聶 青 王守玉 王 雷 趙新佳 葉永青 高 翔

不典型肝轉(zhuǎn)移瘤誤診原因分析

聶 青 王守玉 王 雷 趙新佳 葉永青 高 翔

肝轉(zhuǎn)移瘤;間質(zhì)瘤;誤診

典型肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)：多發(fā)類圓形低密度影，增強(qiáng)呈“牛眼征”表現(xiàn)[1]，結(jié)合臨床病史，多數(shù)都能明確診斷。但不典型肝轉(zhuǎn)移瘤在臨床上可能會漏診或誤診，現(xiàn)將1例不典型肝轉(zhuǎn)移瘤患者的情況報道如下。

1 一般資料

1.1 患者，男，62歲，乙肝病史，上腹部不適3年，休息后減輕，偶爾惡心、嘔吐，經(jīng)常腹脹，隱痛，近日癥狀加重，5年前曾患小腸間質(zhì)瘤而實行外科切除術(shù)，AFP（+）。

1.2 B超 左上中腹見實性軟組織塊影，邊界清，內(nèi)及周邊見血流信號。 提示：肝左葉實性腫塊，肝癌可能，建議進(jìn)一步檢查。

1.3 CT 平掃，肝左葉見2個類圓形低密度腫塊影，大小分別為：9.8 cm×8.2 cm×12 cm、10.3 cm×7.5 cm×11 cm，密度欠均勻，邊界尚清晰（見圖1），動脈期，病灶內(nèi)見斑片狀及條狀強(qiáng)化（見圖2），靜脈期，不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見條片狀低密度壞死灶（見圖3），延遲掃描，病灶密度仍低于正常肝組織（見圖4）。CT診斷：肝癌可能，間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移暫不排除。

1.4 手術(shù)所見 打開腹腔，肝左葉見2個腫塊，暗紅色，質(zhì)硬，與周圍無粘連，切開呈爛魚狀，免疫組化，CD34（-），CD117（2+）,SMA（-）S-100（-）。病理結(jié)果：肝臟轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤。

圖1 平掃，肝左葉見2個巨大軟組織腫塊

圖2 增強(qiáng)，動脈期，兩腫塊片條狀強(qiáng)化

圖3 靜脈期，兩腫塊不均勻強(qiáng)化

圖4 延遲期，腫塊密度仍低于正常肝實質(zhì)

2 討論

2.1 間質(zhì)瘤相關(guān)資料 20世紀(jì)90年代，Mazur和Clark首先提出了胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)概念，以區(qū)分一組既不是平滑肌來源，也不是神經(jīng)源的消化道腫瘤[2]，該病原發(fā)于胃腸道間質(zhì)的Cajal細(xì)胞，該間質(zhì)細(xì)胞穿插在平滑肌組織內(nèi)，包繞奧爾巴赫神經(jīng)叢形成網(wǎng)絡(luò)，主要功能是調(diào)節(jié)胃腸道運動[3]，間質(zhì)瘤的生物學(xué)特性頗為復(fù)雜，是一類具有多項分化潛能的腫瘤，一般認(rèn)為，腫瘤直徑＜3 cm，密度均勻，邊界清楚，表面沒有潰爛、出血的腫瘤，屬于低度侵襲危險性腫瘤；腫瘤直徑＞3 cm，密度不均勻，邊界不清楚，表面有潰爛、出血的腫瘤，屬于中高度侵襲危險性腫瘤。間質(zhì)瘤的診斷主要依靠病理學(xué)檢查及免疫組化確診[4]，CD117是C-kit的基因產(chǎn)物，在GIST中陽性率可達(dá)90%以上，CD117陽性表達(dá)對胃腸道外間質(zhì)瘤（EGIST）的診斷具有重要價值[5]，CD34在GIST中陽性率可達(dá)80%以上，CD34陽性，SMA、S-100等分子標(biāo)志物是該病的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。GIST血供豐富、質(zhì)脆、部分腫瘤合并瘤內(nèi)壞死、出血、而呈囊實性、活檢可致腫瘤出血、破潰及播散種植等嚴(yán)重后果[7]，故不支持術(shù)前常規(guī)穿刺活檢，由于間質(zhì)瘤對放化療均不敏感，因此，臨床一旦擬診為間質(zhì)瘤或間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移，治療主要靠手術(shù)切除，且大多數(shù)間質(zhì)瘤能完整切除。

2.2 誤診原因分析 首先，接診此類患者較少，不出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤典型征象就忽落轉(zhuǎn)移瘤診斷，加之病人有乙肝病史，AFP（+），診斷思路較狹窄，誤診為肝癌，另文獻(xiàn)報道[8]，血清中甲胎蛋白異質(zhì)體L3（AFP-L3）的表達(dá)要早于AFP，其濃度水平與AFP無關(guān)，對原發(fā)性肝癌診斷明顯優(yōu)于AFP，今后要加強(qiáng)學(xué)習(xí)；其次，本例肝轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性肝癌CT增強(qiáng)征象有相似之處，如動脈期強(qiáng)化，延遲期仍低于正常肝組織等；再次，沒有詳細(xì)追問病史，患者年齡大，只知道做過手術(shù)，什么病手術(shù)，病人及家屬均不清楚，后追問到原手術(shù)醫(yī)院才知道5年前曾患小腸間質(zhì)瘤而實行外科切除術(shù)。綜上所述，臨床醫(yī)生一定要詳細(xì)追問病史，詳細(xì)體格檢查，細(xì)心讀片，密切結(jié)合臨床，盡量減少誤診發(fā)生。

[1] 劉斌，鄭穗生，張俊祥，等.MRI診斷與臨床[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2015：170-171.

[2] 王玉丹,王振巍,李彥豪.原發(fā)性肝間質(zhì)瘤并多發(fā)性轉(zhuǎn)移[J].放射學(xué)實踐,2009,12(24):1396-1398.

[3] 唐俊軍，黃宗良，王國良，等，多層螺旋CT成像技術(shù)在胃腸道間質(zhì)瘤診斷中的應(yīng)用價值[J].外科研究與新技術(shù)，2015，4（2）：95-98.

[4] 趙潤珍，田林，陳永宏，等.CD34、CD117、平滑肌肌動蛋白、S-100蛋白在胃腸道間質(zhì)瘤中的表達(dá)及意義[J].中國基層醫(yī)藥，2015，22（10）：1499-1501.

[5] 羅志程，鄧新源，梁菊香.胃腸道外間質(zhì)瘤的X線計算機(jī)體層攝影（CT）和磁共振成像（MRI）診斷分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（14）：67-68.

[6] 祁義軍,孟翔凌,趙文娣,等.胃腸間質(zhì)瘤161例臨床病理特征和預(yù)后相關(guān)因素分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,47(8):963-965.

[7] 隋翔宇，胡三元.胃腸間質(zhì)瘤診斷及治療研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2015，55（12）：106-108.

[8] 牟向欣，血清AFP和AFP-L3檢測對原發(fā)性肝癌診斷的臨床價值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（33）：14-15.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.045

安徽 236300 安徽省阜南縣人民醫(yī)院CTMRI室 （聶青 王守玉 趙新佳 葉永青 高翔） 阜陽市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科（王雷）

王守玉 E-mail:WSY 8665@163.com