楊佳寧，陳　賓，宋有鑫，趙麗麗

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外二科，河北承德 067000)

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Mast Quadrant可擴張通道微創(chuàng)系統(tǒng)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療LDH的療效分析*

楊佳寧，陳賓，宋有鑫△，趙麗麗

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外二科，河北承德 067000)

[摘要]目的探討Mast Quadrant可擴張通道微創(chuàng)系統(tǒng)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥(LDH)的臨床療效及安全性。方法選擇2011年1月至2013年1月該院脊柱外科收治的LDH 患者57例，其中在Mast Quadrant通道下手術(shù)的患者26例(微創(chuàng)組)，行傳統(tǒng)后路開放手術(shù)患者31例(開放組)。比較兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后術(shù)區(qū)引流量及手術(shù)時間，以及術(shù)前、術(shù)后隨訪周期的日本骨科學(xué)會療效評定標(biāo)準(zhǔn) (JOA)評分、視覺模擬評定(VAS)評分、功能障礙指數(shù)(ODI)評分，以評估兩組患者的臨床癥狀改善程度及手術(shù)療效。結(jié)果Mast Quadrant通道下微創(chuàng)手術(shù)治療LDH對患者創(chuàng)傷顯著小于開放手術(shù)，微創(chuàng)組的術(shù)中出血量、術(shù)后術(shù)區(qū)引流量及手術(shù)時間均明顯少于開放組(P<0.01)；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3、6個月JOA評分、ODI評分、VAS評分明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論Mast Quadrant通道下微創(chuàng)手術(shù)治療LDH對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后患者下腰痛發(fā)生率較低，可早期進行腰背肌功能鍛煉，有利于術(shù)后早期康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]腰椎間盤突出癥；手術(shù)治療；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；Mast Quadrant

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科的常見病和多發(fā)病，部分患者經(jīng)保守治療無效最終需要手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)方式有多種，如后外側(cè)融合(posterolateral fusion,PLF),后路椎體間融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF),經(jīng)椎間孔椎體間融合(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)[2-3]。然而開放手術(shù)，創(chuàng)傷大，對脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞大，術(shù)后部分患者會殘留頑固性腰背痛，Mast Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng)可借助其擴張的工作通道，精確達到手術(shù)區(qū)域，直視下完成手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢[4]。本文通過分析Mast Quadrant可擴張通道微創(chuàng)系統(tǒng)與傳統(tǒng)外科開放手術(shù)治療LDH患者57例，并比較二者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院脊柱外科2011年1月至2013年1月收治的LDH患者57例，其中采用Mast Quadrant可擴張通道微創(chuàng)系統(tǒng)手術(shù)治療患者26例(微創(chuàng)組)，男12例，女14例；采用傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療患者31例(開放組)，男13例，女18例。平均病程32.41個月。57例患者均為單節(jié)段腰椎間盤突出經(jīng)6個月保守治療無明顯緩解。術(shù)前行腰椎X線片、CT及MRI檢查，腰椎不穩(wěn)明顯，影像學(xué)結(jié)果與臨床結(jié)果相符。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1微創(chuàng)組手術(shù)方法采用全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。在C臂X線機透視下，克氏針無創(chuàng)定位腰椎病變節(jié)段的椎弓根體表射點。以同側(cè)椎弓根體表投射點的連線作為手術(shù)切口，長度約3 cm，切開皮膚及皮下組織，在兩椎弓根連線中點插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針依次放置擴張?zhí)淄?，置入Mast Quadrant通道系統(tǒng)，調(diào)節(jié)通道方向，固定自由臂及冷光源。依據(jù)術(shù)中透視情況調(diào)整工作通道方向，保持通道遠端緊貼椎板撐開軟組織，從而避免撐開后通道內(nèi)肌肉軟組織嵌入，干擾手術(shù)視野。暴露上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。椎弓根釘置入采用“人”字嵴定位法結(jié)合橫突定位法，聯(lián)合術(shù)中透視確認椎弓根進針點。經(jīng)開口、開路、攻絲等步驟行椎弓根螺釘固定。C臂X光機透視下確定椎弓根釘在椎弓根內(nèi)。直視下用咬骨鉗去除椎間盤突出節(jié)段下關(guān)節(jié)突和上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，也可采用高速磨鉆磨除部分關(guān)節(jié)突，或去除部分下位椎體椎板上緣，達到椎管減壓及神經(jīng)根松解。進入椎管后，小心顯露神經(jīng)根，探查神經(jīng)根松解程度，必要時采用雙極電凝及明膠海綿止血處理周圍血管。摘除椎間盤，絞刀和刮刀處理終板，將咬除的骨塊咬成綠豆大小部分植入椎間隙，部分植入合適的椎間融合器(Cage)中，隨后將Cage植入椎體間。再次探查神經(jīng)根后，上縱行鈦棒固定，放置引流管負壓引流，沖洗后縫合傷口。

