景永明　陳雪莉

450014 河南 鄭州，鄭州大學附屬第二醫(yī)院心電圖室(景永明)；044000 山西 運城，運城市急救中心心電圖室(陳雪莉)

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心電散點圖在惡性室性心律失常預警中的應用

景永明陳雪莉

450014 河南 鄭州，鄭州大學附屬第二醫(yī)院心電圖室(景永明)；044000 山西 運城，運城市急救中心心電圖室(陳雪莉)

[摘要]目的探討心電散點圖在惡性室性心律失常預警中的應用。方法通過分析猝死前后的心電散點圖特征，了解心電散點圖在惡性室性心律失常預警中的價值。結(jié)果患者猝死前心電散點圖特征：成勢的短聯(lián)律間期室早(RonT室早)、心率變異性降低、QT界線以內(nèi)的短陣室速、室性并行心律(超寬QRS波群，逆向技術可查閱)等。結(jié)論心電散點圖是描述惡性室性心律失常的簡潔語言，惡性室性心律失常預警信息特征明顯，一目了然。建議盡快把心電散點圖技術引入心電監(jiān)測系統(tǒng)(包括遠程心電監(jiān)測)。

[關鍵詞]心電散點圖；惡性室性心律失常；猝死；預警

惡性室性心律失常是指具有心源性猝死危險的心律失常，主要是指連續(xù)性的室性心動過速、心室撲動和心室顫動。絕大多數(shù)惡性室性心律失常并發(fā)于器質(zhì)性心臟病，只有少數(shù)特殊類型可為原發(fā)，如先天性QT延長綜合征、Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動等。惡性室性心律失常的發(fā)生率雖然不高，但因其危害性一直受到學術界的重視。

心電散點圖以點的位置表達心動周期的規(guī)律性，長時程動態(tài)心電圖記錄了心律失常的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸的全過程，相應的散點圖則一目了然地顯示了這一過程。通過分析猝死前后的心電散點圖特征，我們可以了解惡性室性心律失常的心電圖特征及散點圖特征，從而加深對惡性室性心律失常預警信息的認識，提高對該疾病的預測水平，從而減少心源性猝死的發(fā)生。

圖 1是一例男性患者猝死前的12導同步心電圖片斷(動態(tài)心電圖)?？梢钥吹絻煞N形態(tài)的室性早搏，較窄的室早(QRS時限約0.12 s)聯(lián)律間期超短(0.36 s)，超寬的室早(QRS時限約0.24 s)聯(lián)律間期不固定；竇律下傳之QRS波群顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3、V4導聯(lián)病理性Q波，提示心尖部梗死，ST-T改變，提示可能為近期梗死。

圖1　男，65歲，心尖部梗死，并發(fā)RonT室早及并行心律性超寬室早

圖2是患者生前23 h時間散點圖，其特征為主導心律(NN層)呈毛刺狀，幾乎水平分布，提示患者心率的總體變異性降低；部分時段有分層，NN層之下的紅色散點代表聯(lián)律間期(NV)，之上的綠色散點代表代償間期(VN)，總體上看，上、下的散點均較散，提示聯(lián)律間期不固定，代償間期隨之不固定，符合并行心律的散點圖特征。仔細觀察發(fā)現(xiàn)11∶30—12∶30可見較散的NV層之下大約有1 h的密集的短周期，逆向技術顯示為短聯(lián)律間期室早(RonT)，這時段中間似乎還有更短的心動周期，逆向技術顯示為短陣室速。

