許守明

241001安徽省蕪湖市，皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院

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·論著·

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)高壓及免疫功能的影響

許守明

241001安徽省蕪湖市，皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院

【摘要】目的比較早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)患者腹內(nèi)高壓及免疫功能的影響。方法選取2013年1月—2014年12月在皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院急診內(nèi)科就診的SAP患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各20例。在綜合治療的基礎(chǔ)上，觀察組患者入院48 h后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)照組患者在入院后5 d予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)療程均為2周。分別記錄兩組治療前后腹內(nèi)壓(IAP)及腹內(nèi)高壓發(fā)生率；檢測(cè)兩組治療前后血清免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)及外周血T淋巴細(xì)胞亞群)水平；記錄兩組治療前后血淀粉酶、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及視覺模擬評(píng)分(VAS)。結(jié)果兩組患者治療前IAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組IAP低于對(duì)照組(P<0.05)；且兩組患者IAP均低于同組治療前(P<0.05)。兩組患者第1天和第14天腹內(nèi)高壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組第7天和第10天腹內(nèi)高壓發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。治療前，兩組患者血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平均高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平均高于同組治療前(P<0.05)。治療前，兩組血淀粉酶、BMI及VAS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組血淀粉酶、BMI及VAS均低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后血淀粉酶、BMI及VAS均較治療前降低(P<0.05)。治療過程中對(duì)照組患者有5例發(fā)生不良反應(yīng)，觀察組有3例發(fā)生不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.625，P>0.05)。結(jié)論早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯降低SAP患者腹內(nèi)高壓發(fā)生率，調(diào)節(jié)并改善機(jī)體的免疫功能，從而改善患者的預(yù)后情況。

【關(guān)鍵詞】腸道營(yíng)養(yǎng)；重癥急性胰腺炎；腹內(nèi)高壓；免疫活性

許守明.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)高壓及免疫功能的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(14)：1711-1714.[www.chinagp.net]

Xu SM.Influence of early enteral nutrition and delayed enteral nutrition on intra-abdominal hypertension and immune function of patients with severe acute pancreatitis[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1711-1714.

急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎性反應(yīng)為特征的疾病[1]。多數(shù)患者的病程具有自限性，而其中20%～30%的患者會(huì)發(fā)展為重癥急性胰腺炎(SAP)，常并發(fā)多器官功能衰竭，其病死率高達(dá)20%左右[2]。目前研究已經(jīng)證實(shí)，SAP患者發(fā)病過程中存在腹內(nèi)壓升高及免疫功能損害，而腹內(nèi)高壓的發(fā)生率及免疫功能損害的嚴(yán)重程度與患者的預(yù)后密切相關(guān)[3]。近年來，研究調(diào)查顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有不刺激胰腺分泌、調(diào)節(jié)免疫功能紊亂及保護(hù)腸道黏膜屏障等功能[4-5]，被廣泛應(yīng)用于SAP臨床治療，但是關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的時(shí)間點(diǎn)尚有很大的爭(zhēng)議。本研究旨在探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP患者腹內(nèi)高壓水平及免疫功能的影響，以期為SAP患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)的選擇提供一定的參考依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1臨床資料選取2013年1月—2014年12月在皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院急診內(nèi)科就診的SAP患者40例。患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)發(fā)病72 h內(nèi)入院；(3)年齡≤75歲；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心、肝、腎或其他全身系統(tǒng)性疾??；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)正在參加其他藥物試驗(yàn)；(4)在干預(yù)時(shí)間內(nèi)死亡。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各20例。其中觀察組男13例，女7例；年齡23～69歲，平均年齡(43.8±14.6)歲；病因：膽源性10例，酒精性5例，暴飲暴食4例，不明原因1例；病程：3～58 h，平均病程(30.6±10.0)h；體質(zhì)指數(shù)(BMI)：20.7～32.6 kg/m2，平均BMI(25.3±1.2)kg/m2。對(duì)照組男12例，女8例；年齡26～72歲，平均年齡(45.9±13.3)歲；病因：膽源性11例，酒精性4例，暴飲暴食3例，不明原因2例；病程：5～63 h，平均病程(32.4±11.6)h；BMI：21.2～31.7 kg/m2，平均BMI(25.6±1.4)kg/m2。兩組患者性別、年齡、病因、病程、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.11、t=0.48、χ2=0.63、t=0.53、t=0.73，P>0.05)。

