謝琪 徐萍 熊方 陳發(fā)銀 王天昌

經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡早期治療結(jié)核性胸膜炎胸膜粘連療效觀察

謝琪 徐萍 熊方 陳發(fā)銀 王天昌

目的 探討內(nèi)科胸腔鏡早期治療結(jié)核性胸膜炎胸膜粘連患者的臨床價(jià)值。方法 隨機(jī)選取60例臨床診斷結(jié)核性胸膜炎胸膜粘連患者，將其隨機(jī)分為2組，各30例。治療組行內(nèi)科胸腔鏡粘連分離術(shù)及活檢，并給予常規(guī)抗結(jié)核治療；對(duì)照組行常規(guī)胸穿胸水引流加抗結(jié)核治療。所有患者隨訪6個(gè)月。2組患者分別于治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)行BORG量表評(píng)分、肺功能FVC（用力肺活量）指標(biāo)、胸片或胸部CT對(duì)比。結(jié)果 治療組患者BORG量表評(píng)分、肺功能恢復(fù)情況、影像學(xué)恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)侵入性操作技術(shù)，能夠在直視下觀察胸腔的變化并可進(jìn)行胸膜各層活檢，對(duì)胸膜粘連患者行粘連分離、松解術(shù)，有望很大程度避免胸廓塌陷以及后續(xù)肺功能持續(xù)損害，對(duì)結(jié)核性胸膜炎胸膜粘連的診治具有很重要的臨床及社會(huì)意義。

內(nèi)科胸腔鏡；結(jié)核性胸膜炎；胸膜粘連

結(jié)核是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，世界衛(wèi)生組織報(bào)道，目前全球有近1/3的人已感染結(jié)核桿菌[1]，也就是20億人口感染了結(jié)核菌。全球有活動(dòng)性肺結(jié)核病人約2000萬(wàn)，每年新發(fā)結(jié)核病人約800～1000萬(wàn)，每年約有300萬(wàn)人死于結(jié)核病。結(jié)核病已成為全世界成人因傳染病而死亡的主要疾病之一[2]。我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[3]，活動(dòng)性肺結(jié)核病人數(shù)居世界第二位[4]。由于對(duì)結(jié)核病治療的樂(lè)觀、人口流動(dòng)數(shù)量增加、人類免疫缺陷病毒感染和艾滋病的流行、多耐藥結(jié)核病例增加，我國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示結(jié)核病感染率高、患病率高、耐藥率高、死亡率高，并且近年來(lái)有上升趨勢(shì)，其中每年因結(jié)核病死亡的患者達(dá)到十多萬(wàn)人。我國(guó)是結(jié)核病高疫情國(guó)家，北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所結(jié)核內(nèi)科住院患者中結(jié)核性胸膜炎占18.7%（1955～2004年），且呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[5]，是我國(guó)呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病。結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)人超敏狀態(tài)胸膜腔中引起的胸膜炎癥，因結(jié)核分枝桿菌的特殊生物學(xué)特性可導(dǎo)致病變胸膜在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)纖維粘連包裹，穿刺引流困難，使患側(cè)胸膜增厚，胸廓塌陷，嚴(yán)重影響肺功能[6]。臨床醫(yī)生需要一些更直接的治療方法，從早期盡量避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者痛苦，減少后續(xù)治療費(fèi)用及節(jié)約醫(yī)療資源。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取貴州省黔西南州人民醫(yī)院2014年1月～2015年2月1間60例臨床診斷結(jié)核性胸膜炎胸膜粘連患者，男41例，女19例，年齡17～58歲，平均年齡（37.5±6.5）歲。病程2月以內(nèi)，排除惡性胸腔積液、肺炎性胸腔積液、低蛋白血癥及心衰所致胸腔積液等。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組2組，各30例。治療組患者行內(nèi)科胸腔鏡活檢及粘連分離術(shù)，并給予常規(guī)抗結(jié)核治療；對(duì)照組患者行常規(guī)胸穿胸水引流加抗結(jié)核治療。所有患者隨訪6個(gè)月。2組患者分別于治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)行BORG量表評(píng)分、肺功能檢查及胸片或胸部CT檢查。分析治療組患者胸腔鏡治療前后上述指標(biāo)的變化情況；對(duì)比治療組和對(duì)照組BORG量表評(píng)分、肺功能FVC（用力肺活量）指標(biāo)、胸片或胸部CT胸膜增厚及牽拉情況。

