閆　超　陰小龍

（1　陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生　咸陽　712046；2　西電集團(tuán)醫(yī)院　陜西西安　710077）

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不同手術(shù)切口取跟骨骨折術(shù)后鋼板內(nèi)固定的效果比較

閆超1陰小龍2

（1陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生咸陽712046；2西電集團(tuán)醫(yī)院陜西西安710077）

摘要：目的：探討外側(cè)小切口和“L”型切口取跟骨骨折術(shù)后鋼板內(nèi)固定的臨床療效。方法：回顧性分析2014年1月～2016年1月分別采取外側(cè)小切口與“L”型切口治療的48例跟骨骨折術(shù)后行鋼板內(nèi)固定取出的患者，觀察兩組術(shù)后切口愈合情況、愈合時(shí)間及切口并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：小切口組甲級(jí)愈合率為95.83%，切口愈合時(shí)間為（12.87±1.596）d，未出現(xiàn)切口并發(fā)癥；“L”型切口組甲級(jí)愈合率為79.17%，切口愈合時(shí)間為（16.45±2.963）d，切口并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%：小切口組切口甲級(jí)愈合率、愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于“L”型切口組（P＜0.05）。結(jié)論：外側(cè)小切口在跟骨骨折術(shù)后鋼板內(nèi)固定物取出中效果顯著，創(chuàng)傷小、切口愈合快，術(shù)后切口并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折術(shù)后；外側(cè)小切口；“L”型切口；切口并發(fā)癥

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，占全身骨折的2%，占足部骨折的80%，其中85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。臨床上治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多采用外側(cè)“L”型切口行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，但“L”型切口內(nèi)固定治療的并發(fā)癥多而復(fù)雜，其中手術(shù)切口的軟組織并發(fā)癥一直是困擾臨床醫(yī)生的難題［2］。取鋼板內(nèi)固定物時(shí)同樣會(huì)面臨此類問題，特別是初次手術(shù)出現(xiàn)切口并發(fā)癥的患者，二次手術(shù)時(shí)更需慎重。臨床上大家往往只重視初次手術(shù)技巧，對(duì)于骨折愈合后需二次手術(shù)取鋼板內(nèi)固定物的研究較少。本文回顧性分析了經(jīng)外側(cè)小切口與“L”型切口治療跟骨骨折術(shù)后鋼板內(nèi)固定物取出時(shí)的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月～2016年1月在我院診治的跟骨骨折術(shù)后行鋼板內(nèi)固定取出的患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為閉合性骨折后愈合病例；（2）均為外側(cè)“L”型切口甲級(jí)愈合；（3）達(dá)到骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后8～14個(gè)月，平均12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有糖尿病史；（2）有周圍血管疾病史。根據(jù)切口不同分為小切口組24例（24足），其中男16例，女8例，年齡18～55歲，平均40.5歲，吸煙者3例，致傷原因：墜落傷17例，交通傷5例，扭傷2例；“L”型切口組24例（24足），其中男14例，女10例，年齡20～50歲，平均36.6歲，吸煙者2例，致傷原因：墜落傷15例，交通傷8例，扭傷1例：兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備充分查體，完善跟骨側(cè)位及軸位片，明確骨折及軟組織愈合情況，確定鋼板及螺釘型號(hào)、大小，備好配套器械，吸煙患者禁煙［3］。

1.2.2手術(shù)方法所有患者均采用硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位?！癓”型切口組：取原手術(shù)切口“L”型切口，起始于外踝尖上2～3 cm，在跟腱前方平行于跟腱方向向下，達(dá)足背和足底皮膚紅白線交界處、沿皮膚交界向前，呈“L”形，末端至第5跖骨底，用手術(shù)刀切開皮膚皮下組織直至深筋膜，向足背銳性剝離皮瓣逐漸顯露鋼板及螺釘，取出內(nèi)固定物。小切口組：術(shù)前患者擺好體位，將鐵網(wǎng)格放在跟骨外側(cè)，C型臂透視定位，根據(jù)鐵網(wǎng)格顯影圖像判斷鋼板及所有螺釘?shù)奈恢茫谄湎鄳?yīng)的格子上方直接用標(biāo)記筆在皮膚上標(biāo)記。術(shù)區(qū)消毒，鋪巾，上氣囊止血帶，切口起始于外踝尖上2～3 cm，在跟腱前方平行于跟腱方向向下，達(dá)足背和足底皮膚紅白線交界處，長約5 cm，均全層用手術(shù)刀直達(dá)鋼板銳性切開，但不能用電刀切開［4］，顯露部分鋼板及釘帽，再根據(jù)螺釘體表標(biāo)記點(diǎn)取3～4個(gè)長1.0～1.5 cm刺孔，用彎鉗分離皮下組織及筋膜，顯露剩余釘帽，依次取出螺釘，最后取出鋼板，所有患者檢查無誤后雙氧水、鹽水沖洗傷口，在無張力下縫合皮下組織及皮膚，傷口適當(dāng)加壓包扎。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染、給予活血、消腫對(duì)癥治療，術(shù)后傷口定期換藥，14～16 d視情況拆除縫線。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后傷口定期換藥，觀察并記錄切口的愈合情況、切口愈合時(shí)間、切口并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。切口愈合標(biāo)準(zhǔn)判定：（1）甲級(jí)愈合：切口直接愈合且術(shù)后無任何不良反應(yīng)；（2）乙級(jí)愈合：切口有炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)紅腫、滲出、皮緣裂開等，經(jīng)加強(qiáng)換藥后切口延期愈合；（3）丙級(jí)愈合：切口出現(xiàn)皮緣壞死，感染化膿，經(jīng)切開引流，加強(qiáng)換藥或植皮后愈合。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