圖2　心梗后突發(fā)多形性室速室顫猝死的23 h時間散點圖

圖3A是患者生前的23 h Lorenz散點圖，分布于等速線上的竇律點集長軸較短，提示其總體變異性降低，短軸基本正常，提示瞬時變異性基本正常。離開竇律點集，分布于短長周期區(qū)的早搏點集以及分布于長短周期區(qū)的早搏前、后點集總體上看呈斜倒的“Y”字形，符合并行心律的散點圖特征[1-2]；等速線的近坐標原點處可見分布較散的連續(xù)短周期，逆向技術顯示為短陣室速(圖4)、室撲、室顫等；仔細觀察可見早搏點集中有成勢的短聯(lián)律間期早搏點(NVN點集)，相應地長短周期區(qū)有短聯(lián)律間期早搏前點(NNV點集)，測量動態(tài)心電圖中最小心率(56 次/min)時的QT間期為0.44 s，最大心率(90 次/min)時的QT間期為0.36 s，在Lorenz圖界面上描記y=0.44、y=0.36兩條直線(圖5)，可以發(fā)現(xiàn)短聯(lián)律間期的早搏前點集基本分布于此界線之下，相應地早搏點集分布于x=0.44、x=0.36線的左側(cè)，早搏點集與早搏前點集的這種近坐標軸分布、逼近并突破QT界線的分布特點，是RonT室早的特征，而RonT室早極易誘發(fā)室速、室顫，是公認的心電圖危急值。由此可見，只要在Lorenz圖上標記QT界線，就可以一目了然地發(fā)現(xiàn)RonT室早的有無及多少。

圖3　心梗后突發(fā)多形性室速室顫猝死的23 h Lorenz散點圖(A)與差值散點圖(B)

圖3B是患者生前的23 h的差值散點圖，室性早搏的四分布散點圖對稱分布于y=x線的兩側(cè)，并與坐標原點區(qū)的竇律點集連在一起，顯示出聯(lián)律間期不固定的并行心律特征，Ⅲ象限的角平分線上可見密集的三聯(lián)律點集[3]；室速、室顫點集與竇律點集重疊不易辨認。周圍散在的紅色散點圖是室性逸搏心律長短周期的交替。

圖6是患者發(fā)生猝死(03∶34)后的Lorenz散點圖及其逆向分析界面，可見Lorenz散點圖沿等速線節(jié)段性地分布，其中最底的為室速、室撲、室顫點集(圖7A)，其上成勢的紅色點集為室性逸搏心律(圖7B)，再上的紅色點集為更慢的室性逸搏心律(圖7C、圖7D)，Lorenz散點圖直觀地顯示了患者臨終前起搏點向下移位的心電學特征。

圖4　猝死前Lorenz散點圖及其逆向分析界面：逆選框選中短陣室速片斷

圖5　　　標記QT界線的Lorenz散點圖：部分早搏點集與

分析時間散點圖、Lorenz散點圖以及差值散點圖的特征，結(jié)合散點圖的逆向技術，可以很快做出下述動態(tài)心電圖診斷：

監(jiān)測動態(tài)心電圖22 h 59 min。平均心率70次/min；最慢心率56次/min，發(fā)生于2016年1月6日 15∶42；最快心率90次/min，發(fā)生于2016年1月7日00∶20。

基礎心律為竇性心律；偶發(fā)房早；頻發(fā)室早，部分室早聯(lián)律間期相對固定(約0.35 s)，呈RonT型，部分室早超寬(0.24 s)，聯(lián)律間期不固定呈并行心律型，有時呈并行心律性三聯(lián)律，室早連發(fā)，短陣室速，部分RonT室早誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(03∶34)，持續(xù)數(shù)分鐘后轉(zhuǎn)為室撲、室顫，至03∶49之后可見頻率漸慢的室性逸搏心律，直至全心停搏。心率變異性顯著降低(SDNN：49 ms，SDNN index：29 ms，rMSSD：25 ms，pNN50：6%，三角指數(shù)15)；異常Q波，ST-T異常，請結(jié)合臨床。

