿時平均肌酐清除率（creatinine cleanrance，Ccr）（96±3.6）ml/min，平均膽固醇（Cholesterol，Chol）（5.38±4.23）mmol/L，平均血漿白蛋白（plasma albumin，ALB）（21.65±5.75）g/L，24h尿蛋白定量（4.24±1.26）g。血清HBsAg、HBeAg、HBsAb、HBeAb、HBcAb均為陰性，血HBV-DNA定量均為陰性。兩組各項基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 病理檢查結(jié)果

2.2.1 光鏡腎臟病理100％表現(xiàn)為不典型膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）。病理分期以Ⅰ、Ⅱ期為主，Ⅰ期16例（80％），Ⅱ期4例（20％）；均伴輕度腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)增生。20例患者中7例伴腎小管萎縮（6例輕度、1例中度）。

2.2.2 免疫熒光全部患者行免疫熒光檢查，結(jié)果顯示，多種免疫球蛋白及補體、纖維蛋白原多部位沉積。20例均以IgG沉積為主［3例強陽性（++++），15例陽性（++）/（+++），2例弱陽性（+）］，17例患者伴C3沉積［強陽性中3例（++++）、2例（+++），12例弱陽性（+）/（++）］，14例伴IgM沉積［強陽性中1例（++++）、1例（+++），5例陽性（++），8例弱陽性（+）］，14例伴Fib沉積［4例陽性（++），10例弱陽性（+）］，14例伴C1q沉積［3例強陽性（+++），3例陽性（++），8例弱陽性（+）］，17例伴IgA沉積［4例強陽性（+++），4例陽性（++），9例弱陽性（+）］。其中滿堂亮占70％。

2.2.3 免疫組織化學法每例患者腎組織中HBsAg 或HBcAg或HbsAg+HBcAg陽性，陽性率分別為90％、40％和30％。

2.2.4 電鏡所有患者行電鏡檢查，電鏡下示基底膜不規(guī)則增厚，均表現(xiàn)為上皮細胞足突廣泛融合、扁平化、微絨毛變，上皮下、系膜區(qū)及內(nèi)皮下電子致密物多部位沉積。所有患者表現(xiàn)為電子致密物多部位沉積，其中4例患者見上皮下、內(nèi)皮下、系膜區(qū)、基膜內(nèi)電子致密物沉積，2例可見上皮下、系膜區(qū)電子致密物沉積，4例見上皮下、基膜內(nèi)電子致密物沉積。10例患者上皮下、系膜區(qū)、基膜內(nèi)均見電子致密物沉積。

2.3 兩種治療方案治療前后療效觀察

2.3.1 兩組臨床療效比較他克莫司聯(lián)合激素組總有效率為100.0％，高于拉米夫定聯(lián)合激素組（12.5％），差異有統(tǒng)計學意義（t=115.5，P=0.000）。見表1、2。

2.3.2 兩組治療前后主要臨床指標變化他克莫司聯(lián)合激素組治療前后UPRO比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.932，P=0.000），治療后低于治療前；他克莫司聯(lián)合激素組治療前后ALB比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.819，P=0.000），治療后高于治療前。治療過程中，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate amino transferase，AST）、Ccr水平基本保持穩(wěn)定，與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.511、1.374和1.632，P=0.085、0.104和P=0.071）。拉米夫定聯(lián)合激素組治療后各項指標與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.409、0.823、1.312和0.000，P=0.347、0.220、0.116 和0.500）。且治療后他克莫司聯(lián)合激素組UPRO、ALB與激素聯(lián)合拉米夫定組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.763和6.332，P=0.000）。見表3。

表1　17例血清學陰性HBV-GN患者的腎組織乙肝標志物沉積、治療及轉(zhuǎn)歸

表2　兩組治療療效比較　例（％）

表3　兩組臨床主要觀察指標變化（±s）

表3　兩組臨床主要觀察指標變化（±s）

注：?與拉米夫定聯(lián)合激素組治療后比較，P＜0.05

組別　UPRO/（g/24 h）　ALB/（g/L）　ALT/（u/L）　AST/（u/L）　Ccr/（ml/min）他克莫司聯(lián)合激素組治療前　4.37±1.18　21.1±4.3　35.61±4.78　37.54±6.08　95±3.4治療后　0.46±0.25?38.1±2.7?36.45±4.65　38.14±5.95　96±3.2拉米夫定聯(lián)合激素組治療前　4.13±1.49　22.3±3.9　37.19±4.69　37.60±6.25　95±3.4治療后　3.97±1.15　22.3±2.4　36.87±5.36　38.71±6.77　95±2.9

