韓　璇，張　莉，李旭文，吳利永，宋培軍

?

超聲引導(dǎo)下介入治療與手術(shù)治療淋巴管畸形療效比較

韓璇，張莉，李旭文，吳利永，宋培軍

[摘要]目的：比較超聲引導(dǎo)下介入治療與手術(shù)治療淋巴管畸形(LMs)的療效。方法：超聲檢查確定的LMs患者35例,其中超聲引導(dǎo)下平陽霉素介入治療的17例為介入組，手術(shù)治療的18例為手術(shù)組。術(shù)后隨訪2組患者的治療效果、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：介入組患者療效優(yōu)于手術(shù)組(P<0.05)，介入組復(fù)發(fā)率為11.76%，手術(shù)組為33.33%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.229)。介入組均無手術(shù)瘢痕，未引起功能障礙，未發(fā)生肺纖維化；其中局部感染1例，發(fā)熱8例。手術(shù)組均無切口感染，無重要神經(jīng)損害及功能障礙，其中創(chuàng)面滲液4例，均有手術(shù)瘢痕。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下介入治療LMs是一種準確、療效好、并發(fā)癥少和微創(chuàng)的治療方法。

[關(guān)鍵詞]淋巴管畸形；超聲；介入治療；手術(shù)治療

淋巴管畸形(lymphatic malformations,LMs) 屬于脈管性畸形的一種，目前被認為是淋巴管的先天性發(fā)育畸形，由于某種原因可使淋巴管系統(tǒng)紊亂，造成淋巴管的非惡性異常生長和擴張，即形成 LMs 組織[1]。LMs根據(jù)其臨床特征及組織結(jié)構(gòu)可分為大囊型和微囊型兩類[2]，雖是良性病變，但很少自行消退且有時會壓迫周圍重要組織，影響其功能，同時也影響患者的美觀，故需治療[3]。一般來說根據(jù)LMs的病變范圍和周圍病變的關(guān)系及美觀等因素可選擇不同的治療方法，如手術(shù)切除、硬化介入治療、激光治療等?，F(xiàn)就LMs手術(shù)治療及超聲引導(dǎo)下介入治療的臨床效果作一比較。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我科2013-2014年住院的LMs患者35例，其中男16例，女19例；年齡1個月至49歲。根據(jù)治療方式的不同，分為手術(shù)組18例和介入組17例。2組患者的臨床資料(如瘤體部位、大小、類型等)均具有可比性。

1.2術(shù)前準備根據(jù)病史、臨床檢查、MRI、彩超檢查確診，并明確其類型、大小及范圍。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、X線胸片等均正常后行超聲引導(dǎo)下介入治療或手術(shù)治療。硬化劑選用2.67 mg/mL平陽霉素(平陽霉素8 mg溶于2%利多卡因2 mL及0.9%氯化鈉注射液1 mL)。

1.3方法

1.3.1介入組治療方法超聲定位病變部位，找到畸形的淋巴管，于皮膚常規(guī)消毒鋪巾，先用裝有1%利多卡因的注射器(5 mL，7號針頭)于表皮局部麻醉，然后緩慢向病變部位進針，超聲確定進針點，在超聲引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)皮準確進入畸形淋巴腔(超聲下可見腔內(nèi)高回聲的穿刺針)，回抽有淡黃色淋巴液流出，確定已進入畸形淋巴管腔。然后超聲監(jiān)測下緩慢將腔內(nèi)淋巴液抽出(微囊型可能抽不出淋巴液)，換裝有乙醇的注射器(用量根據(jù)囊腔大小而定)，將乙醇注入囊腔中存留5 min后將其吸出，反復(fù)2次。再換裝有硬化劑的注射器向腔內(nèi)緩慢推入，超聲下可見高回聲硬化劑在畸形淋巴管腔內(nèi)充盈。注射過程中注意觀察局部皮膚顏色變化和硬化范圍。平陽霉素注射入管腔后即能擴散發(fā)揮作用，緩慢推注可見高回聲平陽霉素在畸形管腔內(nèi)流動。注射量根據(jù)病灶范圍、術(shù)中所見、患者體質(zhì)量及注射后實時情況而定，平陽霉素1次用量不超過16 mg。注射完成后，局部按壓數(shù)分鐘以減少穿刺點出血，觀察2 h。囑患者1個月后復(fù)查，1次注射效果欠佳者可再次注射。

1.3.2手術(shù)組治療方法在超聲及MRI等輔助檢查下確定其切除范圍，將病變淋巴管盡量完整切除，切除后根據(jù)創(chuàng)面大小決定其修復(fù)方式，包括直接縫合、原位皮片回植和植皮等。

1.4療效評價標準治愈：瘤體完全消失(>90%)，表面皮膚、黏膜無隆起，影像學(xué)檢查未見瘤體或僅存有少量殘余，隨訪6個月無復(fù)發(fā)。良好：瘤體縮小50%～90%，影像檢查仍有少量病灶殘余，需進一步治療。好轉(zhuǎn)：瘤體有所縮小(<50%)，影像學(xué)檢查存在明顯病灶，更需進一步治療。無效：觀察3個月，瘤體改變不明顯者[3-5]。1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用四格表確切概率法和秩和檢驗。