討論惡性室性心律失常直接威脅患者的生命，其預警信息歷來倍受關注，其中為多數(shù)學者認可的心電學預警信息主要有RonT室早、心率變異性降低、多形性室早、QT間期異常(延長或縮短)、Brugada波、Epsilon波、Osborn波等[4]。心電散點圖主要研究心動周期的規(guī)律，對心電圖的形態(tài)及各種病理波段無法直接識別，但各種異常波段誘發(fā)惡性室性心律失常的前奏都與心動周期變化有關。心電散點圖對心動周期的監(jiān)測快速而敏感，可以簡潔而高效地處理海量的心電監(jiān)測數(shù)據(jù)，為快速預警猝死、盡早介入搶救贏得時間。

本例患者猝死前的心電散點圖顯示了成勢的RonT室早，竇律點集的長軸變短提示患者心率的總體變異性降低(正常值有待大樣本統(tǒng)計)，有室性并行心律特征性的斜倒“Y”字形散點圖，利用逆向技術可以發(fā)現(xiàn)其室性QRS波超寬(約0.24 s)，超寬的QRS波提示心室異常興奮灶有傳導緩慢區(qū)，而RonT室早又不太寬(0.12 s)，說明心室內(nèi)傳導性顯著不一。至于寬窄不一的室性異位搏動同時出現(xiàn)是否是惡性室性心律失常新的預警信息，還需要積累更多的病例進一步觀察。

總之，心電散點圖對心動周期的變化是高度敏感的，結(jié)合散點圖逆向技術快速分析心律失常是簡潔而高效的。在預警惡性室性心律失常中，心電散點圖也能發(fā)揮其獨特的價值，可實現(xiàn)快速瀏覽心電監(jiān)測數(shù)據(jù)、快速判斷預警信息，建議將心電圖散點圖盡快引入心電監(jiān)測系統(tǒng)(包括遠程心電監(jiān)測系統(tǒng))。

圖6　猝死后Lorenz散點圖及其逆向分析界面：起搏點向量向下移位，逆選框選中室性逸搏心律片斷

圖7　相關心電圖片斷

[1] 景永明, 黃焰. 心電散點圖快速診斷并行心律[J]. 江蘇實用心電學雜志, 2014, 23(6):394-399.

[2] 黃啟祥, 方紅, 任強. 心電散點圖在快速診斷并行心律中的臨床應用[J]. 江蘇實用心電學雜志, 2014,23(6):401-404.

[3] 景永明, 向晉濤. 差值散點圖形成的解析幾何數(shù)學原理及應用[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2013, 27(2):95-100.

[4] 郭繼鴻，新概念心電圖[M].3版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2007：66-122.

(本文編輯：郭欣)

Application of ECG scatterplot in the early warning of malignant ventricular arrhythmia

JingYong-ming,ChenXue-li

(Department of Electrocardiogram, 1. the Second Hospital Affiliated to Zhengzhou University,Zhengzhou He’nan 450014；2. Yuncheng Emergency Center，Yuncheng Shanxi 044000， China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the application of ECG scatterplot in the early warning of malignant ventricular arrhythmia(MVA). MethodsThe characteristics of ECG scatterplot were comparatively analyzed before and after sudden death so as to know about its value in the early warning of MVA. ResultsBefore sudden death of patients, the ECG scatterplot was characterized by short coupling interval ventricular premature beats(RonT ventricular premature beats), decreased heart rate variability, nonsustained ventricular tachycardia within QT boundary, ventricular parasystole(superwide QRS complex, which can be referred to through reversal technique), etc. ConclusionECG scatterplot is a concise language for describing MVA; the features of its early warning information are obvious and easy to be recognized. The ECG scatterplot technique is suggested to be introduced into ECG monitoring system(including remote ECG monitoring) as soon as possible.

[Key words]ECG scatterplot; malignant ventricular arrhythmia; sudden death; early warning

作者簡介：景永明，主治醫(yī)師，主要從事心電圖、動態(tài)心電圖的研究，E-mail：jing-yongming@163.com

[中圖分類號]R540.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)02-0090-06

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.004

(收稿日期：2016-01-23)