孫艷霞

重組人腦利鈉肽聯(lián)合參附注射液治療急性心肌梗死伴急性心力衰竭的臨床治療及療效評(píng)價(jià)

孫艷霞

目的 探討重組人腦利鈉肽（rhBNP）與參附注射液聯(lián)合治療急性心肌梗死（AMI）伴急性心力衰竭（AHF）患者的臨床效果與評(píng)價(jià)。方法 入選患者隨機(jī)分為rhBNP治療組和rhBNP聯(lián)合參附注射液治療組，各31例。rhBNP組先靜脈內(nèi)推注rhBNP；負(fù)荷劑量，1.5 μg/kg在90 s內(nèi)推注完，續(xù)以0.0075 μg/(kg?min)持續(xù)靜脈泵入48 h。在保證SBP 130～90 mmHg及DBP 80～60 mmHg的情況下，維持劑量可滴定至0.015～0.030 μg/(kg?min)。rhBNP聯(lián)合參附注射液治療組rhBNP使用方法相同，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用參附注射液治療7天，參附注射液；用量：5%葡萄糖注射液250 mL+參附注射液40 mL靜脈滴注，每天1次。結(jié)果 與rhBNP聯(lián)合參附注射液治療組比較，rhBNP組用藥后24 h SBP（P＜0.01）、DBP（P＜0.05）較治療前下降的幅度更明顯，之后2組血壓不再有明顯的變化。2組心率下降均在用藥后第2天最明顯（P＜0.05）。與治療前比較，2組治療后血K+、Na+均無(wú)明顯變化。聯(lián)合治療組治療期間每24 h的尿量明顯多于rhBNP組（P＜0.05）。結(jié)論 參附注射液聯(lián)合rhBNP治療AMI伴AHF更安全有效。

重組人腦利鈉肽；參附；急性心肌梗死

心力衰竭為急性心肌梗死最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其預(yù)后差，是臨床的危急重癥，亦是增加死亡率的重要因素。單純西藥治療仍有較高的病死率[1]，如何進(jìn)一步降低AMI合并心力衰竭的死亡率是臨床待解決的的問(wèn)題。參附注射液系采用紅參、附片提取精制而成，具有回陽(yáng)救逆，溫陽(yáng)固脫之功效；重組人腦利鈉肽作為國(guó)家一類(lèi)新藥，對(duì)心力衰竭有較好的療效，本研究擬聯(lián)合參附注射液及重組人腦利納肽探索中西藥結(jié)合治療急性心肌梗死合并心力衰竭的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月～2014年10月重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院AMI患者62例，其中男36例，女26例，年齡(66.2±5.2)歲。所有患者均符合WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選患者隨機(jī)分為rhBNP治療組和rhBNP聯(lián)合參附注射液治療組，每組31例患者。其中，rhBNP治療組男20例，女11例，年齡（67.1±5.3）歲；rhBNP聯(lián)合參附注射液治療組男16例，女15例，年齡（65.3±5.1）歲；2組患者的基礎(chǔ)臨床資料間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 rhBNP組先靜脈內(nèi)推注rhBNP；負(fù)荷劑量，1.5 μg/kg在90s內(nèi)推注完，續(xù)以0.0075μg/(Kg?min)持續(xù)靜脈泵入48 h。在保證SBP 130～90 mmHg及DBP 80～60 mmHg的情況下，維持劑量可滴定至0.015～0.030 μg/ (kg?min)。rhBNP聯(lián)合參附注射液治療組rhBNP使用方法相同，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用參附注射液治療7 d，參附注射液；用量：5%葡萄糖注射液250 mL+參附注射液40 mL靜脈滴注，每天1次。2組治療期間均禁用洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺和米力農(nóng)等正性肌力藥物及利尿劑，2組患者均接受相同條件的抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂及ACEI/ARB、β受體阻斷劑等正規(guī)藥物治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“”表示，采用同組內(nèi)治療前后配對(duì)t檢驗(yàn)、組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基礎(chǔ)資料比較 2組患者的基礎(chǔ)臨床資料間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。rhBNP組有1例嚴(yán)重低血壓退出研究，rhBNP聯(lián)合參附注射液治療組無(wú)退出研究病例。rhBNP組31例患者中29例接受了成功的心肌再灌注治療（PCI術(shù)后血流TIMI 3級(jí)），其中前降支病變18例，聯(lián)合治療組31例患者中27例接受了成功的心肌再灌注治療，其中前降支病變19例，2組病變比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。rhBNP聯(lián)合參附注射液治療組CK-MB峰值較有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。rhBNP聯(lián)合參附注射液治療組cTnT峰值（3.18±0.78）ng/mL明顯低于rhBNP組（3.91±0.76）ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組用藥前后臨床情況的比較 與rhBNP聯(lián)合參附注射液治療組比較，rhBNP組用藥后24 h SBP（P＜0.01）、DBP（P＜0.05）較治療前下降的幅度更明顯，之后2組血壓不再有明顯的變化。2組心率下降均在用藥后第2天最明顯（P＜0.05）。與治療前比較，2組治療后血K+、Na+均無(wú)明顯變化。聯(lián)合治療組治療期間每24小時(shí)的尿量明顯多于rhBNP組（P＜0.05）。rhBNP組治療前后血肌酐水平無(wú)明顯變化；與治療前比較，rhBNP聯(lián)合參附注射液用藥后24 h、48 h的血肌酐水平無(wú)明顯變化，但用藥后72 h血肌酐水平明顯下降（P＜0.01）。2組用藥后24 h、48 h、72 h呼吸困難好轉(zhuǎn)率相似（76.6% vs 67.1%、80.8% vs 76.4%、86.1% vs 77.8%，P＞0.05），但以上3個(gè)時(shí)間點(diǎn)rhBNP聯(lián)合參附注射液治療對(duì)呼吸困難的改善程度均明顯優(yōu)于rhBNP（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