1.2.2開放組手術(shù)方法采用全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。以病變相鄰椎體椎間盤水平為中心，做后正中縱行皮膚切口，長約8～12 cm，暴露病變節(jié)段棘突，上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及下位椎體的椎板。椎弓根釘置入采用“人”字嵴定位及橫突定位法,結(jié)合透視確認椎弓根進釘點。經(jīng)開口、開路、攻絲等步驟行椎弓根螺釘固定，均需要雙側(cè)置釘。其他手術(shù)操作步驟如椎板減壓，椎間融合等同微創(chuàng)組。

表2　兩組患者的年齡分布比較[n(%)]

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后密切觀察引流48～72 h拔除術(shù)區(qū)引流，定期更換傷口敷料。術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防切口感染，脫水劑、激素減輕術(shù)后早期神經(jīng)根水腫，酌情應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。3 d后患者可佩帶腰圍適度下床活動，術(shù)后3個月內(nèi)加強腰背肌功能鍛煉增強脊柱穩(wěn)定性。術(shù)后按期(3、6、12個月)回院復(fù)查，指導(dǎo)患者下一步功能鍛煉方案及能否參加生產(chǎn)勞動。

1.2.4觀察指標(biāo)(1)實驗室檢查指標(biāo)：記錄所有患者術(shù)前3 d內(nèi)及術(shù)后第1天的血紅蛋白及紅細胞計數(shù)。(2)手術(shù)時間：從切開皮膚計時開始至切口完全縫合，無菌敷料覆蓋切口結(jié)束。(3)總失血量：術(shù)中失血量，以吸引器桶內(nèi)血量加干濕紗布重量差值粗算；術(shù)后引流血量，以術(shù)后拔除引流管后計算每日術(shù)區(qū)引流量總和。(4)手術(shù)輸血量：術(shù)中及術(shù)后當(dāng)日患者輸入紅細胞量。

1.2.5臨床療效評定比較患者術(shù)前1 d及術(shù)后3、6個月的臨床指標(biāo)，其中對兩組患者的綜合療效評定采用日本骨科學(xué)會療效評定標(biāo)準(zhǔn) (Japanese orthopedic association，JOA)評分；腰腿痛情況采用視覺模擬評定(visual analogue scale，VAS)評分；下腰痛情況采用功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分，以此來評估臨床癥狀改善程度及手術(shù)療效。JOA改善率=[(治療后評分-治療前評分)/ (總分29-治療前評分)]×100%；療效分級評定：100%時為治愈，60%～<100%為顯效，25%～<60%為有效，<25%為無效。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前、后血紅蛋白及紅細胞計數(shù)比較兩組患者術(shù)前3 d內(nèi)與術(shù)后第1天比較，紅細胞計數(shù)與血紅蛋白量均減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與微創(chuàng)組術(shù)后第1天比較，開放組紅細胞計數(shù)與血紅蛋白量均減少，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者血紅蛋白及紅細胞計數(shù)比較±s)

a：P<0.05，b：P<0.01，與術(shù)前3 d內(nèi)比較；c：P<0.05，與微創(chuàng)組同期比較。

2.2兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量等比較微創(chuàng)組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量及術(shù)后輸血量均明顯少于開放組(P<0.05)。微創(chuàng)組手術(shù)時間與開放組比較每例平均減少39.05 min，術(shù)中出血量每例平均減少281.45 mL，術(shù)后引流量每例平均減少358.94 mL，輸血量平均減少0.45 U。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后48 h引流量等比較，見表4。

表4　兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量等比較±s)

