黃鶯鶯 黃璐

孕期婦女肝臟負(fù)擔(dān)加重，容易誘發(fā)肝功能異常，特別是妊娠合并病毒性肝炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 (intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy，AFLP)等疾病容易導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步紊亂，甚至引起肝功能衰竭，可致死胎、胎盤早剝、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，危及母嬰安全，且預(yù)后較差。引起妊娠晚期肝功能異常的原因多樣，有些病因難以明確，現(xiàn)將我院收治的1例妊娠晚期合并肝功能異常做一報道。

一、臨床資料

患者，25歲，因“停經(jīng)39+3周，不規(guī)律下腹疼痛2 h”于2016年12月14日入院?；颊吣┐卧陆?jīng)2016年3月13日，孕期定期產(chǎn)前檢查，行早、中孕唐氏綜合征風(fēng)險評估、血紅蛋白電泳、葡萄糖耐量檢查、甲狀腺功能等檢查未見明顯異常。入院前3天訴偶感腹脹，伴口渴，無惡心、嘔吐等不適，因不規(guī)則下腹疼痛要求入院待產(chǎn)。既往體健，否認(rèn)有乙肝、丙肝、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)用藥史。入院查體:體溫36.6℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓116/80 mmHg。一般情況良好，心肺正常，無雙下肢水腫。產(chǎn)科檢查:身高150 cm，體重51.5 kg，宮高34 cm，腹圍90 cm，可捫及不規(guī)則宮縮，胎位LOT，胎心150次/分。陰道檢查:宮頸管消失，宮口開1cm，胎膜未破，頭先露，S－3，產(chǎn)道無異常。輔助檢查:肝功能提示“天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶786 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 1000 U/L，總膽紅素27.2 μmol/L，直接膽紅素23.2 μmol/L，白蛋白35.6 g/L，膽汁酸62 μmol/L”。血常規(guī)提示“白細(xì)胞計數(shù) 10.25×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)82.7%，血紅蛋白 148 g/L，血小板計數(shù)167×109/L”。凝血功能提示“血漿凝血酶原時間測定15.1 s，活化部分凝血活酶時間33.9 s，國際標(biāo)準(zhǔn)比率1.34，凝血酶原活動度58.4%，血漿D－二聚體測定6.52 mg/L FE”。腎功能提 示 “肌 酐 93 μmol/L，尿 酸 419 μmol/L”。24小時尿蛋白定量0.24 g，隨機(jī)靜脈血糖5.2 mmol/L。B型超聲提示“1．妊娠39+2周，LOT，宮內(nèi)單活胎;2．生物物理評分8分”。胎心監(jiān)護(hù)提示NST反應(yīng)型。

患者2016年7月2日于我院產(chǎn)檢肝功能正常，入院時患者生命體征平穩(wěn)，無特殊不適。入院當(dāng)天檢驗結(jié)果提示肝功能異常，行腹部彩超檢查提示“1．餐后膽囊，膽囊壁毛糙;2．肝、脾、胰、雙腎未見明顯異常;3．心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常;4．左室收縮功能正?！?。銅蘭蛋白、巨細(xì)胞病毒定量、甲乙丙戊肝檢查、肝病抗體、自身免疫抗體、血氨均未見明顯異常。予護(hù)肝治療同時急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血200 mL，輸同型普通冰凍血漿400 mL。新生兒體重3080g，出生后Apgar評分1min 9分 (膚色扣1分)、5min 10分、10min 10分。術(shù)后予護(hù)肝、預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮、預(yù)防血栓等對癥治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第5天出院。手術(shù)前后肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)變化如表1～3所示:

表1 術(shù)前及術(shù)后肝功能一覽表

表2 術(shù)前及術(shù)后凝血功能一覽表

表3 術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)一覽表

三、討論

1．妊娠晚期肝功能異常原因分析

妊娠期間出現(xiàn)肝功能異常較為常見，據(jù)報道發(fā)病率達(dá)3%。引起妊娠晚期肝功能異常的原因多樣，有些病因難以明確。參照J(rèn)oshi D等［1］的綜述，引起妊娠期肝功能異常的原因可分為以下:(1)妊娠期特發(fā)性肝功能異常，包括:妊娠劇吐;妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 (ICP);子癇前期和子癇;HELLP綜合征;妊娠期急性脂肪肝 (AFLP)等; (2)非妊娠因素導(dǎo)致的肝功能異常:妊娠合并肝功能異常，包括其他病毒性肝炎、膽道疾病、Budd－Chiari綜合征、肝移植術(shù)后、藥物性肝損害等;既往存在的肝功能異常，包括肝硬化導(dǎo)致門脈高壓、乙型及丙型肝炎、自身免疫性肝炎 (autoimmune hepatitis，AIH)、肝豆?fàn)詈俗冃缘取?/p>

