何虹 范彬 張玉紅 胡婷 梅孟雪

縮唇式腹式呼吸配合在減少PICC置管異位中的應(yīng)用

何虹 范彬 張玉紅 胡婷 梅孟雪

目的 分析縮唇式腹式呼吸配合減少PICC置管異位的臨床效果。方法 選擇300例行PICC置管治療的腫瘤患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各150例。對(duì)照組行常規(guī)PICC置管操作，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者側(cè)頭行縮唇腹式呼吸配合。置管術(shù)后均進(jìn)行胸部正位X線照片，統(tǒng)計(jì)2組PICC導(dǎo)管異位發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組發(fā)生PICC置管異位8例，發(fā)生率5.33%；對(duì)照組28例，發(fā)生率18.67%；觀察組異位發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.63，P＜0.01）。結(jié)論 在PICC置管中患者配合以縮唇式腹式呼吸，可使胸廓容積增大，胸腔負(fù)壓增高，加速血液回流，能有效減少導(dǎo)管異位發(fā)生率，值得臨床推廣。

縮唇式腹式呼吸；導(dǎo)管插入術(shù)；中心靜脈；異位

PICC以其操作簡(jiǎn)單、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、留置時(shí)間長(zhǎng)，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用[1]。PICC常用置管方式為上肢與軀干垂直的角度進(jìn)行穿刺置管.置管后胸透確定導(dǎo)管位置。然而，PICC置管時(shí)因需跨越的血管行程長(zhǎng)，加之靜脈痙攣、靜脈瓣、血管彎曲及血管解剖的復(fù)雜性和患者的個(gè)體差異等。常有導(dǎo)管異位現(xiàn)象發(fā)生，據(jù)調(diào)查其發(fā)生率為4.0%～9.8%[2]，甚至有報(bào)道異位發(fā)生率為12.5%[3-4]，最常見(jiàn)的是異位于頸內(nèi)靜脈，其發(fā)生率為5.6%[5]。雖然臨床探索了一些降低PICC置管異位率的措施，然而其效果并不十分理想[6-8]。為分析降低導(dǎo)管異位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效方法，本研究以前瞻性研究法對(duì)300例PICC置管治療的腫瘤患者展開(kāi)臨床對(duì)照分析，報(bào)道如下。

表1 2組患者一般資料比較(n)

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年10月～2014年12月接受PICC置管的300例腫瘤患者，采用隨機(jī)化分組法將符合條件的300例患者隨機(jī)分為觀察組150例和對(duì)照組150例。2組患者在性別、年齡、診斷及穿刺靜脈選擇等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥18歲。（2）惡性腫瘤患者，且需行周期性化療藥物輸注治療，穿刺部位為上肢淺靜脈(肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈)。（3）通過(guò)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，可展開(kāi)PICC置管。（4）對(duì)本次研究知情同意，且已在知情同意書(shū)上簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸部疾病者及意識(shí)不清無(wú)法配合者。（2）有各種呼吸困難，不宜做深呼吸者。（3）有上腔靜脈綜合征。（4）腋下有腫大淋巴結(jié)壓迫。（5）有鎖骨外傷史。（6）有各種PICC置管禁忌癥。（7）置管時(shí)不能平臥者。

1.3 方法

1.3.1 置管操作 患者置管所用材料為4Fr單腔Groshong PICC導(dǎo)管（美國(guó)BARD公司制造），操作人員及助手均固定，且均具有主管護(hù)師職稱，已接受完整的PICC置管培訓(xùn)，具備PICC認(rèn)證證書(shū)，已為1000例以上的患者展開(kāi)過(guò)PICC置管操作。所有助手均對(duì)側(cè)頭法及縮唇式腹式呼吸法及要點(diǎn)有熟練把握，操作規(guī)范，長(zhǎng)期配合PICC操作。2組在置管操作之前對(duì)患者病情認(rèn)真評(píng)估，并為其展開(kāi)規(guī)范的健康教育。

