梁柳菊

超聲對(duì)低于2cm的甲狀腺癌的診斷價(jià)值

梁柳菊

目的 探討最大直徑≤2cm的甲狀腺癌的超聲診斷要點(diǎn)，分析漏、誤診原因，提高甲狀腺癌診斷的準(zhǔn)確率。方法 回顧性分析70例經(jīng)病理確診為甲狀腺癌、超聲檢查最大直徑≤2cm的患者的聲像圖特征。結(jié)果 本組70例甲狀腺癌患者中，經(jīng)病理證實(shí)乳頭狀癌68例，髓樣癌2例，其中36例伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，16例伴甲狀腺功能亢進(jìn)，1例伴橋本氏甲狀腺炎，2例為甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)前診斷符合率59%。聲像圖特征：實(shí)質(zhì)性低回聲或極低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，邊緣不整齊或有毛刺，內(nèi)部有微鈣化或粗鈣化，血流豐富，有同側(cè)下頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。發(fā)生于原有良性甲狀腺疾病的基礎(chǔ)上時(shí)易漏、誤診。結(jié)論 掌握甲狀腺癌的聲像圖特征及漏、誤診原因，可提高甲狀腺癌診斷的準(zhǔn)確率。

高頻超聲；甲狀腺癌；最大直徑≤2cm

近年來，有不少報(bào)道都提出了甲狀腺癌發(fā)病率在增加，其原因主要是由于較小的亞臨床甲狀腺乳頭狀癌（≤2cm）檢出敏感性的提高[1]。超聲由于方便、高準(zhǔn)確率、高價(jià)效比這些優(yōu)點(diǎn)，已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法?，F(xiàn)將70例經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺癌患者的超聲圖像與病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步提高甲狀腺癌的超聲診斷符合率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年4月期間廣西科技大學(xué)二附院甲狀腺外科收治70例經(jīng)手術(shù)及病理確診的甲狀腺癌患者。其中男8例，女62例，年齡20～71歲，平均（45±25）歲。病程1個(gè)月～2年，平均（12±11）個(gè)月。患者無自覺癥狀在體檢中發(fā)現(xiàn)18例，自覺頸前腫物36例，因甲狀腺功能亢進(jìn)就16診例。

1.2 方法 使用Philips HD15、GE Logiq5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，對(duì)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)進(jìn)行全面的掃查。觀察結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、縱橫比、有無鈣化及血流信號(hào)、有無頸部淋巴結(jié)增大等。血流特征及分級(jí)4級(jí)[2]：0級(jí)，無血流信號(hào)；1級(jí)，腫瘤周邊見點(diǎn)狀或短線狀血流信號(hào)；2級(jí)，腫瘤內(nèi)部血流呈樹枝狀，血管走行規(guī)則；3級(jí)，腫瘤內(nèi)部穿入血流呈樹枝狀或網(wǎng)絡(luò)狀，可見豐富的短或長的條狀血流，走行雜亂不規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 病理與診斷符合率 經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺癌患者共94例，病灶最大直徑≤20mm的70例，占同期甲狀腺癌例數(shù)的74%，乳頭狀癌68例，髓樣癌2例。其中36例伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，16例伴甲狀腺功能亢進(jìn)，1例伴橋本氏甲狀腺炎，2例為甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)。70例患者中，術(shù)前超聲診斷為甲狀腺癌患者41例，診斷符合率59%，5例超聲下未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，均為甲亢患者，16例術(shù)前診斷為單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，8例術(shù)前診斷為甲亢合并良性結(jié)節(jié)。

2.2 二維超聲表現(xiàn) 70例患者中，13例為多癌灶，共發(fā)現(xiàn)癌灶84個(gè)，位于左葉29個(gè)，位于右葉51個(gè)，位于峽部4個(gè)。病灶最大直徑5～20mm，均為實(shí)質(zhì)性。總結(jié)其聲像圖特點(diǎn)如下。(1)腫瘤形態(tài)及邊緣：72個(gè)（86%）形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，邊緣不整齊或有毛刺（見圖1），14個(gè)縱橫比＞1，12個(gè)（14%）有厚薄不一的暈（見圖2）。(2)內(nèi)部回聲：70個(gè)內(nèi)部為低回聲或極低回聲（83%），11個(gè)高回聲（13%），3個(gè)等回聲（4%）。(3)鈣化：58個(gè)（69%）內(nèi)部見鈣化，其中38個(gè)為分散或成簇狀分布的微鈣化（見圖3），20個(gè)為粗大鈣化。(4)頸部淋巴結(jié)表現(xiàn)：32例（46%）患者于同側(cè)下頸部探及腫大的淋巴結(jié)回聲，淋巴結(jié)呈橢圓形或類圓形，大部分內(nèi)見較豐富的血流信號(hào)，少數(shù)內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化。

