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        縮唇式腹式呼吸配合在減少PICC置管異位中的應用

        2016-06-15 15:46:35何虹范彬張玉紅胡婷梅孟雪
        當代醫(yī)學 2016年27期
        關鍵詞:縮唇腹式異位

        何虹 范彬 張玉紅 胡婷 梅孟雪

        縮唇式腹式呼吸配合在減少PICC置管異位中的應用

        何虹 范彬 張玉紅 胡婷 梅孟雪

        目的 分析縮唇式腹式呼吸配合減少PICC置管異位的臨床效果。方法 選擇300例行PICC置管治療的腫瘤患者,隨機分為觀察組與對照組,各150例。對照組行常規(guī)PICC置管操作,觀察組在對照組基礎上指導患者側頭行縮唇腹式呼吸配合。置管術后均進行胸部正位X線照片,統(tǒng)計2組PICC導管異位發(fā)生情況。結果 觀察組發(fā)生PICC置管異位8例,發(fā)生率5.33%;對照組28例,發(fā)生率18.67%;觀察組異位發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.63,P<0.01)。結論 在PICC置管中患者配合以縮唇式腹式呼吸,可使胸廓容積增大,胸腔負壓增高,加速血液回流,能有效減少導管異位發(fā)生率,值得臨床推廣。

        縮唇式腹式呼吸;導管插入術;中心靜脈;異位

        PICC以其操作簡單、無嚴重并發(fā)癥、留置時間長,在臨床上已得到廣泛應用[1]。PICC常用置管方式為上肢與軀干垂直的角度進行穿刺置管.置管后胸透確定導管位置。然而,PICC置管時因需跨越的血管行程長,加之靜脈痙攣、靜脈瓣、血管彎曲及血管解剖的復雜性和患者的個體差異等。常有導管異位現象發(fā)生,據調查其發(fā)生率為4.0%~9.8%[2],甚至有報道異位發(fā)生率為12.5%[3-4],最常見的是異位于頸內靜脈,其發(fā)生率為5.6%[5]。雖然臨床探索了一些降低PICC置管異位率的措施,然而其效果并不十分理想[6-8]。為分析降低導管異位發(fā)生風險的有效方法,本研究以前瞻性研究法對300例PICC置管治療的腫瘤患者展開臨床對照分析,報道如下。

        表1 2組患者一般資料比較(n)

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 研究對象為南昌大學第二附屬醫(yī)院2013年10月~2014年12月接受PICC置管的300例腫瘤患者,采用隨機化分組法將符合條件的300例患者隨機分為觀察組150例和對照組150例。2組患者在性別、年齡、診斷及穿刺靜脈選擇等方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

        1.2 納入標準與排除標準 納入標準:(1)患者年齡≥18歲。(2)惡性腫瘤患者,且需行周期性化療藥物輸注治療,穿刺部位為上肢淺靜脈(肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈)。(3)通過對患者病情進行評估,可展開PICC置管。(4)對本次研究知情同意,且已在知情同意書上簽字。

        排除標準:(1)頸部疾病者及意識不清無法配合者。(2)有各種呼吸困難,不宜做深呼吸者。(3)有上腔靜脈綜合征。(4)腋下有腫大淋巴結壓迫。(5)有鎖骨外傷史。(6)有各種PICC置管禁忌癥。(7)置管時不能平臥者。

        1.3 方法

        1.3.1 置管操作 患者置管所用材料為4Fr單腔Groshong PICC導管(美國BARD公司制造),操作人員及助手均固定,且均具有主管護師職稱,已接受完整的PICC置管培訓,具備PICC認證證書,已為1000例以上的患者展開過PICC置管操作。所有助手均對側頭法及縮唇式腹式呼吸法及要點有熟練把握,操作規(guī)范,長期配合PICC操作。2組在置管操作之前對患者病情認真評估,并為其展開規(guī)范的健康教育。