對(duì)照組采用常規(guī)PICC置管法：（1）在接收置管醫(yī)囑之后先對(duì)患者進(jìn)行核對(duì)，為患者主動(dòng)講解置管意義、目的、配合方法、可能出現(xiàn)的突發(fā)情況及并發(fā)癥等。指導(dǎo)患者簽署《PICC置管知情同意書(shū)》。（2）靜脈評(píng)估，對(duì)患者靜脈彈性、直徑、走行及凝血功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)靜脈和穿刺點(diǎn)加以確定，如有必要可行血管超聲檢查，查看靜脈通常與否。指導(dǎo)患者良好配合，并對(duì)其是否掌握配合方法進(jìn)行檢查。（3）對(duì)患者信息再次進(jìn)行核對(duì)，患者采取平臥體位，外展上肢和軀干垂直，將操作區(qū)域暴露。（4）由助手對(duì)擬置管手臂肘上方10cm部位的周徑，做好記錄，對(duì)置管長(zhǎng)度加以測(cè)量。洗手后將無(wú)菌穿刺包打開(kāi)，將無(wú)菌手套戴好，對(duì)穿刺處皮膚以75%乙醇棉球進(jìn)行擦拭脫脂，以聚維酮碘按照順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針順序進(jìn)行消毒并鋪巾。（5）操作者將帽子、口罩及隔離衣穿戴好，以無(wú)菌生理鹽水對(duì)手套上滑石粉進(jìn)行沖洗。對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)沖，查看導(dǎo)管完好與否及瓣膜功能是否正常。助手為患者系好止血帶并告知其握拳。（6）送管方法，自穿刺套管中勻速、緩慢送入導(dǎo)管。（7）插管達(dá)到預(yù)定的長(zhǎng)度之后將穿刺鞘、支撐導(dǎo)絲撤出，對(duì)導(dǎo)管尾端進(jìn)行修剪并將連接器安裝好，對(duì)回血情況進(jìn)行檢查，將正壓接頭接好，以20mL鹽水對(duì)導(dǎo)管行脈沖，以肝素鹽水展開(kāi)正壓封管。（8）對(duì)插管長(zhǎng)度加以校對(duì)并進(jìn)行導(dǎo)管固定，將孔巾撤除后按壓穿刺點(diǎn)止血。告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，并用X線對(duì)導(dǎo)管尖端所處位置加以確認(rèn)，做好記錄。

觀察組PICC置管法：在展開(kāi)穿刺置管之前讓患者和已完成置管患者進(jìn)行交流，指導(dǎo)患者掌握縮唇腹式呼吸方法，具體做法為：呼吸應(yīng)緩慢而深長(zhǎng)，一吸一呼的時(shí)間為15s左右，經(jīng)鼻腔慢慢吸氣并將腹部鼓起，在無(wú)法繼續(xù)吸入時(shí)保持4～7s，然后保持如吹口哨那樣的縮唇姿勢(shì)緩慢呼氣（回縮腹部）4～7s，至熟練掌握（見(jiàn)圖1～4），盡可能在安靜的環(huán)境中訓(xùn)練（以背景輕音樂(lè)為宜），充分向患者說(shuō)明訓(xùn)練的目的和合理性。穿輕便衣服，保持全身放松的肢位，主要是胸廓上部、肩胛帶肌放松。適當(dāng)咳嗽之后以溫開(kāi)水進(jìn)行清嗓，避免操作中造成眼部不適或肺部不適而引起咳嗽。在成功穿刺之后緩慢送管，至導(dǎo)管尖端位置至肩關(guān)節(jié)時(shí)，囑咐患者側(cè)頭配合，并進(jìn)行縮唇腹式呼吸。在呼吸時(shí)助手給予指導(dǎo)，置管者對(duì)患者的胸腹部氣腹?fàn)顩r進(jìn)行觀察，在患者胸腹部抬起明顯時(shí)開(kāi)始送管，注意應(yīng)勻速送管，當(dāng)胸腹部下降時(shí)將送管動(dòng)作停止，送管周期和呼吸周期完全重疊。在送管中若患者打噴嚏或咳嗽應(yīng)將送管動(dòng)作立刻停止，咳嗽停止之后重新建立新的送管周期，直到送導(dǎo)管到預(yù)測(cè)的位置時(shí)停止。

圖1 吸氣與呼氣

圖2 靜態(tài)下姿勢(shì)

圖3 吸氣時(shí)腹部鼓起

圖4 呼氣時(shí)腹部收縮

1.3.2 數(shù)據(jù)收集 對(duì)PICC置管患者資料進(jìn)行登記，收集其年齡、性別、置管部位、疾病類(lèi)型、置管長(zhǎng)度、置管靜脈、導(dǎo)管尖端所處部位等資料，以胸部正位X線摂片為依據(jù)，如有異位則記錄具體異位部位。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)2組患者首次穿刺成功情況、異位發(fā)生情況進(jìn)行記錄，異位判定標(biāo)準(zhǔn)：在完成置管時(shí)展開(kāi)胸部正位的X線拍攝，若PICC尖端不在上腔靜脈則記為導(dǎo)管異位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“x±s”表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組PICC導(dǎo)管異位發(fā)生情況為觀察組8例（5.33%），對(duì)照組28例（18.67%），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），2組頸內(nèi)靜脈及腋靜脈異位發(fā)生率組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），頭臂靜脈及鎖骨下靜脈返折導(dǎo)管異位發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 PICC導(dǎo)管位置情況及導(dǎo)管異位的發(fā)生率[n(%)]

