任建強　李則林

310003 浙江 杭州，浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心電圖室

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房室結(jié)雙徑路特殊表現(xiàn)一例

任建強李則林

310003 浙江 杭州，浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心電圖室

[摘要]患者常規(guī)體表心電圖PP間期基本規(guī)則，PR間期不典型逐搏延長，隨后突然出現(xiàn)一長RR間期，酷似二度Ⅰ型房室阻滯。通過24 h動態(tài)心電圖可觀察到長RR間期前的QRS波終末部出現(xiàn)一個逆行P-波，PR間期跳躍性延長達(dá)到0.15 s，提示存在房室結(jié)雙徑路?？紤]為快徑路一度房室阻滯，房室結(jié)雙徑路伴慢徑路文氏阻滯和慢-快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象。

[關(guān)鍵詞]房室結(jié)雙徑路；蟬聯(lián)現(xiàn)象；文氏阻滯；隱匿性傳導(dǎo) ；動態(tài)心電圖

患者男，76歲，近1年來反復(fù)胸悶、頭暈，無明顯心悸、胸痛。3 d前再次出現(xiàn)胸悶、頭暈癥狀來我院就診。查體：呼吸12次/min，血壓132/88 mmHg，心率73次/min，心律不齊，心界不大，神志清。胸片檢查未見明顯異常。超聲心動圖檢查示各房室腔大小正常，收縮、舒張功能稍減退，EF值：35%。予以門診心電圖檢查(圖1)：12導(dǎo)聯(lián)同步記錄顯示PP間期(0.8 s)基本規(guī)則，PR間期不典型逐搏延長，由0.24 s延長至0.40 s后在未見QRS波群脫漏的情況下出現(xiàn)一個相對延長的RR間期(1.34 s)，長RR間期之間未見明顯P波，隨后竇性激動下傳的PR間期再次恢復(fù)至0.24 s。V1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄(圖2)可見PP間期基本規(guī)則，PR間期不典型逐搏延長，隨后出現(xiàn)一次相對長的RR間期，上述現(xiàn)象周而復(fù)始地出現(xiàn)。

圖1　房室結(jié)雙徑路伴不典型文氏阻滯

圖2　房室結(jié)雙徑路伴不典型文氏阻滯

心電圖診斷：① 竇性心律不齊，② 一度房室阻滯，③ 二度Ⅰ型房室阻滯可能。為進(jìn)一步明確診斷，行24 h動態(tài)心電圖檢查(圖3)：可見PP間期基本規(guī)則，PR間期不典型逐搏延長，隨后出現(xiàn)一次相對長的RR間期，此現(xiàn)象反復(fù)出現(xiàn)，表現(xiàn)與常規(guī)心電圖時類似。但仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，PR間期由0.24 s突然延長至0.39 s，隨后再次延長至0.40 s，QRS終末部出現(xiàn)一個逆行P-波，在模擬V1導(dǎo)聯(lián)形成一個假性r′波，隨后出現(xiàn)竇性節(jié)律推遲出現(xiàn)。心電圖診斷：① 竇性心律，② 一度房室阻滯，③ 房室結(jié)雙徑路伴慢徑路文氏阻滯和慢-快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象。

圖3　房室結(jié)雙徑路伴慢徑路文氏阻滯和慢-快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象

討論圖1、圖2心電圖中PP間期基本規(guī)則，PR間期不典型逐搏延長，隨后突然出現(xiàn)一長RR間期，考慮二度Ⅰ型房室阻滯可能。但長RR間期內(nèi)未見明顯竇性P波，這又與二度Ⅰ型房室阻滯表現(xiàn)有矛盾。典型的二度Ⅰ型房室阻滯心電圖表現(xiàn)：PR間期逐漸延長，其增量逐漸減少，RR間期逐漸縮短，而后脫落一個QRS波，脫落后的較長RR間期小于兩倍最短RR間期，周而復(fù)始。PR間期逐漸延長到一定程度后，竇性P波后的QRS波群出現(xiàn)脫漏，但因為傳導(dǎo)阻滯部位發(fā)生于房室結(jié)，所以不會出現(xiàn)P波的脫漏，而僅僅表現(xiàn)為QRS波群的脫漏。但圖1、圖2中的PR間期在延長到一定程度后，竇性P波推遲出現(xiàn)，考慮存在以下幾種可能：① 在房室文氏型傳導(dǎo)的基礎(chǔ)上，同時合并存在竇房之間的傳導(dǎo)阻滯，而且兩者傳導(dǎo)比例相同；② 在房室文氏型傳導(dǎo)的基礎(chǔ)上，同時合并存在竇性心律不齊；③ 存在房室結(jié)雙徑路，激動開始沿快徑路下傳，隨后因為快徑路傳導(dǎo)受阻，激動沿慢徑路緩慢下傳，出現(xiàn)PR間期跳躍性延長，同時由于慢徑路存在文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，導(dǎo)致激動在慢徑路內(nèi)傳導(dǎo)出現(xiàn)逐漸延緩，當(dāng)延緩到一定程度時，快徑路已經(jīng)脫離逆向有效不應(yīng)期，激動沿著快徑路再次逆?zhèn)骷有姆啃纬赡嫘蠵-波，由于逆行P-波與QRS波群重疊，所以心電圖上表現(xiàn)為一較長的PP間期。