2.3兩組患者手術(shù)前、后JOA、VAS、ODI的評分比較兩組患者術(shù)前1 d與術(shù)后3、6個月比較，JOA評分明顯上升、VAS、ODI評分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者術(shù)后3、6個月JOA、VAS、ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5　兩組患者手術(shù)前、后JOA、VAS、ODI的評分比較，分)

a：P<0.01，與同組術(shù)前1 d比較；b：P<0.01，與同組術(shù)后3個月比較。

2.4兩組患者術(shù)后3、6個月JOA評分改善率比較微創(chuàng)組術(shù)后3、6個月的JOA評分改善率分別為(58.60±7.43)%、(81.38±6.69)%；開放組術(shù)后3、6個月的JOA評分改善率分別為(56.03±8.12)%、(84.64±7.79)%，兩組患者術(shù)后3、6個月癥狀改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.214、0.207)。兩組患者術(shù)后3、6個月療效分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6　兩組患者術(shù)后3、6個月療效比較[n(%)]

3討論

Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng)全稱為微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)擴張管道系統(tǒng)(mast quadrant retractor system)，是樞法模公司在椎間盤鏡下腰椎間盤突出髓核摘除系統(tǒng)(micro-endoscopic discectomy，MED)基礎(chǔ)上發(fā)展的新一代脊柱后路微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。Quadrant系統(tǒng)的整體設(shè)計理念可以讓術(shù)者直視下進行微創(chuàng)手術(shù)操作，可直視下完成間盤切除、神經(jīng)根減壓、椎間融合及椎體間釘棒固定等手術(shù)操作。減少對椎旁軟組織的醫(yī)源性損傷，組織損傷小、出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，顯著降低了術(shù)后腰背痛等并發(fā)癥。隨著該技術(shù)不斷成熟，手術(shù)的適應(yīng)證由單純的單節(jié)段腰椎間盤突出，逐漸擴展到腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、側(cè)隱窩狹窄等多種腰椎退行性疾病[5]。

本研究中，Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)在擴張過程中，無需廣泛剝離腰背肌肉和椎旁軟組織，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發(fā)生明顯改變，減少了對腰背肌的非必要損傷[6]。對脊柱的穩(wěn)定性騷擾很小，術(shù)后肌纖維之間基本上不會形成瘢痕組織，從而減少了術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率[7]?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，可早期下床活動。同時還具有術(shù)中出血少、皮膚切口小易于愈合、術(shù)后引流量少、術(shù)后臥床時間短，恢復(fù)快，降低了褥瘡的發(fā)生率和感染風(fēng)險；術(shù)后疼痛較輕；治療徹底，可達到開放手術(shù)的減壓效果，同時也解決了開放手術(shù)后正中入路L5～S1顯露困難的問題。其次，與MED相比，Quadrant通道系統(tǒng)使術(shù)者在直視下進行操作，無需內(nèi)窺鏡及成像系統(tǒng)，保留了三維視野，立體感更強。降低了學(xué)習(xí)進展曲線，可操作性強。在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長及愈后情況等方面效果相似[8]。部分學(xué)者采用多裂肌間隙入路建立工作通道[9]，此外Quadrant輔助下改良TLIF對單節(jié)段腰椎退變性疾病患者也具有良好的臨床治療效果[10]。有學(xué)者采用Quadrant通道下椎間盤摘除治療復(fù)發(fā)性LDH后，也得到效果滿意[11]。

然而，Quadrant通道系統(tǒng)對術(shù)者的操作技術(shù)要求高，術(shù)者需獨自完成大部分操作。術(shù)中通道葉片在自由臂上固定后對切口皮緣的過度牽拉擠壓，使其血運受損，部分患者可能導(dǎo)致切口延遲愈合[12]。其遠期隨訪療效還有待進一步考證[13]。

綜上所述，應(yīng)用Quadrant系統(tǒng)治療LDH，通過術(shù)中建立手術(shù)工作通道，減少了對脊柱后柱結(jié)構(gòu)和椎旁軟組織的破壞，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，外形美觀，術(shù)后腰背部疼痛發(fā)生率低，是治療LDH的理想手術(shù)方式。

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doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.033

*基金項目：2014年承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展項目(20142045)。

作者簡介：楊佳寧(1982-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事脊柱微創(chuàng)外科研究?！魍ㄓ嵶髡?，Tel：15633142928；E-mail：songyouxx@sohu.com。

[中圖分類號]R681.5+3

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)04-0527-03

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-10)