        對照組采用常規(guī)PICC置管法:(1)在接收置管醫(yī)囑之后先對患者進行核對,為患者主動講解置管意義、目的、配合方法、可能出現的突發(fā)情況及并發(fā)癥等。指導患者簽署《PICC置管知情同意書》。(2)靜脈評估,對患者靜脈彈性、直徑、走行及凝血功能進行評估,對靜脈和穿刺點加以確定,如有必要可行血管超聲檢查,查看靜脈通常與否。指導患者良好配合,并對其是否掌握配合方法進行檢查。(3)對患者信息再次進行核對,患者采取平臥體位,外展上肢和軀干垂直,將操作區(qū)域暴露。(4)由助手對擬置管手臂肘上方10cm部位的周徑,做好記錄,對置管長度加以測量。洗手后將無菌穿刺包打開,將無菌手套戴好,對穿刺處皮膚以75%乙醇棉球進行擦拭脫脂,以聚維酮碘按照順時針-逆時針-順時針順序進行消毒并鋪巾。(5)操作者將帽子、口罩及隔離衣穿戴好,以無菌生理鹽水對手套上滑石粉進行沖洗。對導管進行預沖,查看導管完好與否及瓣膜功能是否正常。助手為患者系好止血帶并告知其握拳。(6)送管方法,自穿刺套管中勻速、緩慢送入導管。(7)插管達到預定的長度之后將穿刺鞘、支撐導絲撤出,對導管尾端進行修剪并將連接器安裝好,對回血情況進行檢查,將正壓接頭接好,以20mL鹽水對導管行脈沖,以肝素鹽水展開正壓封管。(8)對插管長度加以校對并進行導管固定,將孔巾撤除后按壓穿刺點止血。告知患者相關注意事項,并用X線對導管尖端所處位置加以確認,做好記錄。

        觀察組PICC置管法:在展開穿刺置管之前讓患者和已完成置管患者進行交流,指導患者掌握縮唇腹式呼吸方法,具體做法為:呼吸應緩慢而深長,一吸一呼的時間為15s左右,經鼻腔慢慢吸氣并將腹部鼓起,在無法繼續(xù)吸入時保持4~7s,然后保持如吹口哨那樣的縮唇姿勢緩慢呼氣(回縮腹部)4~7s,至熟練掌握(見圖1~4),盡可能在安靜的環(huán)境中訓練(以背景輕音樂為宜),充分向患者說明訓練的目的和合理性。穿輕便衣服,保持全身放松的肢位,主要是胸廓上部、肩胛帶肌放松。適當咳嗽之后以溫開水進行清嗓,避免操作中造成眼部不適或肺部不適而引起咳嗽。在成功穿刺之后緩慢送管,至導管尖端位置至肩關節(jié)時,囑咐患者側頭配合,并進行縮唇腹式呼吸。在呼吸時助手給予指導,置管者對患者的胸腹部氣腹狀況進行觀察,在患者胸腹部抬起明顯時開始送管,注意應勻速送管,當胸腹部下降時將送管動作停止,送管周期和呼吸周期完全重疊。在送管中若患者打噴嚏或咳嗽應將送管動作立刻停止,咳嗽停止之后重新建立新的送管周期,直到送導管到預測的位置時停止。

        圖1 吸氣與呼氣

        圖2 靜態(tài)下姿勢

        圖3 吸氣時腹部鼓起

        圖4 呼氣時腹部收縮

        1.3.2 數據收集 對PICC置管患者資料進行登記,收集其年齡、性別、置管部位、疾病類型、置管長度、置管靜脈、導管尖端所處部位等資料,以胸部正位X線摂片為依據,如有異位則記錄具體異位部位。

        1.4 觀察指標 對2組患者首次穿刺成功情況、異位發(fā)生情況進行記錄,異位判定標準:在完成置管時展開胸部正位的X線拍攝,若PICC尖端不在上腔靜脈則記為導管異位。