2組中25例頸靜脈異位患者利用便攜式超聲儀直接掃查頸內(nèi)靜脈，發(fā)現(xiàn)異位后得以及時(shí)糾正，對(duì)照組中5例腋靜脈異位、2例頭臂靜脈異位、1例鎖骨下靜脈反折，經(jīng)重新建立無(wú)菌區(qū)，將PICC導(dǎo)管退出15～20cm，對(duì)穿刺一側(cè)手臂進(jìn)行調(diào)整，使其垂直身體，囑咐患者將頭向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)并保證下頜與肩膀緊貼，輔以縮唇腹式呼吸配合，均經(jīng)一次性調(diào)整至上腔靜脈下1/3段，患者一次性糾正成功率為91.67%；對(duì)照組2例、觀察組1例患者在展開(kāi)2次糾正時(shí)，以縮唇腹式呼吸配合并給予生理鹽水推注，成功調(diào)整到預(yù)定位置。

3 討論

3.1 導(dǎo)管異位影響因素 PICC置管過(guò)程中，由于血管管腔比較復(fù)雜、特殊，同時(shí)患者存在血管瓣膜或分叉解剖變異的風(fēng)險(xiǎn)，可造成血管分叉不到位或?qū)Ч艿肿“昴9]。另外在置管期間患者易因緊張或疼痛等配合不佳，導(dǎo)致操作難度加大，極易導(dǎo)致導(dǎo)管異位，需通過(guò)合理有效的配合降低異位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 縮唇腹式呼吸配合PICC置管的原理及優(yōu)勢(shì) 導(dǎo)管異位是PICC置管過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致非正常拔管的主要原因［10-11］。已有研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管患者行縮唇腹式呼吸可促使一次性置管成功率顯著提高，減少并發(fā)癥的發(fā)生［12］?？s唇腹式呼吸對(duì)患者手部的血管擴(kuò)張發(fā)揮促進(jìn)效果，升高指溫并促使血流量增加，促使血管充盈，從而提高穿刺成功率。同時(shí)腹式呼吸還可促使胸廓容積進(jìn)一步增大，在深呼吸過(guò)程中胸廓上下井增大后胸腔負(fù)壓可明顯升高，上下腔的靜脈壓力明顯降低，血管進(jìn)一步充盈，血液回流加速，有助于PICC導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈，從而減少導(dǎo)管異位［13-14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管異位率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明縮唇腹式呼吸在降低導(dǎo)管異位率方面意義顯著。另外，人體頸內(nèi)靜脈口徑比較大，為頭頸靜脈回流主干。人頸內(nèi)靜脈壁相對(duì)薄弱，和頸動(dòng)脈鞘筋膜、四周肌腱相連緊密，管腔保持開(kāi)放狀態(tài)［15］，便于導(dǎo)管誤入。研究顯示［16］，臨床中發(fā)生率較高的導(dǎo)管異位為頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位，其發(fā)生率為3%～37%。本研究中，2組頸內(nèi)靜脈異位、腋靜脈異位發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說(shuō)明了縮唇腹式呼吸的使用優(yōu)勢(shì)。

另外，呼吸配合可緩解患者的緊張、疼痛等不良情緒。在PICC置管過(guò)程中很多患者易有緊張、焦慮等情緒，這均可對(duì)血管收縮及靜脈血液的回流造成影響，部分患者有因緊張而憋氣，導(dǎo)致胸膜腔壓力增高現(xiàn)象［17］，對(duì)導(dǎo)管的“順流而下”有直接影響，可導(dǎo)致導(dǎo)管異位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大提高，而深呼吸配合可促使患者關(guān)注呼吸節(jié)律的保持上，能夠有效減輕患者的緊張情緒，有利于置管的順利開(kāi)展。

綜上所述，在PICC置管中患者配合以縮唇式腹式呼吸，可使胸廓容積增大，胸腔負(fù)壓增高，加速血液回流，能有效降低導(dǎo)管異位發(fā)生率，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.056

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