2.4 兩組治療不良反應(yīng)

兩組治療過程中每月監(jiān)測肝腎功能、HBV-DNA及乙肝五項，兩組患者乙肝五項持續(xù)陰性，肝功能正常，HBV-DNA＜1×103拷貝/ml，腎功能穩(wěn)定。

3　討論

HBV-GN是我國繼發(fā)性腎臟病中較常見的一種慢性腎臟病。在HBV-GN診斷中，部分患者出現(xiàn)血清HBV標志物與腎組織HBV標志物分離現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為血清HBV標志物陰性，而腎組織HBV標志物陽性。國內(nèi)部分學者認為只要符合診斷標準的第②、③條［1］，則HBV-GN診斷成立。原因可能與HBV感染后部分患者血清HBV低水平、HBV變異、HBV抗原水平呈一定的波動性以及檢測方法的敏感性等有關(guān)［2］，可見血清HBV抗原水平不完全與腎組織內(nèi)沉積的HBV抗原量平行。本組20例血清學陰性患者腎組織中檢出HBsAg/HBcAg，支持HBV-GN診斷，該患者病理光鏡表現(xiàn)為非典型膜性腎病，免疫熒光示多種免疫復合物多部位、高強度沉積，70％為滿堂亮，電鏡檢查上皮下、內(nèi)皮下及系膜區(qū)均可見電子致密物沉積。因此，應(yīng)重視腎組織HBV抗原檢測，尤其是血清HBV標志物陰性但免疫熒光檢查為滿堂亮，病理表現(xiàn)為不典型膜性腎病的患者，且排除繼發(fā)性疾病，如狼瘡性腎炎，腎組織做HBsAg、HBcAg、HBeAg的檢測是必要的，盡可能降低HBV-GN的漏診率。

乙肝血清學標志物陰性，如何導致HBV-GN形成，其發(fā)病機制不清楚，其原因除上述之外，尚有以下可能：①機體自身免疫反應(yīng)及免疫系統(tǒng)功能缺陷致血清標志物不表達；②HBV病毒直接或間接感染腎組織，而血清標志物陰性。當然亦不排除腎組織中HBV抗原沉積只是一種交叉抗原或過路抗原沉積，并沒有致病意義，這需要進一步行腎組織中HBVDNA驗證。

HBV-GN至今無特效藥物，治療方案尚無定論。大多數(shù)報道支持抗病毒及聯(lián)合激素、免疫抑制劑等治療［3-4］。但是對于血清學陰性的HBV-GN患者應(yīng)按特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）還是按血清學陽性組HBV-GN方式治療，尚未見報道。對于血清學陰性的HBV-GN患者有學者支持激素/免疫抑制劑聯(lián)合抗病毒治療，以避免治療過程中乙肝病毒反復或重新復制［5］；但也有學者支持不用抗病毒治療［6］。

