朱躍光

基層醫(yī)院腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石的臨床療效分析

朱躍光

目的 探討基層醫(yī)院腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石的療效及安全性。方法 隨機將86例肝膽管結石患者分為對照組和觀察組，各43例。對照組患者采用常規(guī)開腹切開膽總管取石加“T”管引流術治療，觀察組則采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，對比分析2組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 除觀察組的手術時間（147±23.6）min明顯長于對照組外，術中出血量（39±12.8）mL、肛門排氣時間（31.2±7.1）h、住院時間（7.8±1.6）d均顯著少于對照組（P＜0.05），且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率7.0%亦明顯低于對照組（P＜0.05）。結論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石療效確切，取石率高、損傷輕、恢復快，安全可靠，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；膽道鏡；肝膽管結石；療效

肝膽管結石是臨床常見肝膽外科疾病，可引起肝硬化、肝膿腫、急性梗阻性化膿性膽管炎等多種臨床并發(fā)癥，嚴重影響患者健康甚至可導致死亡。開腹手術切開取石是目前臨床傳統(tǒng)的治療手段，療效及安全性已被證實，但其創(chuàng)傷大，恢復慢，明顯地影響患者的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，其在外科領域的應用日益拓展。為觀察基層醫(yī)院腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石的臨床療效及其安全性，選取68例肝膽管結石患者，分為對照組和觀察組，對其臨床資料進行回顧性分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院于2014年2月～2015年1月確診并收治的86例肝膽管結石患者，男45例，女41例，隨機分為對照組和觀察組，各43例。對照組男23例，女20例，年齡21～76歲，平均（45.0±4.2）歲，病程0.5～10年，平均（5.0±2.8）年，膽總管直徑8～23mm，平均（14.0±2.6）mm，單純膽總管結石7例，合并膽囊結石24例，合并肝內(nèi)膽管結石14例；觀察組男22例，女21例，年齡19～77歲，平均（44.0±4.5）歲，病程0.5～11年，平均（5.0±3.2）年，膽總管直徑9～24mm，平均（15.0±2.1）mm，單純膽總管結石6例，合并膽囊結石23例，合并肝內(nèi)膽管結石16例。所有患者均有反復發(fā)作的右上腹疼痛，伴不同程度發(fā)熱、黃疸等，經(jīng)B超、CT、ERCP或MRCP檢查后確診，膽總管均不同程度擴張。均無膽道狹窄及急性梗阻性化膿性重癥膽管炎，無手術禁忌癥及感染性疾病，且已簽知情同意書。2組患者的性別、年齡等基本資料及其他情況比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 術前對患者進行常規(guī)檢查、胃腸減壓及導尿，實施全麻并全程監(jiān)測生命指征。對照組采用傳統(tǒng)開腹手術，切開取石并膽道探查“T”管引流；觀察組則采用“四孔法”穿刺，先經(jīng)腹腔鏡切除膽囊，在膽總管第1段前壁位置據(jù)結石大小作1個長約1.0～2.5cm的切口，依次探查膽總管下段、肝總管和肝內(nèi)膽管，然后直接或粉碎后取石。若取石不徹底、有明顯炎癥或膽管出血，則需放置合適的“T”管。止血縫合后用溫氏孔置橡膠引流管引流，術后3～5d視引流情況拔除。術后6～8w經(jīng)造影復查，若殘留結石則經(jīng)“T”管瘺管用膽道鏡取石，若無殘留則將“T”管拔除[1]。

1.3 觀察指標 全程密切監(jiān)測并及時記錄患者生命指標，觀察記錄2組患者術中出血量、手術時長、肛門排氣時間、住院時間以及術后切口疼痛、感染、膽瘺、結石殘留等并發(fā)癥的發(fā)生情況[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組各手術指標的比較 觀察組的術中出血量、肛門排氣時間、住院時間明顯少于對照組，手術時間則顯著長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組肝膽管結石患者各手術指標的比較（x±s）

