李培玲，周璇，熊飛霞

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院急救中心，湖北 荊州 434000)

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重癥蛇咬傷的持續(xù)緩慢低效血液透析串聯(lián)血液灌流治療及護(hù)理體會

李培玲，周璇，熊飛霞

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院急救中心，湖北 荊州 434000)

[摘要]目的：觀察持續(xù)緩慢低效血液透析串聯(lián)血液灌流(SLED+HP)救治重癥蛇咬傷的療效，總結(jié)護(hù)理體會。方法：對醫(yī)院收治的重癥蛇咬傷患者23例實(shí)施持續(xù)緩慢低效血液透析串聯(lián)血液灌流治療，觀察患者的臨床生化指標(biāo)及預(yù)后情況。 結(jié)果：23例患者中21例治愈(91.3%)，2例因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡(8.7%)，存活患者各項(xiàng)生化指標(biāo)明顯改善。結(jié)論：持續(xù)緩慢低效血液透析串聯(lián)血液灌流為臨床提供了一種更方便價廉治療重癥蛇咬傷的血液凈化方式，有效的護(hù)理措施是保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]蛇咬傷；持續(xù)緩慢低效血液透析；血液灌流；護(hù)理

毒蛇咬傷是常見的嚴(yán)重急性中毒性疾病，蛇毒包括多種成分，包括神經(jīng)毒、出血毒、凝血毒、肌肉毒等，一旦進(jìn)入血液循環(huán)即會引起全身中毒癥狀，很容易引起廣泛的水腫、高血壓、溶血、胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制、肌肉機(jī)體壞死萎縮以及急性腎損傷(AKI)，進(jìn)而發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)，具有很高的死亡率。毒蛇咬傷早期注射抗蝮蛇毒血清是最有效的方法，但抗蝮蛇毒血清只能中和體內(nèi)游離的蛇毒毒素，對其引起的器官損害無效。研究發(fā)現(xiàn)，血液凈化對救治蛇咬傷有很好的療效，能降低患者的死亡率[1,2]。醫(yī)院從2005年7月至2012年10月共收治毒蛇咬傷患者112例，其中發(fā)生AKI行持續(xù)緩慢低效血液透析(sustained low-efficiency dialysis, SLED)者23例，經(jīng)過SLED治療后痊愈21例?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1對象與方法

1.1對象

23例患者中男性14例，女性9例。年齡15～67歲(平均年齡 45.3±9.8歲)?；颊邚囊骄驮\時間1～182h，平均(46.1±10.5)h?；颊呔忻鞔_的毒蛇咬傷史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)Ⅱ>8分；存在嚴(yán)重的血液動力學(xué)障礙，不能耐受普通血液透析者。

1.2治療方法

①綜合治療。所有患者均轉(zhuǎn)入ICU病房，嚴(yán)密觀察生命體征。根據(jù)患者病情采取個體化治療措施，如抗蝮蛇毒血清、地塞米松、破傷風(fēng)抗毒素、季德勝蛇藥片內(nèi)服外敷、抗感染等；②SLED。使用德國貝朗血液透析機(jī)，患者均采用中心靜脈置管建立血管通路，血液流速為200ml/min，透析液流速為300ml/min，采用普通肝素或無肝素，肝素首劑0.3～0.5mg/kg，追加2～5mg/h，最后1h停止追加肝素。有出血傾向者或凝血功能嚴(yán)重異常者使用無肝素透析，所有患者根據(jù)病情串聯(lián)血液灌流1～3次。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.1治療前后患者生化指標(biāo)變化

23例患者經(jīng)過71次SLED治療，且每位串聯(lián)血液灌流1～3次。SLED治療后患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)明顯改善，詳見表1。

表1　SLED治療前后生化指標(biāo)的變化

注：與治療前比較，*P<0.01,#P<0.05。

2.2治療前后APACHEⅡ評分變化

患者經(jīng)治療后的第1天、第3天、第5天的APACHEⅡ評分分別為(8.1±1.5)分、(6.7±1.3)分和(4.8±1.1)分，均低于治療前的(14.5±3.1)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3臨床轉(zhuǎn)歸