房室結(jié)雙徑路是由于房室結(jié)內(nèi)存在著功能性或解剖上的縱向分離, 激動可通過電生理特性不同的快、慢兩條徑路下傳。其中, 快徑路傳導(dǎo)速度快, 有效不應(yīng)期長；而慢徑路傳導(dǎo)速度慢, 有效不應(yīng)期短。房室結(jié)雙徑路是常見的電生理現(xiàn)象，常規(guī)心電圖也能提示房室結(jié)雙徑路的存在, 房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象的心電圖表現(xiàn)：① PR間期非時相性長短交替, 此種長短交替與P波頻率無關(guān)。② 不典型房室傳導(dǎo)文氏現(xiàn)象，其PR間期呈跳躍式延長≥0.06 s[1]：竇性心律時, 激動一般從房室結(jié)快徑路下傳, 當(dāng)PP間期大于快徑路有效不應(yīng)期時，可無房室結(jié)雙徑路表現(xiàn); 當(dāng)PP間期小于快徑路有效不應(yīng)期時，激動只能沿慢徑路下傳；表現(xiàn)出房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象，即PR間期突然跳躍性地明顯延長，增量>0.06 s；當(dāng)PP間期繼續(xù)短于房室結(jié)慢徑路有效不應(yīng)期時，則P波同時受阻于快、慢徑路[2]，QRS波脫落。本例可見PR間期跳躍性延長達(dá)0.15 s，提示存在房室結(jié)雙徑路。

房室結(jié)雙徑路并非完全絕緣，雙徑路之間因不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度的不同可發(fā)生折返或隱匿性折返激動[3]。圖1～圖3中每個文氏周期第一個竇性P 波均沿快徑路下傳, 第二個竇性P波下傳時, 快徑路尚處于前一次激動的有效不應(yīng)期, 故只能沿慢徑路下傳, 并在下傳過程中逆向隱匿性傳導(dǎo)至快徑路, 致激動在快徑路出現(xiàn)功能性阻滯，導(dǎo)致第3或第4個竇性P波繼續(xù)沿慢徑路下傳。由于連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo), 便形成蟬聯(lián)現(xiàn)象。待慢徑路出現(xiàn)文氏型傳導(dǎo)阻滯, 快徑路也因蟬聯(lián)所致的有效不應(yīng)期使雙徑路受阻，QRS波脫落，形成一個較長的RR 間期。圖3中當(dāng)竇性激動在慢徑路中緩慢傳導(dǎo)時，快徑路從不應(yīng)期中蘇醒，激動便經(jīng)快徑路向心性逆?zhèn)餍姆啃纬尚姆炕夭ǎ憩F(xiàn)在圖中模擬V1導(dǎo)聯(lián)形成一個假性r′波，同時心房回波可逆行傳至竇房結(jié)，在竇房結(jié)發(fā)出沖動之前被心房逆?zhèn)鱽淼募犹崆俺龢O，引起竇性節(jié)律重整[4]，表現(xiàn)如圖中的長竇性PP間期，此時恰逢快、慢徑路共同進(jìn)入有效不應(yīng)期，逆行P-波不能再次下傳心室，即形成圖3中一個較長的RR間期。房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)的電生理及心電圖變化多端，本例單從常規(guī)心電圖上，不能肯定存在房室結(jié)雙徑路，通過24 h動態(tài)心電圖，觀察到逆行P-波，基本可以確定。因此在沒條件或不適合行食管內(nèi)或心內(nèi)電生理檢查時，24 h動態(tài)心電圖有很高的診斷價值。心電圖操作簡便、記錄及時，通過推理性分析，大部分房室結(jié)雙徑路能夠得到合理的解釋，其對臨床判定有一定的實際意義。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 黃宛. 臨床心電圖學(xué)[M]. 5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：173.

[2] 趙昜. 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)的多徑路現(xiàn)象[J]. 心電學(xué)雜志，2002，21(2)：52-56.

[3] 李忠杰，屈百鳴,吳立萱,等.房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)所致特殊心電圖改變[J].心電學(xué)雜志,1998,17(4) ：196-199.

[4] 唐尚杰，郭濤，杜云蕙.食管內(nèi)心臟電生理檢查[M].昆明：云南科技出版社，2005：79.

作者簡介：任建強，住院醫(yī)師，主要從事心電圖研究，E-mail：zjdxxyy@163.com

[中圖分類號]R541.7；R540.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C

[文章編號]2095-9354(2016)02-0148-03

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.019

(收稿日期：2016-01-12)(本文編輯：郭欣)