1.2治療方法患者入院后均予禁食、胃腸減壓、抗感染及抑制胰酶分泌、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等治療。兩組患者在X線引導(dǎo)下放置鼻-空腸管至Treitz韌帶下30～40 cm處。觀察組患者入院48 h后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)遵循由少到多、由淡到濃、由慢到快的原則；第1天予糖鹽水500 ml，按照40～60 ml/h的速度滴入，之后改為500 ml百普力(荷蘭紐迪希亞制藥，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285)，2次/d。對(duì)照組患者在入院后5 d予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，具體方法同觀察組。兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)療程均為2周。

2結(jié)果

2.1兩組IAP及腹內(nèi)高壓發(fā)生率比較兩組患者治療前IAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組IAP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且兩組患者IAP均低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。兩組患者第1天和第14天腹內(nèi)高壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組第7天和第10天腹內(nèi)高壓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table1ComparisonofIAPbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別例數(shù)治療前治療后對(duì)照組2018.6±4.315.9±1.2a觀察組2019.1±3.613.2±2.9at值0.403.85P值0.69<0.05

注：與同組治療前比較，aP<0.05

表2兩組治療前后腹內(nèi)高壓發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of the incidence rate of intra-abdominal pressure between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)第1天第7天第10天第14天對(duì)照組2014(70)13(65)10(50)5(25)觀察組2012(60) 6(30) 4(20) 2(10)χ2值0.444.913.961.56P值0.510.030.040.21

2.3兩組血淀粉酶、腹痛及BMI比較治療前，兩組血淀粉酶、BMI及VAS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組血淀粉酶、BMI及VAS均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后血淀粉酶、BMI及VAS均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.4安全性評(píng)價(jià)在治療過程中對(duì)照組患者有5例發(fā)生不良反應(yīng)，觀察組有3例發(fā)生不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.625，P>0.05)。兩組患者不良反應(yīng)均主要表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、呼吸道及泌尿道感染等，不良反應(yīng)均未特殊處理，10 d后自行緩解。

3討論

營(yíng)養(yǎng)支持是治療SAP的重要方法，主要包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。研究已經(jīng)證實(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)雖然可以明顯改善SAP患者的預(yù)后、緩解胃腸道反應(yīng)，但是長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致腸道菌群改變、胰腺及胰周組織壞死，出現(xiàn)腸源性感染，甚至死亡[7]。近些年，研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，還可以降低腸道感染發(fā)生率、調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，且并不會(huì)增加胃腸道負(fù)擔(dān)[8]。但是關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇，目前尚無定論。有研究認(rèn)為，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)增加腸道及胰腺負(fù)擔(dān)，加重病情發(fā)展[9]。但也有一些研究的結(jié)果卻恰恰相反，如季占峰等[10]研究發(fā)現(xiàn)入院后72 h內(nèi)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以提高臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生率。因此，探求適宜時(shí)機(jī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP的治療有著重要的臨床價(jià)值。

SAP引發(fā)的腹內(nèi)高壓與胰腺炎癥及醫(yī)源性大量液體復(fù)蘇之間密切相關(guān)[11]。流行病學(xué)調(diào)查顯示腹內(nèi)高壓在SAP中的發(fā)生率約為40%，在臨床治療中腹內(nèi)高壓已經(jīng)成為SAP預(yù)后的重要指標(biāo)[12]。英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，全英國(guó)ICU中約93%的SAP患者會(huì)進(jìn)行常規(guī)腹腔壓力監(jiān)測(cè)，而根據(jù)腹腔壓力的變化情況可以隨時(shí)制定治療方案，評(píng)估患者的預(yù)后[13]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SAP模型大鼠IAP超過20 mm Hg時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腸黏膜對(duì)內(nèi)毒素的通透性增加、腸道免疫力下降、炎性遞質(zhì)增多[11，14]。目前臨床上主要通過手術(shù)或補(bǔ)充液體達(dá)到減輕腹內(nèi)高壓的目的，如中藥灌腸，但是具體療效如何尚不得知。本研究從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持入手，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SAP患者IAP，結(jié)果證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)降低IAP有一定療效，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效明顯優(yōu)于晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但本研究缺乏干預(yù)后隨訪，因此早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否可以提高SAP患者預(yù)后尚需要進(jìn)一步跟蹤隨訪。