23例患者中死亡2例(占8.7%)，其中因?yàn)楹粑ソ咚劳?例，另1例死于嚴(yán)重心律失常，余下21例患者均于SLED治療后好轉(zhuǎn)出院，總治愈好轉(zhuǎn)率為91.3%。

3護(hù)理

3.1一般護(hù)理

密切觀察患者各項(xiàng)生命體征變化。透析時每隔30min監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸，詢問患者有無不適，如有不適，及時處理相關(guān)透析反應(yīng)。尤其對于第一次透析的患者，容易出現(xiàn)首次透析失衡綜合征，透析中出現(xiàn)低血壓，患者可表現(xiàn)為大汗、心慌胸悶、惡心嘔吐，此時應(yīng)將患者頭歪向一側(cè)，防止誤吸，降低血液透析流速，使用低分子右旋糖酐升壓。

3.2 患者最佳透析時機(jī)和部位選擇

毒蛇咬傷后應(yīng)盡早行抗蝮蛇毒血清治療，至少在抗蝮蛇毒血清治療后的3h以后，才可以行血液凈化治療，以防止毒素的擴(kuò)散。對下肢咬傷的患者，在建立血管通路時，應(yīng)盡量選擇頸內(nèi)靜脈置管，對頸內(nèi)靜脈置管有困難時，可行非咬傷側(cè)股靜脈置管，盡量不選擇咬傷側(cè)?；颊邞?yīng)進(jìn)行充分的透析，當(dāng)患者進(jìn)入多尿期或咬傷側(cè)肢體尚未消腫時，不宜過早終止血液透析，防止病情反復(fù)。

3.3心理護(hù)理

要注意加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，蛇咬傷的患者大多為農(nóng)民，轉(zhuǎn)入ICU病房以及接受血液凈化治療需花費(fèi)高昂的醫(yī)療費(fèi)。要不斷向患者說明血液凈化的目的、方法，告知患者我們采用的已經(jīng)是最價廉的方式，讓患者不斷增強(qiáng)信心，積極配合治療。

4討論

蛇毒成分復(fù)雜，毒蛇咬傷后蛇毒迅速進(jìn)入血液循環(huán)引起全身中毒癥狀，常引起急性腎損傷和多器官功能障礙綜合征，導(dǎo)致很高的死亡率。蛇毒中的磷脂酶A2可造成血管內(nèi)溶血，產(chǎn)生血紅蛋白尿，可引起急性腎小管壞死或腎皮質(zhì)壞死[3]，進(jìn)而導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生。由毒蛇咬傷引起的急性腎損傷是一種嚴(yán)重的、必須及時處理的并發(fā)癥,國內(nèi)有研究報道在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行血液凈化治療對蛇咬傷療效確切，比單純運(yùn)用常規(guī)治療(如抗蝮蛇毒血清、地塞米松、破傷風(fēng)抗毒素、季德勝蛇藥片內(nèi)服外敷、抗感

染等)更能降低患者的死亡率[4,5]。目前對于有血流動力學(xué)障礙的危重患者，多采用連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)，其能顯著改善患者病情，縮短住院時間，降低死亡率[2,6]。但是CBP需要特殊的設(shè)備，費(fèi)用昂貴，護(hù)理工作量大以及出血風(fēng)險增加。本研究采用SLED串聯(lián)血液灌流治療重癥蛇咬傷，效果明顯。SLED能維持良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，這與已有的報道一致[7,8]。且SLED費(fèi)用低廉，護(hù)理工作量大大減輕，減少了出血的風(fēng)險，為臨床提供了一種方便價廉的治療重癥蛇咬傷的血液凈化方式。

SLED治療具備與CBP相似的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，尤其適合基層醫(yī)院開展，嚴(yán)格掌握SLED+HP治療的適應(yīng)癥及治療時機(jī)，可以提高治療效果、降低死亡率。適當(dāng)?shù)淖o(hù)理可提高患者依從性，增加患者對治療的信心。

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[編輯]何勇

[收稿日期]2015-12-22

[作者簡介]李培玲(1981-)，女，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作，1394515809@qq.com。

[中圖分類號]R473.5；R595.8

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)18-0068-02

[引著格式]李培玲，周璇，熊飛霞.重癥蛇咬傷的持續(xù)緩慢低效血液透析串聯(lián)血液灌流治療及護(hù)理體會[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版),2016,13(18):68～69，83.