關(guān)于HBV-GN的免疫抑制劑治療，酶酚酸酯及來氟米特的研究較多，而鈣調(diào)抑制劑他克莫司的研究較少。他克莫司是一種神經(jīng)鈣蛋白抑制劑，能夠干擾鈣依賴性信號傳導途徑，引起鈣離子內(nèi)流，從而使細胞內(nèi)鈣離子濃度增加，啟動鈣依賴性細胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄體系，抑制活化T細胞核因子的去磷酸化，使其不能進入細胞核，使轉(zhuǎn)錄白介素-2、干擾素-γ基因受到阻遏，達到抑制T細胞增生的目的，其還可抑制免疫反應(yīng)的早期淋巴細胞聚集，并阻止已聚集的淋巴細胞對其他炎癥細胞的吸引，從而發(fā)揮強大的免疫抑制作用［7-8］。同時他克莫司能夠與腎小球足細胞瞬時受體電位陽離子通道蛋白6結(jié)合，抑制其活性，發(fā)揮抑制足細胞損傷及緩解蛋白尿的作用［9］。他克莫司還通過抑制足細胞骨架蛋白Synaptopodin的去磷酸化，穩(wěn)定細胞骨架結(jié)構(gòu)，促進足細胞的修復。張婕等［10］對IMN患者進行Meta分析，結(jié)果顯示，他克莫司和傳統(tǒng)的治療方案比較，在完全緩解率和總緩解率上具明顯優(yōu)勢。KDIGO指南［11］指出神經(jīng)鈣蛋白抑制劑可作為IMN患者的替代治療。但他克莫司用來治療血清HBV陰性的HBV相關(guān)性膜性腎病患者療效和安全性如何尚部清楚。本研究納入表現(xiàn)為NS的血清HBV陰性的HBV-GN患者分為兩組，一組抗病毒聯(lián)合激素，一組他克莫司聯(lián)合激素，發(fā)現(xiàn)后者有效率達100％，與前者比較，差異有統(tǒng)計學意義，并且不引起HBV活動及肝腎功能異常。但病例數(shù)少，追蹤時間短，兩組患者療效較難比較，需進一步研究。

綜上所述，他克莫司聯(lián)合激素的免疫抑制方案可以有效治療血清HBV陰性的HBV-GN患者，同時副作用少，較安全，臨床應(yīng)用前景令人鼓舞，但需更大樣本的研究來完善和進一步觀察。

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（童穎丹編輯）

Clinical pathological analysis and treatment of hepatitis B virus associated-glomerulonephritis with negative serological markers

Ying Wang，Chun-li Wang，Bi-min Li
（Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang，Jiangxi 330006，China）

Abstract:Objective To study clinicopathological features and therapeutic regimen of hepatitis B virus associated glomerulonephritis（HBV-GN）with negative serological markers，and assess the efficacy and safety of Tacrolimus combined hormone therapy. Methods A retrospective study was carried out in the HBV-GN patients diagnosed by renal biopsy in our hospital from January 2009 to September 2012. Twenty patients of HBV-GN with serologically negative markers were selected according to HBV serological test，their clinical and pathological features were analyzed. Seventeen patients with nephrotic syndrome（MN）were divided into group A（n=9）and group B（n=8）. The group B was treated by Lamivudine combined with Prednisone and the group A was treated with Tacrolimus combined with Prednisone. The levels of 24-h urinary protein，serum albumin（ALB），liver and kidney functions，HBV serological indexes and adverse reactions were observedbefore and after treatment. The therapeutic effect was compared between both groups. Results In the 20 HBV-GN patients with negative serological markers，male to female ratio was 1.86：1.00. There were 17 cases of nephritic syndrome（85％）and 3 cases of chronic nephritis syndrome（15％）. Their serum HBsAg，HBeAg，HBsAb，HBeAb，HBcAb and HBV -DNA were negative. HBV -GN pathological features：light microscope showed untypical membranous nephropathy（100％）in all the cases；positive detection rates of HBsAg，HBcAg and HBsAg +HBcAg in renal tissues were 90％，40％and 30％respectively，the immunofluorescence showed various immune-complexes deposited in many spots with high intensity；and the electron microscopy showed electron dense depositions were located in many spots. The total effective rate was 100％in the group B，which was significantly higher than 12.5％in the group A（P＜0.05）. The level of ALB in the group B was significantly higher than that in the group A（P＜0.05），while the level of 24-h urinary protein in the group B were significantly lower than that in the group A（P＜0.05）. There was no obvious adverse reaction in either group. Conclusions The main characteristics of serologically-negative HBVGN were male in sex and MN，especially untypical MN in pathology. To avoid missed diagnosis of HBV-GN，for patients with negative serological markers of hepatitis B virus，especially those with the pathology of untypical membranous nephropathy，hepatitis B antigens should be regularly detected in renal biopsy. Tacrolimus combined with Prednisone is one of the effective and safe methods to treat serologically-negative HBV-GN.

Keywords:hepatitis B virus associated-glomerulonephritis；hepatitis B virus marker；pathology；treatment；Tacrolimus

中圖分類號：R512.62；R692.3

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.008

文章編號：1005-8982（2016）011-0040-05

收稿日期：2015-01-13

［通信作者］李弼民，E-mail：lbmjx@163.com