圖1 甲狀腺癌，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊，見毛刺征，內(nèi)見粗鈣化

圖2 甲狀腺微小癌，縱徑大于橫徑

2.3 彩色多普勒表現(xiàn) 45個(gè)癌結(jié)節(jié)見2、3級(jí)血流信號(hào)（見圖4）；26個(gè)結(jié)節(jié)見1級(jí)血流信號(hào)；13個(gè)較小的結(jié)節(jié)未能探及血流信號(hào)。

圖3 甲狀腺乳頭狀癌，內(nèi)見簇狀微鈣化

圖4 甲狀腺乳頭狀癌，內(nèi)部回聲低，周邊、內(nèi)部血流豐富

3 討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤 是危害女性健康的十大癌種之一[3]。甲狀腺癌以乳頭狀癌多見，女性多于男性，發(fā)病年齡以中青年多見。高頻超聲在甲狀腺癌的診斷中有重要意義，聲像圖特點(diǎn)是：病灶多為低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，邊緣不整齊或有毛刺[4]，縱橫比＞1，內(nèi)部多見微鈣化及粗鈣化，內(nèi)部血流豐富，可見穿入狀血流，部分伴有同側(cè)下頸部淋巴結(jié) 腫大。多發(fā)結(jié)節(jié)與單發(fā)結(jié)節(jié)具有相似的惡性率，這與惡性率隨著結(jié)節(jié)數(shù)目增多而降低的傳統(tǒng)觀念不同[5-6]。較小的甲狀腺癌多發(fā)生于原有良性甲狀腺疾病的基礎(chǔ)上，最常見的是甲狀腺癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲亢。本組資料中共有52例（74%）患者是伴發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲亢，而造成術(shù)前診斷符合率不高的原因在于：（1）見結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌：由于甲狀腺結(jié)節(jié)有多源性特點(diǎn)，癌灶在多源性病灶中占13%，這些病灶來源不同又同時(shí)并存于甲狀腺內(nèi)，彩超聲像圖復(fù)雜無規(guī)律[7]，超聲醫(yī)生往往只滿足于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷，只側(cè)重觀察較大的結(jié)節(jié)而未能注意到較小的癌結(jié)節(jié)與其它結(jié)節(jié)不同的特征，也是對(duì)甲狀腺癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的認(rèn)識(shí)不足而造成。（2）甲亢合并甲狀腺癌：由于甲亢時(shí)甲狀腺光點(diǎn)增粗，可有局部不規(guī)則斑片狀回聲減低，或彌漫性小低回聲區(qū)與高回聲相間的“篩孔狀”改變。而甲狀腺癌結(jié)節(jié)多數(shù)也為低回聲、邊界模糊，特別是一些較小的癌結(jié)節(jié)，令檢查醫(yī)生將這些低回聲結(jié)節(jié)誤認(rèn)為是片狀低回聲區(qū)。而甲亢時(shí)甲狀腺細(xì)胞反復(fù)增生和不均勻的復(fù)原反應(yīng)，亦可形成增生性結(jié)節(jié)，類似于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，部分結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)鈣化，這也是導(dǎo)致術(shù)前漏診甲狀腺癌的一個(gè)原因。

由于超聲對(duì)甲狀腺的檢查方便、準(zhǔn)確率高及現(xiàn)在體檢人數(shù)的增多，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率在不斷的增多，結(jié)節(jié)的表現(xiàn)多樣，良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖有交叉重疊的特征，因此，對(duì)甲狀腺癌結(jié)節(jié)的診斷要依靠多指標(biāo)綜合判斷，對(duì)以上總結(jié)的甲狀腺癌的聲像圖特點(diǎn)符合的越多診斷的準(zhǔn)確性越高。而一些較小的結(jié)節(jié)，聲像圖尤為不典型，當(dāng)結(jié)節(jié)很小時(shí)，很多惡性結(jié)節(jié)也表現(xiàn)為類圓形，邊界也很規(guī)則[8]，對(duì)一些內(nèi)部回聲較低的結(jié)節(jié)以及有點(diǎn)狀鈣化的結(jié)節(jié)尤其要引起警惕，要密切隨訪，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢，以減少漏誤診。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.029

廣西 545005 廣西科技大學(xué)二附院 （梁柳菊）