近年研究發(fā)現(xiàn)，B型尿鈉肽（BNP）是與NYHA分級(jí)最密切相關(guān)的生化指標(biāo)[2]，可作為充血性心力衰竭（CHF）療效監(jiān)測(cè)的理想指標(biāo),并用以指導(dǎo)CHF治療?，F(xiàn)已證實(shí)外源性BNP對(duì)急性心力衰竭患者具有很好的療效，2010年中華醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)已將其列入急性失代償性心力衰竭的治療指南[3]。Wang MX等[4]的研究表明對(duì)心衰患者行心內(nèi)導(dǎo)管放置術(shù)，采用定量冠脈造影和冠脈竇多普勒導(dǎo)線測(cè)定基線冠脈血流量和心肌耗氧量，靜脈注射腦利鈉肽30分鐘后測(cè)定冠脈血流量增加35%，冠脈循環(huán)阻力下降23%，心肌耗氧量下降8%。14%慢性心力衰竭患者急性失代償額直接原因是急性冠脈綜合征（ACS）導(dǎo)致的嚴(yán)重心肌缺血，在老年患者中由ACS導(dǎo)致的急性失代償性心力衰竭的比例更高達(dá)60%～70%[5]；冠心病患者即使沒(méi)有發(fā)生有臨床意義的血流動(dòng)力學(xué)改變，其冠脈血流儲(chǔ)備能力及血管內(nèi)皮依賴(lài)的擴(kuò)血管作用已下降，靜脈注射腦利鈉肽后對(duì)急性冠脈綜合征的冠脈血供有重要的治療意義[6]，尤其對(duì)小的冠狀動(dòng)脈阻力血管的擴(kuò)張更有助于改善缺血狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血供，并可顯著的降低心肌耗氧。

BNP對(duì)心衰患者的療效體現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)方面，同時(shí)還具有促進(jìn)尿鈉排泄、保護(hù)腎臟、抗重塑作用。其主要的不良反應(yīng)是劑量依賴(lài)性的低血壓。既往的觀察和本研究中rhBNP組都出現(xiàn)了低血壓狀態(tài)，雖然經(jīng)調(diào)整劑量，低血壓狀態(tài)得以糾正，但相比較，參附聯(lián)合治療組基本不需調(diào)整rhBNP劑量就可以達(dá)到治療效果，可以充分接受rhBNP的拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)，且聯(lián)用本身對(duì)NT-proBNP、NE、R及ET水平有更好地降低作用，對(duì)冠心病心肌梗死的患者的預(yù)后產(chǎn)生了積極效果，這可以從聯(lián)合治療患者6個(gè)月后左室EF及LVEDD的改善及臨床終點(diǎn)事件的減少中得以體現(xiàn)。

從祖國(guó)醫(yī)學(xué)角度急性心肌梗死屬真心痛癥或胸痹，主要病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦、本虛標(biāo)實(shí)”，系心之氣血陰陽(yáng)不足導(dǎo)致氣滯、血淤、寒凝等阻遏胸陽(yáng),閉塞心絡(luò),痹而作痛,合并心力衰竭表現(xiàn)為心陽(yáng)暴脫，其以氣虛為本，血瘀為標(biāo)；陽(yáng)虛為本，陰虛為標(biāo)，治療當(dāng)以益氣、溫陽(yáng)、散寒、止痛為主。具有益氣、回陽(yáng)救逆或溫陽(yáng)化氣利水等功能的參附湯是治療心梗和心衰的經(jīng)典處方。參附注射液從此化載而來(lái)，是紅參、黑附子之提取物。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為其主要成分為人參皂甙和去甲烏頭堿，前者可以興奮心肌，增強(qiáng)心臟收縮力，有與強(qiáng)心甙極為相似的強(qiáng)心作用，同時(shí)促進(jìn)前列環(huán)素的合成和釋放，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，增加血流，降低心肌耗氧量，促進(jìn)血氧的輸送及組織利用，改善心肌缺血，減少氧自由基及再灌注損傷，保護(hù)心肌細(xì)胞，提高機(jī)體適應(yīng)性；后者不僅能刺激β受體加快傳導(dǎo)，增加心肌收縮力同時(shí)能輕度興奮a受體，恢復(fù)血管功能，對(duì)血壓產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用，二者共同達(dá)到改善缺血、穩(wěn)壓、抗心衰的作用。此外參附注射液對(duì)心血管及缺血再灌注心肌保護(hù)的作用已在動(dòng)物及人體內(nèi)得到了廣泛證實(shí)。

本研究觀察到參附注射液聯(lián)合rhBNP可以較單用rhBNP明顯減輕體循環(huán)過(guò)程中炎性因子的過(guò)度釋放，降低CRP濃度，降低ET，改善內(nèi)皮功能紊亂，減輕對(duì)心肌的缺血/再灌注損傷，降低cTnT峰值，改善預(yù)后。rhBNP在治療急性心肌梗死合并心衰時(shí)雖較硝酸酯類(lèi)藥物有較大的療效優(yōu)勢(shì)[7]，但還有一定的應(yīng)用局限，本研究采用聯(lián)合參附注射液的方法中西醫(yī)相結(jié)合搶救此類(lèi)患者取得了較理想的療效，值得進(jìn)一步深入研究和推廣。

表1 2組用藥前后臨床情況的比較（s）

表1 2組用藥前后臨床情況的比較（s）

注：SBP、DBP(mmHg)，HR(次/分)，尿量(mL)，呼吸困難(分)，血K+、Na+(mmol/L)，血肌酐(μmol/L)

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.097

重慶 400700 重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院 （孫艷霞）