表3　兩組治療前后免疫指標(biāo)水平比較±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05

表4　兩組血淀粉酶、BMI及VAS比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；BMI=體質(zhì)指數(shù)，VAS=視覺模擬評(píng)分

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以提高SAP的臨床療效，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，有效降低腹內(nèi)高壓，從而改善患者的預(yù)后情況，值得臨床推廣。

本文要點(diǎn)：

對(duì)于重癥急性胰腺炎患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間，可以提前到入院后48 h，研究證實(shí)及早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯降低腹內(nèi)高壓的發(fā)生率，調(diào)節(jié)并改善機(jī)體的免疫功能，從而改善患者的預(yù)后情況。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]Shao JW，Cai X，Ma DD，et al.Relationship between intra-abdominal pressure and severity of acute pancreatitis[J].Chinese Journal of Experimental Surgery，2014，31(7)：1582-1584.(in Chinese)

邵俊偉，蔡遜，馬丹丹，等.急性胰腺炎疾病嚴(yán)重程度與腹內(nèi)髙壓的關(guān)系[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2014，31(7)：1582-1584.

[2]Mounzer R，Langmead CJ，Wu BU，et al.Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis[J].Gastroenterology，2012，142(7)：1476-1482，quiz e15-16.

[3]Sun B，Zhang TP.Immune therapy in patients with severe acute pancreatitis[J].Chinese Journal of Practical Surgery，2011，11(8)：737-738.(in Chinese)

孫備，張?zhí)?重癥急性胰腺炎病人的免疫治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，11(8)：737-738.

[4]Sun JK，Li WQ，Ke L，et al.Early enteral nutrition prevents intra-abdominal hypertension and reduces the severity of severe acute pancreatitis compared with delayed enteral nutrition：a prospective pilot study[J].World J Surg，2013，37(9)：2053-2060.

[5]Hegazi R，Raina A，Graham T，et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2011，35(1)：91-96.

[6]Sun JK，Mu XW，Li WQ，et al.Effects of early enteral nutrition on immune function of severe acute pancreatitis patients[J].World J Gastroenterol，2013，19(6)：917-922.

[7]胡毅，博濤，高文彪.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者炎癥反應(yīng)和免疫功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，35(8)：2083-2085.

[8]Xu CF，Huang XX，Shen YZ，et al.The effects of enteral nutrition versus total parenteral nutrition on gut barrier function in severe acute pancreatitis[J].Chinese Journal of Internal Medicine，2011，50(5)：370-373.(in Chinese)

許春芳，黃曉曦，沈云志，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者腸屏障功能影響的比較[J].中華內(nèi)科雜志，2011，50(5)：370-373.

[9]Yao HB，Zeng RC，Wen MB，et al.Comparation of therapeutic effects of early enteral nutrition and delayed enteral nutrition on severe acute pancreatitis[J].The Journal of Practical Medicine，2014，30(14)：2231-2233.(in Chinese)

姚紅兵，曾榮城，文明波，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(14)：2231-2233.

[10]Ji ZF，Li YH，Zhang HX，et al.Comparison of early enteral elemental nutrition，and parenteral，enteral stage nutrition in treatment of severe acute pancreatitis[J].The Journal of Practical Medicine，2010，26(4)：581-583.(in Chinese)

季占峰，李月華，張紅霞，等.早期要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外、腸內(nèi)階段性營(yíng)養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(4)：581-583.

[11]Ma J，Gu PY，Yu Z.Effect of Ulinastation on intra-abdominal hypertension and intestinal mucosa barrier in older patients with severe acute pancreatitis[J].Chinese Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics，2011，16(1)：93-97.(in Chinese)

馬靜，顧佩瑜，余追.烏司他丁對(duì)老年重癥胰腺炎患者腹內(nèi)高壓及腸黏膜功能影響的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2011，16(1)：93-97.

[12]Rosas JM，Soto SN，Aracil JS，et al.Intra-abdominal pressure as a marker of severity in acute pancreatitis[J].Surgery，2007，141(2)：173-178.

