何虹 范彬 張玉紅 胡婷 梅孟雪

縮唇式腹式呼吸配合在減少PICC置管異位中的應用

何虹 范彬 張玉紅 胡婷 梅孟雪

目的 分析縮唇式腹式呼吸配合減少PICC置管異位的臨床效果。方法 選擇300例行PICC置管治療的腫瘤患者，隨機分為觀察組與對照組，各150例。對照組行常規(guī)PICC置管操作，觀察組在對照組基礎上指導患者側頭行縮唇腹式呼吸配合。置管術后均進行胸部正位X線照片，統(tǒng)計2組PICC導管異位發(fā)生情況。結果 觀察組發(fā)生PICC置管異位8例，發(fā)生率5.33%；對照組28例，發(fā)生率18.67%；觀察組異位發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.63，P＜0.01）。結論 在PICC置管中患者配合以縮唇式腹式呼吸，可使胸廓容積增大，胸腔負壓增高，加速血液回流，能有效減少導管異位發(fā)生率，值得臨床推廣。

縮唇式腹式呼吸；導管插入術；中心靜脈；異位

PICC以其操作簡單、無嚴重并發(fā)癥、留置時間長，在臨床上已得到廣泛應用[1]。PICC常用置管方式為上肢與軀干垂直的角度進行穿刺置管.置管后胸透確定導管位置。然而，PICC置管時因需跨越的血管行程長，加之靜脈痙攣、靜脈瓣、血管彎曲及血管解剖的復雜性和患者的個體差異等。常有導管異位現象發(fā)生，據調查其發(fā)生率為4.0%～9.8%[2]，甚至有報道異位發(fā)生率為12.5%[3-4]，最常見的是異位于頸內靜脈，其發(fā)生率為5.6%[5]。雖然臨床探索了一些降低PICC置管異位率的措施，然而其效果并不十分理想[6-8]。為分析降低導管異位發(fā)生風險的有效方法，本研究以前瞻性研究法對300例PICC置管治療的腫瘤患者展開臨床對照分析，報道如下。

表1 2組患者一般資料比較(n)

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為南昌大學第二附屬醫(yī)院2013年10月～2014年12月接受PICC置管的300例腫瘤患者，采用隨機化分組法將符合條件的300例患者隨機分為觀察組150例和對照組150例。2組患者在性別、年齡、診斷及穿刺靜脈選擇等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）患者年齡≥18歲。（2）惡性腫瘤患者，且需行周期性化療藥物輸注治療，穿刺部位為上肢淺靜脈(肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈)。（3）通過對患者病情進行評估，可展開PICC置管。（4）對本次研究知情同意，且已在知情同意書上簽字。

排除標準：（1）頸部疾病者及意識不清無法配合者。（2）有各種呼吸困難，不宜做深呼吸者。（3）有上腔靜脈綜合征。（4）腋下有腫大淋巴結壓迫。（5）有鎖骨外傷史。（6）有各種PICC置管禁忌癥。（7）置管時不能平臥者。

1.3 方法

1.3.1 置管操作 患者置管所用材料為4Fr單腔Groshong PICC導管（美國BARD公司制造），操作人員及助手均固定，且均具有主管護師職稱，已接受完整的PICC置管培訓，具備PICC認證證書，已為1000例以上的患者展開過PICC置管操作。所有助手均對側頭法及縮唇式腹式呼吸法及要點有熟練把握，操作規(guī)范，長期配合PICC操作。2組在置管操作之前對患者病情認真評估，并為其展開規(guī)范的健康教育。

對照組采用常規(guī)PICC置管法：（1）在接收置管醫(yī)囑之后先對患者進行核對，為患者主動講解置管意義、目的、配合方法、可能出現的突發(fā)情況及并發(fā)癥等。指導患者簽署《PICC置管知情同意書》。（2）靜脈評估，對患者靜脈彈性、直徑、走行及凝血功能進行評估，對靜脈和穿刺點加以確定，如有必要可行血管超聲檢查，查看靜脈通常與否。指導患者良好配合，并對其是否掌握配合方法進行檢查。（3）對患者信息再次進行核對，患者采取平臥體位，外展上肢和軀干垂直，將操作區(qū)域暴露。（4）由助手對擬置管手臂肘上方10cm部位的周徑，做好記錄，對置管長度加以測量。洗手后將無菌穿刺包打開，將無菌手套戴好，對穿刺處皮膚以75%乙醇棉球進行擦拭脫脂，以聚維酮碘按照順時針-逆時針-順時針順序進行消毒并鋪巾。（5）操作者將帽子、口罩及隔離衣穿戴好，以無菌生理鹽水對手套上滑石粉進行沖洗。對導管進行預沖，查看導管完好與否及瓣膜功能是否正常。助手為患者系好止血帶并告知其握拳。（6）送管方法，自穿刺套管中勻速、緩慢送入導管。（7）插管達到預定的長度之后將穿刺鞘、支撐導絲撤出，對導管尾端進行修剪并將連接器安裝好，對回血情況進行檢查，將正壓接頭接好，以20mL鹽水對導管行脈沖，以肝素鹽水展開正壓封管。（8）對插管長度加以校對并進行導管固定，將孔巾撤除后按壓穿刺點止血。告知患者相關注意事項，并用X線對導管尖端所處位置加以確認，做好記錄。