2結(jié)果

2.12組患者治療效果和復(fù)發(fā)率比較所有患者隨訪6個月至1年。介入組根據(jù)每月復(fù)查情況，按需再行介入治療，直至治愈，共治療1～4次。介入組患者療效優(yōu)于對照組(P<0.05)(見表1) 。介入組患者復(fù)發(fā)率11.76%(2/17)，手術(shù)組為33.3%(6/18)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.229)。

2.2并發(fā)癥及處理介入組患者中有1例局部感染，術(shù)后26 d急診行彩超引導(dǎo)下右面部膿腫抽排+沖洗術(shù)，待患者康復(fù)后又給予介入治療。介入組患者發(fā)熱8例，體溫38 ℃左右，均未特殊處理，自行退熱，亦未發(fā)生肺纖維化及手術(shù)瘢痕，無重要神經(jīng)損傷，無面部及關(guān)節(jié)部位功能障礙。手術(shù)組患者術(shù)后均無切口感染，其中創(chuàng)面滲液4例且均有手術(shù)瘢痕，無重要神經(jīng)損傷，無面部及關(guān)節(jié)部位功能障礙。

表1　2組患者隨訪療效比較(n)

3討論

LMs由增生的淋巴管組成,是淋巴管源性少見的良性病變,多數(shù)為發(fā)育障礙，并不是真正的腫瘤,其發(fā)病率往往比血管瘤低且常見于嬰幼兒[7]。其組織病理學(xué)特征為：由充滿透明淋巴液的擴張淋巴管組成，內(nèi)附單層扁平上皮，管腔內(nèi)有少量淋巴細胞甚至有紅細胞，致密纖維結(jié)締組織為其間質(zhì)，有散在淋巴細胞濾泡，偶可見生發(fā)中心[8]。病變一般會隨患兒的年齡增長而增大，幾乎不會自行消退。最常見的發(fā)病部位是頭頸部[9]。臨床治療可手術(shù)切除，也有非手術(shù)的處理方式，如冷凍、硬化、激光等。

傳統(tǒng)的手術(shù)切除往往是治療該病的首選方法。然而，由于LMs的浸潤性，與周圍神經(jīng)及血管不能完全分離，而導(dǎo)致病變不能完整切除。以往的研究[2，6]也表明，殘留的病變會導(dǎo)致更多的術(shù)后并發(fā)癥(如切口愈合不良、創(chuàng)面滲液等)和較高的復(fù)發(fā)率。手術(shù)切除創(chuàng)傷大，容易損傷病變周圍的血管及神經(jīng)，特別是在面部及關(guān)節(jié)部位的手術(shù)瘢痕可導(dǎo)致不同程度的功能障礙。手術(shù)切除后的創(chuàng)面修復(fù)，無論是直接縫合還是植皮等都給患者的外觀帶來不良影響，進而在一定程度上影響患者的心理。

本研究結(jié)果顯示，介入組患者療效優(yōu)于手術(shù)組(P<0.05)；介入組復(fù)發(fā)率11.76%，手術(shù)組為33.33%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.229),表明超聲引導(dǎo)下介入治療明顯優(yōu)于手術(shù)治療。超聲引導(dǎo)下介入治療淋巴管畸形安全有效、復(fù)發(fā)率低，很好地提高了準確度，減少周圍組織損傷，使患者外觀有了一定的保障。此外，根據(jù)目前報道，效果相對較好且創(chuàng)傷最輕的是超聲實時引導(dǎo)下硬化劑注射治療，因此硬化劑的選擇十分重要[8]。本文選用的硬化劑是本文平陽霉素,局部注射治療LMs的主要作用是干擾淋巴管內(nèi)皮細胞DNA合成，破壞淋巴管的管壁，最終導(dǎo)致其組織纖維化。平陽霉素囊內(nèi)注射后在局部積聚，停留時間相對較長，高濃度的藥物可破壞淋巴管內(nèi)壁上皮細胞，使之發(fā)生壞死以至最終脫落，使腔內(nèi)產(chǎn)生無菌性炎癥，致使結(jié)締組織增生，瘤腔逐漸消失，達到消除LMs的目的[10-11]。

LMs彩超提示為多房性液性暗區(qū)或混合性回聲，囊內(nèi)常常無血流信號，但間隔及周邊往往能探及血流信號頻譜[12-13]。超聲引導(dǎo)下介入治療可進一步明確瘤體的類型、大小、范圍、深淺及周邊情況，定位準確，可盡可能在實時監(jiān)控下抽盡囊內(nèi)液體，準確注射藥物。尤其對于微囊型LMs，要保證各個囊腔均注射到藥物 。和X線相比，超聲無輻射損害，同時能清晰顯示病灶的大小、位置、深度以及毗鄰關(guān)系，可動態(tài)觀察介入治療全程，同時能觀察穿刺抽吸及藥物注射情況，準確度高，還能預(yù)防周圍軟組織血腫及不必要的損傷發(fā)生[14-15]。

介入治療因其創(chuàng)傷小、療效好已被公認，超聲引導(dǎo)實時監(jiān)控下注射硬化劑可提高該病的治愈率。平陽霉素治療LMs已成為國內(nèi)外備受矚目的研究熱點，平陽霉素的作用機制等基礎(chǔ)研究已日趨完善。相信隨著相關(guān)臨床治療的順利進行，超聲引導(dǎo)下平陽霉素介入治療以其高效、不良反應(yīng)及并發(fā)癥少及微創(chuàng)等優(yōu)點將會成為LMs治療的一種趨勢。

[參考文獻]

[1]KIM SY,LEE S,SEO JM，etal.Postoperative adjuvant OK-432 sclerotherapy for treatment of cervicofacial lymphatic malformations:an outcomes comparison[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2015,79(4):570.