妊娠期肝功能異常在生物化學(xué)上主要表現(xiàn)為各種轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸、膽紅素等升高，伴或不伴低蛋白血癥。本例患者表現(xiàn)為妊娠晚期肝臟轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素 (直接膽紅素為主)、膽汁酸升高，伴有低蛋白血癥、凝血功能異常;無明顯消化道癥狀，無肝臟影像學(xué)異常的表現(xiàn)，腎功能正常，無血小板減少，血壓正常，尿蛋白陰性，終止妊娠后相關(guān)肝功能異常生化指標(biāo)迅速恢復(fù)。追問病史并根據(jù)入院后相關(guān)檢驗、檢查，無藥物性肝損害、子癇前期和子癇、HELLP綜合征、病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘茸C據(jù)?；颊吒喂δ墚惓Ｔ蛭疵鳎蚪K止妊娠后肝功能迅速恢復(fù)，考慮為妊娠期特發(fā)性肝功能異常，診斷難點在于ICP與AFLP的鑒別。

患者診斷ICP(重度)的支持點:肝酶、膽紅素、膽汁酸均升高，排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等，肝、膽、胰、脾B超無異常，各異常指標(biāo)在產(chǎn)后迅速恢復(fù);不支持點:無皮膚瘙癢及黃疸等典型臨床表現(xiàn)，肝酶升高＞正常水平20倍以上。

目前國際上AFLP的診斷多采用 Swansea標(biāo)準(zhǔn)［2］，滿足其中的6項或以上，并排除其他因素，即可診斷:(1)嘔吐;(2)腹痛;(3)多尿或煩渴;(4)腦病;(5)膽紅素升高 (＞14 μmol/L);(6) 低血糖 (＜4 mmol/L);(7) 尿酸升高 (＞340 μmol/L);(8)白細(xì)胞增多 (＞11×109/L); (9)超聲下可見腹水或“亮肝”;(10)ALT或AST升高 (＞42 U/L);(11) 血氨升高 (＞47 μmol/L);(12) 腎損害 (肌酐＞150 μmol/L);(13)凝血異常 (凝血酶原時間(PT)＞14s或活化部分凝血酶原時間 (APTT)＞34 s);(14)肝活檢提示微囊泡脂肪變。

患者診斷AFLP的支持點:有不典型口渴癥狀，膽紅素、尿酸、白細(xì)胞、ALT、AST升高，凝血異常等共6項。不支持點:臨床癥狀不典型，肝臟影像學(xué)檢查不支持急性脂肪肝的診斷，血糖正常。

綜合以上分析，并結(jié)合感染內(nèi)科會診意見，患者最終考慮診斷為ICP(重度)。本次診療過程啟示:對于無明顯原因?qū)е氯焉锿砥诟喂Ξ惓５脑袐D，應(yīng)定期復(fù)查肝功能，及早干預(yù)，積極行保肝降酶治療，盡早終止妊娠，這對于減少圍產(chǎn)期母嬰不良結(jié)局有十分重要的意義。

2．終止妊娠方式討論

肝功能異常不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，不應(yīng)該鼓勵或建議此類的患者選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。臨床上應(yīng)綜合考慮宮頸成熟情況、生產(chǎn)史、孕婦病情和胎兒狀況［3］。一旦確診或高度懷疑AFLP，無論病情輕重、孕期早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠，短期內(nèi)無法自然分娩，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。對于嚴(yán)重肝功能受損的孕婦，若經(jīng)積極的保肝等對癥治療，病情無好轉(zhuǎn)或加重，短期內(nèi)又無法自然分娩，胎兒宮內(nèi)情況不容樂觀，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。一是可以提高圍生兒的存活率，因為肝功能異常者母兒的耐受力較差，過度的體力消耗也會進(jìn)一步增加肝臟的負(fù)擔(dān);二是妊娠狀態(tài)的解除，緩解病情。

引起孕期肝功能異常的病因復(fù)雜多樣，不少妊娠期特發(fā)性肝臟疾病尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床診療。故很多病因不明的肝功能異常起病迅速，進(jìn)展快，易導(dǎo)致嚴(yán)重母胎不良結(jié)局，及早發(fā)現(xiàn)肝功能異常并進(jìn)行積極的治療是預(yù)防母嬰不良妊娠結(jié)局甚至重癥肝炎發(fā)生的主要途徑?；颊咴缭衅谠懈喂δ軝z查，直到入院時才復(fù)查肝功能，歷時5個月未復(fù)查肝功能。對于看似正常的孕婦，孕晚期身體狀況的評估不容忽視。雖然這例終止妊娠后病情轉(zhuǎn)歸結(jié)局良好，但仍應(yīng)重視，避免被動。

對于合并有肝功能異常的孕婦在圍產(chǎn)期應(yīng)積極監(jiān)測凝血功能及有無其它臟器損傷等，結(jié)合患者肝功能損害的嚴(yán)重程度、生產(chǎn)史和胎兒狀況等，選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞剑龠M(jìn)圍生期母嬰的安全。必要時與專科醫(yī)生對這些高危孕婦進(jìn)行規(guī)范治療、管理，促進(jìn)母嬰安全與優(yōu)生優(yōu)育。

［1］Joshi D，James A，Quaglia A，et a1．Liver disease in pregnancy［J］．Lancet，2010，375(9714):594－605．

［2］Kingham JG．Swansea criteria for diagnosis of acute fatty liver of pregnancy［J］．Gut，2010．

［3］羅欣，漆洪波．妊娠期嚴(yán)重肝功能異常母胎器官保護(hù)［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28(8):577－580．