小切口組切口甲級(jí)愈合率、愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于“L”型切口組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組臨床療效比較（±s）

表1　兩組臨床療效比較（±s）

切口并發(fā)癥［例（%）］小切口組“L”型切口組分組　n甲級(jí)愈合［例（%）］乙級(jí)愈合［例（%）］丙級(jí)愈合［例（%）］切口愈合時(shí)間（d）24 24 23（95.83）19（79.17）1（4.17）5（20.83）0（0.00）0（0.00）12.87±1.596 16.45±2.963 0（0.00）2（8.33）

3　討論

跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，目前多行手術(shù)治療，而鋼板內(nèi)固定能整復(fù)距骨下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨長度、高度、寬度和Bohler角，達(dá)到解剖復(fù)位［5］。臨床上多采用鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1年左右，當(dāng)骨折愈合時(shí)，需將內(nèi)固定物取出。傳統(tǒng)的內(nèi)固定取出方法是取原手術(shù)切口，逐層分離，暴露鋼板及螺釘，取出內(nèi)固定。但是由于跟骨骨折多為高能量損傷，傷后跟骨周圍軟組織也嚴(yán)重?fù)p傷，加上跟骨周圍特殊的解剖特點(diǎn)、初次手術(shù)時(shí)對(duì)跟骨周圍軟組織的剝離，極易導(dǎo)致嚴(yán)重的切口并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)19%～37%［3］，給患者帶來嚴(yán)重的痛苦與負(fù)擔(dān)。當(dāng)骨折愈合后需要取內(nèi)固定物時(shí)，傳統(tǒng)的方法取原切口入路，組織剝離多，損傷大，對(duì)周圍的軟組織再次破壞，特別是初次手術(shù)出現(xiàn)切口并發(fā)癥的患者，發(fā)生再次切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)極高，因此必須慎重，選擇合適的手術(shù)入路尤為重要。外側(cè)小切口很好地解決了這一問題，外側(cè)小切口的優(yōu)點(diǎn)：（1）切口相對(duì)較小，避免損傷跟骨外側(cè)血管，不影響跟骨外側(cè)的血供；（2）減少了對(duì)周圍皮膚軟組織的剝離，牽拉；（3）切口小，暴露少，大大減低了切口感染、壞死的可能；（4）術(shù)后切口愈合快，可以明顯縮短住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，外側(cè)小切口組術(shù)后切口愈合情況、愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于“L”型切口組。綜上所述，與“L”型切口相比，外側(cè)小切口在跟骨骨折術(shù)后鋼板內(nèi)固定取出中效果顯著，切口愈合快，創(chuàng)傷小，切口并發(fā)癥發(fā)生率小，是一種安全、有效的手術(shù)方法，值得推廣，特別是同時(shí)合并肥胖、糖尿病、吸煙、高齡及瘢痕體質(zhì)的患者［6］。

參考文獻(xiàn)

［1］曾林如，湯樣華，徐燦達(dá)，等.分期手術(shù)應(yīng)用帶抗生素的人工骨植骨治療開放性跟骨骨折［J］.中國骨傷，2014，27（7）:540-544

［2］周玉寬，張彪，胡廷軍.外側(cè)L形切口和微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的比較［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（4）:357-358

［3］郝東升，陳晨，王東，等.跟骨骨折外側(cè)延長L形切口并發(fā)癥非手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27（1）:30-35

［4］王瑞良，張媛，李森，等.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后皮緣壞死原因分析與對(duì)策［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（2）:169-170

［5］李春宇.跟骨骨折手術(shù)與保守治療的臨床研究［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（16）:148-149

［6］許新忠，荊玨華，張積森，等.56例跟骨骨折切口并發(fā)癥預(yù)防和分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2013，19（11）:984

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.037

收稿日期：（2016-02-28）