[13]Ravishankar N，Hunter J.Measurement of intra-abdominal pressure in intensive care units in the United Kingdom：a national postal questionnaire study[J].Br J Anaesth，2005，94(6)：763-766.

[14]Cheng JT，Li XY，F(xiàn)eng Z，et al.Elevated intra-abdominal pressure induces marked oxidative stress and redox imbalance in intestinal mucosa in rabbits[J].World Chinese Journal of Digestology，2009，17(26)：2673-2678.(in Chinese)

程君濤，李小毅，馮智，等.腹內(nèi)高壓對(duì)腸黏膜氧化還原狀態(tài)的影響[J].世界華人消化雜志，2009，17(26)：2673-2678.

[15]Shen Y，Cui NQ.Clinical observation of immunity in patients with secondary infection from severe acute pancreatitis[J].Inflamm Res，2012，61(7)：743-748.

[16]Miao X，Zan JB，Song KJ，et al.Effect of early enteral nutrition for severe acute pancreatitis patients on serum C-reactive protein and T lymphocyte subsets[J].Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery，2013，25(2)：116-119.(in Chinese)

苗祥，昝建寶，宋康頡，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清CRP及T淋巴細(xì)胞亞群的影響[J].肝膽胰外科雜志，2013，25(2)：116-119.

(本文編輯：賈萌萌)

Influence of Early Enteral Nutrition and Delayed Enteral Nutrition on Intra-abdominal Hypertension and Immune Function of Patients With Severe Acute Pancreatitis

XUShou-ming.

YijishanHospitalofWannanMedicalCollege，Wuhu241001，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of early enteral nutrition and delayed enteral nutrition on the intra-abdominal hypertension and immune function of patients with severe acute pancreatitis(SAP).MethodsFrom January 2013 to December 2014，40 SAP patients who received treatment in Yijishan Hospital of Wannan Medical College were enrolled and divided into observation group and control group with 20 patients in each group.On the basis of comprehensive treatment，the patients in observation group began to receive support treatment by enteral nutrition 48 hours after admission，and the patients in control group began to receive the same support treatment by enteral nutrition 5 days after admission. The treatment course lasted for 2 weeks for both groups.The incidence rates of intra-abdominal pressure and intra-abdominal hypertension of the two groups before and after treatment were recorded.The levels of serum immunoglobulin(IgG，IgM and IgA)and levels of peripheral blood T lymphocyte and )were detected.Blood amylase level，BMI and VAS of the two groups were recorded.ResultsThe two groups were not significantly different in IAP before treatment(P>0.05)，while the observation group was lower than control group in IAP(P<0.05).The two groups had lower IAP after treatment than that before treatment(P<0.05).The two groups were not significantly different in the incidence rate of intra-abdominal hypertension on day 1 and day 14(P>0.05).The observation group was lower than control group in the incidence rate of intra-abdominal hypertension on day 7 and day 10(P<0.05).Before treatment，the two groups were not significantly different in the levels of IgG，IgM and IgA and the levels of and (P>0.05).After treatment，observation group was higher than control group in the levels of IgG，IgM and IgA and the levels of and (P<0.05)，and the two groups had higher levels of IgG，IgM and IgA and higher levels of and after treatment than those before treatment(P<0.05).Before treatment，the two groups were not significantly different in blood amylase level，BMI and VAS(P>0.05).After treatment，observation group was lower than control group in blood amylase level，BMI and VAS(P<0.05)，and the two groups had lower blood amylase level，BMI and VAS than those before treatment(P<0.05).In the treatment process，5 patients had adverse reactions in control group and 3 patients had adverse reactions in observation group，with no significant differences between the two groups in the incidence rate of adverse reaction(χ2=0.625，P>0.05).ConclusionEarly enteral nutrition can significantly decrease the incidence rate of intra-abdominal pressure and regulate and improve body immune function，thus improving prognosis.

【Key words】Enteral nutrition；Severe acute pancreatitis；Intra-abdominal hypertension；Immunocompetence

【中圖分類號(hào)】R 576

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.021

(收稿日期：2015-10-24；修回日期：2016-02-06)

·膳食與營(yíng)養(yǎng)·