        1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析數據,計量資料采用“x±s”表示;計數資料用例數(n)表示,計數資料組間率(%)的比較采用χ2檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2組PICC導管異位發(fā)生情況為觀察組8例(5.33%),對照組28例(18.67%),2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),2組頸內靜脈及腋靜脈異位發(fā)生率組間對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),頭臂靜脈及鎖骨下靜脈返折導管異位發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

        表1 PICC導管位置情況及導管異位的發(fā)生率[n(%)]

        2組中25例頸靜脈異位患者利用便攜式超聲儀直接掃查頸內靜脈,發(fā)現異位后得以及時糾正,對照組中5例腋靜脈異位、2例頭臂靜脈異位、1例鎖骨下靜脈反折,經重新建立無菌區(qū),將PICC導管退出15~20cm,對穿刺一側手臂進行調整,使其垂直身體,囑咐患者將頭向穿刺側轉并保證下頜與肩膀緊貼,輔以縮唇腹式呼吸配合,均經一次性調整至上腔靜脈下1/3段,患者一次性糾正成功率為91.67%;對照組2例、觀察組1例患者在展開2次糾正時,以縮唇腹式呼吸配合并給予生理鹽水推注,成功調整到預定位置。

        3 討論

        3.1 導管異位影響因素 PICC置管過程中,由于血管管腔比較復雜、特殊,同時患者存在血管瓣膜或分叉解剖變異的風險,可造成血管分叉不到位或導管抵住瓣膜[9]。另外在置管期間患者易因緊張或疼痛等配合不佳,導致操作難度加大,極易導致導管異位,需通過合理有效的配合降低異位發(fā)生風險。

        3.2 縮唇腹式呼吸配合PICC置管的原理及優(yōu)勢 導管異位是PICC置管過程中常見的并發(fā)癥,也是導致非正常拔管的主要原因[10-11]。已有研究發(fā)現,PICC置管患者行縮唇腹式呼吸可促使一次性置管成功率顯著提高,減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。縮唇腹式呼吸對患者手部的血管擴張發(fā)揮促進效果,升高指溫并促使血流量增加,促使血管充盈,從而提高穿刺成功率。同時腹式呼吸還可促使胸廓容積進一步增大,在深呼吸過程中胸廓上下井增大后胸腔負壓可明顯升高,上下腔的靜脈壓力明顯降低,血管進一步充盈,血液回流加速,有助于PICC導管順利進入上腔靜脈,從而減少導管異位[13-14]。本研究結果顯示,觀察組導管異位率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),說明縮唇腹式呼吸在降低導管異位率方面意義顯著。另外,人體頸內靜脈口徑比較大,為頭頸靜脈回流主干。人頸內靜脈壁相對薄弱,和頸動脈鞘筋膜、四周肌腱相連緊密,管腔保持開放狀態(tài)[15],便于導管誤入。研究顯示[16],臨床中發(fā)生率較高的導管異位為頸內靜脈導管異位,其發(fā)生率為3%~37%。本研究中,2組頸內靜脈異位、腋靜脈異位發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義,進一步說明了縮唇腹式呼吸的使用優(yōu)勢。

        另外,呼吸配合可緩解患者的緊張、疼痛等不良情緒。在PICC置管過程中很多患者易有緊張、焦慮等情緒,這均可對血管收縮及靜脈血液的回流造成影響,部分患者有因緊張而憋氣,導致胸膜腔壓力增高現象[17],對導管的“順流而下”有直接影響,可導致導管異位發(fā)生風險大大提高,而深呼吸配合可促使患者關注呼吸節(jié)律的保持上,能夠有效減輕患者的緊張情緒,有利于置管的順利開展。

        綜上所述,在PICC置管中患者配合以縮唇式腹式呼吸,可使胸廓容積增大,胸腔負壓增高,加速血液回流,能有效降低導管異位發(fā)生率,值得臨床推廣。

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        10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.056

        江西 330006 南昌大學第二附屬醫(yī)院 (何虹 范彬 張玉紅 胡婷梅孟雪)

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