觀察組PICC置管法：在展開穿刺置管之前讓患者和已完成置管患者進行交流，指導患者掌握縮唇腹式呼吸方法，具體做法為：呼吸應緩慢而深長，一吸一呼的時間為15s左右，經鼻腔慢慢吸氣并將腹部鼓起，在無法繼續(xù)吸入時保持4～7s，然后保持如吹口哨那樣的縮唇姿勢緩慢呼氣（回縮腹部）4～7s，至熟練掌握（見圖1～4），盡可能在安靜的環(huán)境中訓練（以背景輕音樂為宜），充分向患者說明訓練的目的和合理性。穿輕便衣服，保持全身放松的肢位，主要是胸廓上部、肩胛帶肌放松。適當咳嗽之后以溫開水進行清嗓，避免操作中造成眼部不適或肺部不適而引起咳嗽。在成功穿刺之后緩慢送管，至導管尖端位置至肩關節(jié)時，囑咐患者側頭配合，并進行縮唇腹式呼吸。在呼吸時助手給予指導，置管者對患者的胸腹部氣腹狀況進行觀察，在患者胸腹部抬起明顯時開始送管，注意應勻速送管，當胸腹部下降時將送管動作停止，送管周期和呼吸周期完全重疊。在送管中若患者打噴嚏或咳嗽應將送管動作立刻停止，咳嗽停止之后重新建立新的送管周期，直到送導管到預測的位置時停止。

圖1 吸氣與呼氣

圖2 靜態(tài)下姿勢

圖3 吸氣時腹部鼓起

圖4 呼氣時腹部收縮

1.3.2 數據收集 對PICC置管患者資料進行登記，收集其年齡、性別、置管部位、疾病類型、置管長度、置管靜脈、導管尖端所處部位等資料，以胸部正位X線摂片為依據，如有異位則記錄具體異位部位。

1.4 觀察指標 對2組患者首次穿刺成功情況、異位發(fā)生情況進行記錄，異位判定標準：在完成置管時展開胸部正位的X線拍攝，若PICC尖端不在上腔靜脈則記為導管異位。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析數據，計量資料采用“x±s”表示；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組PICC導管異位發(fā)生情況為觀察組8例（5.33%），對照組28例（18.67%），2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），2組頸內靜脈及腋靜脈異位發(fā)生率組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），頭臂靜脈及鎖骨下靜脈返折導管異位發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 PICC導管位置情況及導管異位的發(fā)生率[n(%)]

2組中25例頸靜脈異位患者利用便攜式超聲儀直接掃查頸內靜脈，發(fā)現異位后得以及時糾正，對照組中5例腋靜脈異位、2例頭臂靜脈異位、1例鎖骨下靜脈反折，經重新建立無菌區(qū)，將PICC導管退出15～20cm，對穿刺一側手臂進行調整，使其垂直身體，囑咐患者將頭向穿刺側轉并保證下頜與肩膀緊貼，輔以縮唇腹式呼吸配合，均經一次性調整至上腔靜脈下1/3段，患者一次性糾正成功率為91.67%；對照組2例、觀察組1例患者在展開2次糾正時，以縮唇腹式呼吸配合并給予生理鹽水推注，成功調整到預定位置。

3 討論

3.1 導管異位影響因素 PICC置管過程中，由于血管管腔比較復雜、特殊，同時患者存在血管瓣膜或分叉解剖變異的風險，可造成血管分叉不到位或導管抵住瓣膜[9]。另外在置管期間患者易因緊張或疼痛等配合不佳，導致操作難度加大，極易導致導管異位，需通過合理有效的配合降低異位發(fā)生風險。

3.2 縮唇腹式呼吸配合PICC置管的原理及優(yōu)勢 導管異位是PICC置管過程中常見的并發(fā)癥，也是導致非正常拔管的主要原因［10-11］。已有研究發(fā)現，PICC置管患者行縮唇腹式呼吸可促使一次性置管成功率顯著提高，減少并發(fā)癥的發(fā)生［12］。縮唇腹式呼吸對患者手部的血管擴張發(fā)揮促進效果，升高指溫并促使血流量增加，促使血管充盈，從而提高穿刺成功率。同時腹式呼吸還可促使胸廓容積進一步增大，在深呼吸過程中胸廓上下井增大后胸腔負壓可明顯升高，上下腔的靜脈壓力明顯降低，血管進一步充盈，血液回流加速，有助于PICC導管順利進入上腔靜脈，從而減少導管異位［13-14］。本研究結果顯示，觀察組導管異位率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明縮唇腹式呼吸在降低導管異位率方面意義顯著。另外，人體頸內靜脈口徑比較大，為頭頸靜脈回流主干。人頸內靜脈壁相對薄弱，和頸動脈鞘筋膜、四周肌腱相連緊密，管腔保持開放狀態(tài)［15］，便于導管誤入。研究顯示［16］，臨床中發(fā)生率較高的導管異位為頸內靜脈導管異位，其發(fā)生率為3%～37%。本研究中，2組頸內靜脈異位、腋靜脈異位發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義，進一步說明了縮唇腹式呼吸的使用優(yōu)勢。

另外，呼吸配合可緩解患者的緊張、疼痛等不良情緒。在PICC置管過程中很多患者易有緊張、焦慮等情緒，這均可對血管收縮及靜脈血液的回流造成影響，部分患者有因緊張而憋氣，導致胸膜腔壓力增高現象［17］，對導管的“順流而下”有直接影響，可導致導管異位發(fā)生風險大大提高，而深呼吸配合可促使患者關注呼吸節(jié)律的保持上，能夠有效減輕患者的緊張情緒，有利于置管的順利開展。

綜上所述，在PICC置管中患者配合以縮唇式腹式呼吸，可使胸廓容積增大，胸腔負壓增高，加速血液回流，能有效降低導管異位發(fā)生率，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.056

江西 330006 南昌大學第二附屬醫(yī)院 （何虹 范彬 張玉紅 胡婷梅孟雪）