[2]趙怡芳，趙吉宏.淋巴管畸形的硬化治療[J].口腔頜面外科雜志，2011,21(1):1.

[3]曾振東，劉坤，王少新,等.平陽霉素局部注射治療頭頸部大囊型淋巴管畸形[J].四川醫(yī)學(xué)，2010,31(4)：490.

[4]HASSAN Y,OSMAN AK,ALTYEB A.Noninvasive management of hemangioma and vascular malformation using intralesional bleomycin injection[J].Ann Plast Surg,2013,70(1):70.

[5]李丹，張莉，熊竹友,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮硬化治療淋巴管畸形10例療效分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,36(12)：1328.

[6]江成鴻,郭志輝,黃拔瑞,等.平陽霉素在面頸部混合型淋巴管畸形術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用的療效分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,32(23):3838.

[7]ROUMEN RM,PRUSZCZYSNIKI M,RIEU PN,etal.Intra-abdominal cystic lymphangiomas in children[J].Eur J Surg，1996,162(10):831.

[8]鄭家偉，麥華明，駱泉豐，等.口腔頜面部淋巴管畸形治療指南[J].中國口腔頜面外科雜志，2010,8(5):386.

[9]趙怡芳，趙吉宏.淋巴管畸形的治療[J].中國實用口腔科雜志，2009，2(9):271.

[10]BAI Y,JIA J,HUANG XX,etal.Sclerotherapy of microcystic lymphatic malformations in oral and fical regions[J].J Oral Maxillofac Surg,2009,67(2):251.

[11]YANG Y,SUN M,MA Q,etal.Bleomycin A5 scleerotherapy for cervicofacial lymphatic malformations[J].J Vasc Surg，2011,53(1):150.

[12]孫詩賓，王冉，劉繼章，等.超聲引導(dǎo)下注射平陽霉素治療淋巴管畸形[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011,20(10)：1594.

[13]譚小云，張靖，周少毅，等.新生兒頸部大囊型淋巴管畸形的介入硬化治療[J].中華小兒外科雜志，2013,34(10)：725.

[14]劉敏,肖寶來,史玉爽．彩色多普勒超聲診斷小兒巨大淋巴管瘤一例[J].中國醫(yī)學(xué)超聲雜志，2010，7(4)：619.

[15]馬靜，毛志勇，婁凡，等.嬰幼兒頸面部淋巴管畸形治療方法的探討[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014,49(8):687.

(本文編輯馬啟)

Effect comparison of the intervention guided by ultrasound and surgery in the treatment of lymphatic malformation

HAN Xuan,ZHANG Li,LI Xu-wen,WU Li-yong,SONG Pei-jun

(DepartmentofPlasticSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,LaboratoryofTissueandTransplantinAnhuiProvince,BengbuAnhui233004,China)

[Abstract]Objective:To compare the clinical effects between intervention guided by ultrasound and surgery in the treatment of lymphatic malformations(LMs).Methods:Among the thirty-five LMs patients diagnosed by ultrasound examination,17 cases were treated with bleomycin intervention guided by ultrasound(intervention group),and 18 cases were treated with surgery(operation group).The clinical effect,recurrence rate and postoperative complication between groups were followed up.Results:The clinical effect in intervention group was better than those in operation group(P<0.05).The recurrence rates in intervention group and operation group were 11.76% and 33.33%,respectively.The difference of which was not statistically significant(P=0.229).No surgical scar,dysfunction and pulmonary fibrosis,and local infection in 1 case and fever in 8 cases in intervention group were found.No wound infection,important nerve damage and dysfunction,and wound exudate in 4 cases and operation scar in all cases in operation group were identified.Conclusions:The treatment of LMs with intervention guided by ultrasound is accurate,good efficacy,fewer complications and minimally invasive.

[Key words]lymphatic malformation;ultrasound;interventional therapy;surgical treatment

[文章編號]1000-2200(2016)03-0299-03·臨床醫(yī)學(xué)·

[收稿日期]2015-05-15

[基金項目]安徽省衛(wèi)生廳臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)項目(2008B008)

[作者簡介]韓璇(1990-)，女，碩士研究生.[通信作者] 張莉，博士，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授.E-mail:drzhangli65@163.com

[中圖法分類號]R 551.2

[文獻標志碼]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.006

[作者單位] 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 整形燒傷科，組織移植安徽省重點實驗室，安徽 蚌埠 233004