1.2 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，切口選擇在患側(cè)腋部胸壁第5～7肋間，局部麻醉：穿刺點(diǎn)處給予2%利多卡因10mL局部麻醉，肌注鹽酸哌滴定50mg鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行心電活動(dòng)、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，保持患者自主呼吸良好。切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：在穿刺點(diǎn)行10～20mm的切口，鈍性剝離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜，并鈍性分離粘連帶以及肺組織與胸壁粘連，病變胸壁進(jìn)行活檢。0.5%伏加生理鹽水200～300mL灌洗。操作完成后，經(jīng)套管置入胸腔閉式引流管，術(shù)后行X線了解置管位置及胸腔變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀恢復(fù)對(duì)比 接受手術(shù)的30例治療組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中出血50～100mL，均未輸血。術(shù)后引流管放置1～3d，平均（2.0±0.5）d。2組患者分別于治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)行BORG量表評(píng)分、肺功能檢查及胸片或胸部CT檢查。治療組患者胸悶氣促緩解情況的BORG量表評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組BORG量表評(píng)分對(duì)照(x±s)

2.2 肺功能測(cè)試對(duì)比 肺功能FVC（用力肺活量）指標(biāo)恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。胸片或胸部CT胸膜增厚及牽拉情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療組中，肋膈角變鈍、胸膜牽拉情況得到明顯改善，甚至復(fù)查胸片已完全恢復(fù)正常；而對(duì)照組的影像學(xué)表現(xiàn)除肋膈角變鈍、胸膜增厚不能完全恢復(fù)，甚至個(gè)別出現(xiàn)縱膈向患側(cè)偏移的牽拉表現(xiàn)，肺活動(dòng)受限，造成肺功能指標(biāo)下降。

表2 治療組與對(duì)照組肺功能FVC恢復(fù)情況對(duì)照(x±s，%)

3 討論

內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)侵入性操作技術(shù)[7]，能夠在直視下觀察胸腔的變化并可進(jìn)行胸膜各層活檢，胸腔鏡直視下單用活檢鉗清除胸腔內(nèi)病變常較困難，而早期通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡使用高頻電刀治療或用碘伏胸腔內(nèi)灌洗等清除胸膜粘連的方法有一定效果[8]，有望很大程度避免結(jié)核性胸膜炎后遺癥，如胸廓塌陷、肺功能持續(xù)損害、發(fā)展為慢阻肺，減輕患者痛苦，減少后期巨額治療費(fèi)用，能夠在龐大的病員中產(chǎn)生良好的社會(huì)效應(yīng)。與外科胸腔鏡比較，內(nèi)科胸腔鏡對(duì)于方便臨床開(kāi)展有更大優(yōu)勢(shì)：內(nèi)科胸腔鏡由呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生在氣管鏡室即可完成[9]，局部麻醉下胸壁單一切口，患者容易耐受，很少使用一次性用品，費(fèi)用低廉。本院位于貴州、云南、廣西交界的興義市，病員主要來(lái)自黔西南州七縣一市及云南、廣西鄰近地區(qū)，流動(dòng)人口眾多，是結(jié)核性胸膜炎的高發(fā)地區(qū)，患者數(shù)量龐大，內(nèi)科胸腔鏡簡(jiǎn)單而有效的方法，早期治療大量的結(jié)核性胸膜炎患者胸膜粘連，具有很重要的臨床及社會(huì)意義。

[1] 王志佳,石少敏,李丹.3種結(jié)核桿菌檢測(cè)方法在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2015（10）：1788-1790.

[2] 夏長(zhǎng)青,杜軍.海原縣第一輪全球基金結(jié)核病控制項(xiàng)目調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）,2010，12(35)：93-94.

[3] 段瓊紅,汪鵬,呂美霞，等.肺結(jié)核可疑癥狀者求醫(yī)行為模式及影響因素[J].中華流行病學(xué)雜志,2013，34(6)：650-653.

[4] 陳惠芬.HIV/AIDS合并肺結(jié)核6例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2009，14(8)：1090.

[5] 馬玙.提高我國(guó)結(jié)核性胸膜炎的診治水平[J].中國(guó)防癆雜志,2009，31(1)：1.

[6] 張廷梅,袁國(guó)琴,潘慧蘭,等.內(nèi)科胸腔鏡用于結(jié)核性胸腔積液104例效果評(píng)價(jià)[J].山東醫(yī)藥,2012,52(31)：58-60.

[7] 童朝輝,王臻,王辰.內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)及其臨床應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(3)：220-222.

[8] 劉國(guó)輝,紀(jì)燕華,鄧群益.碘伏胸腔內(nèi)沖洗治療結(jié)核性胸腔積液療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,11(6)：80-82.

[9] 黃國(guó)華,程遠(yuǎn)雄,蘇瑾,等.可彎曲電子胸腔鏡在不明原因胸膜疾病中的應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,31(4)：669-673.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.034

貴州 562400 貴州省黔西南州人民醫(yī)院 （謝琪 徐萍 熊方 陳發(fā)銀王天昌）