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 對照組患者產(chǎn)生并發(fā)癥者15例（34.9%），包括術后切口疼痛8例（18.6%），感染4例（9.3%），結石殘留3例（7.0%），膽瘺1例（2.3%）；觀察組產(chǎn)生并發(fā)癥者3例（7.0%），切口疼痛、結石殘留、膽瘺各1例（2.3%）。2組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=48.281，P＜0.05）。

3 討論

肝膽管結石是我國常見的難治性膽道疾病，主要致病原因包括膽道感染、膽汁淤積、寄生蟲、營養(yǎng)不良、膽管結構異常等。大部分結石為含有細菌的棕色膽色素結石，多呈肝段、肝葉分布，亦可有多段、葉結石。肝內(nèi)膽管結石若排入膽總管則易并發(fā)肝外膽管結石，使病情進一步惡化[3]。臨床主要表現(xiàn)為上腹部及胸背部脹痛不適，腹痛、寒戰(zhàn)高熱以及黃疸等。病情嚴重時常并發(fā)肝硬化、肝膿腫、急性梗阻性化膿性膽管炎、全身膿毒血癥等疾病，極大地威脅患者身體健康甚至導致死亡[4]。

目前臨床上以外科手術為主要治療措施，原則是取盡結石、去除病灶、解除梗阻、通暢引流。常規(guī)手段為開腹后探查、切開膽總管取石并以膽道探查“T”管引流術引流，雖可有效減輕膽道梗阻、防止膽道感染，但手術損傷大，失血多，住院和恢復時間過長，肛門排氣時間延長，影響患者術后生活質(zhì)量。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，微創(chuàng)技術逐漸進入人們的視野，在外科手術中占得一席之地。腹腔鏡可直視、能彎曲，可進入常規(guī)手術取石的盲區(qū)。聯(lián)合膽道鏡碎石、取石簡便，能簡單直接地觀察結石的有無、大小、數(shù)量、位置等，為微創(chuàng)手術的進行奠定了有利基礎[5]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡不僅可有效減少出血量、提高取石率并降低并發(fā)癥的發(fā)生，還可保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防止傳統(tǒng)手術中水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的發(fā)生，利于后期傷口愈合及身體的快速恢復。同時，這一方法不會對手術周圍的臟器產(chǎn)生過多的刺激，患者疼痛感大大降低，胃腸功能能夠在短時間內(nèi)得到較好的恢復，切口感染的機率大大降低，特別適合合并糖尿病或肥胖患者[6]。需要注意的是，相對傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的手術步驟和方法略為復雜，需要操作醫(yī)師熟悉掌握術區(qū)生理解剖結構，具有良好的手術操作技能，能夠熟練地在腹腔鏡下對手術切口進行縫合和打結。本研究中，除手術時間明顯長于對照組外，觀察組的術中出血量、肛門排氣時間、住院時間等數(shù)據(jù)均顯著少于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與向黎明[7]的研究結果相似。2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與鄧守庭等[8]的研究結果相似。

綜上所述，基層醫(yī)院腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石的療效確切，取石率高、出血少、療程短、恢復快，不良反應少，安全可靠，對患者生活質(zhì)量影響較小，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量小，不具有廣泛代表意義，待進一步深入研究。

[1] 周金銘,田淑萍.腹腔鏡和膽道鏡在膽總管探查術中的應用體會[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7（11）：37-38.

[2] 陳孟.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2013,22（28）：3136-3137.

[3] 王剛.肝膽管結石腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11（4）：491-492.

[4] 李大江，別平.肝內(nèi)膽管結石的外科治療方案的演變[J].肝膽外科雜志,2013,21（2）：81-83.

[5] 廖均平，黃燕金，梁日光，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石療效觀察[J].中國醫(yī)藥科學,2014,4（9）：180-182.

[6] 呂培標，周志濤，毛常青，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結石患者療效觀察[J].海南醫(yī)學,2013,24（5）：717-719.

[7] 向黎明.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石療效觀察[J].中外醫(yī)學研究,2012,10（19）：21-22.

[8] 鄧守庭,陳聲飛,黃嘉俊.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石的臨床分析[J].牡丹江醫(yī)學院學報,2014,35（4）：64-66.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.054

江西 333000 景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院 （朱躍光）