唐瓊芳 戴薇薇 田含章 張其健

171例創(chuàng)傷門診慢性傷口分泌物病原菌培養(yǎng)及耐藥性分析

唐瓊芳 戴薇薇 田含章 張其健

目的 分析創(chuàng)傷門診慢性傷口感染病原菌的分布及其耐藥性，以準(zhǔn)確評(píng)估傷口情況，為臨床合理使用抗生素或銀離子敷料治療感染慢性傷口及減少耐藥菌產(chǎn)生提供科學(xué)依據(jù)。方法 回顧性分析本院傷口造口護(hù)理中心2013年7月～2014年12月創(chuàng)傷門診慢性傷口分泌物標(biāo)本病原菌培養(yǎng)和耐藥性試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用軟件WHONET進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 創(chuàng)傷門診慢性傷口病原菌培養(yǎng)陽性率58.48%，耐藥率54.10%。金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌檢出率最高（22.95%和21.31%），耐藥率分別為46.43%、69.23%。鮑曼不動(dòng)桿菌100.00%耐藥。各傷口部位感染率從高到低依次為上肢，骶尾部，下肢和頰部。不愈性手術(shù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為48.5%，其中金黃色葡萄球菌構(gòu)成比為38.8%，包括2例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MASA）感染。結(jié)論 創(chuàng)傷門診慢性傷口病原菌感染率和耐藥率較高，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)無菌操作觀念，避免醫(yī)源性交叉感染，針對(duì)慢性傷口應(yīng)及時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以明確診斷和改進(jìn)換藥策略。

慢性傷口；細(xì)菌；耐藥性；銀離子敷料

慢性傷口是指一類與創(chuàng)傷部位和宿主有關(guān)的創(chuàng)面，在期望的時(shí)間內(nèi)不能正常愈合的傷口。影響傷口愈合的因素很多，概括起來有全身因素和局部因素兩大類，而傷口感染是傷口愈合過程中最嚴(yán)重的局部干擾因素[1]。細(xì)菌是引起傷口感染最常見的病原體，而抗菌藥物的濫用導(dǎo)致感染菌群耐藥性逐年增強(qiáng)，從而提高了慢性傷口的評(píng)估與處理難度。本文對(duì)某院傷口中心接診的慢性難愈性傷口患者進(jìn)行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)分析，為準(zhǔn)確評(píng)估傷口情況，及時(shí)改進(jìn)傷口處理策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 選擇具有以下一類或多類傷口的患者。（1）不愈性手術(shù)傷口：參照我國衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，選擇術(shù)后30天內(nèi)未愈，有感染表現(xiàn)的傷口；（2）外傷慢性傷口：外傷后長期不愈合的慢性傷口，如外傷性軟組織挫傷等；（3）壓瘡（pressure ulcer,PU）：依據(jù)2013年出版的《中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》[2]對(duì)患者壓瘡進(jìn)行分期，篩選Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者納入本研究；（4）下肢動(dòng)/靜脈潰瘍：繼發(fā)于下肢動(dòng)/靜脈疾病的潰瘍且符合慢性傷口的范疇；（5）糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer,DFU）：按Wagner分級(jí)[3]對(duì)糖尿病足患者的潰瘍面進(jìn)行分級(jí)，篩選并納入2級(jí)和3級(jí)DFU患者；（6）其他難愈性慢性傷口，如腫瘤傷口，血管炎，燙傷，蜂窩織炎，輸液外滲等。

1.2 一般資料 傷口分泌物標(biāo)本采集自本院傷口造口護(hù)理中心2013年7月～2014年12月接診的慢性傷口患者171例，其中男101例，女70例，年齡2～90歲，平均（44±8）歲。171例慢性傷口主要類型為不愈性手術(shù)傷口101例（59.1%），另外還包括外傷慢性傷口9例（5.3%），壓瘡17例（9.9%），糖尿病足5例（2.9%），皮膚相關(guān)潰瘍17例（9.9%），膿腫14例（8.2%），其他傷口類型8例（4.7%）。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)資料對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本采集方法的標(biāo)準(zhǔn)建議[4-5]：（1）生理鹽水清洗傷口，去除表面壞死組織；（2）洗手，戴手套，取無菌棉簽從傷口一端至另一端按“Z”字形均勻涂抹，以最大限度獲取傷口基底滲液；（3）無菌培養(yǎng)瓶加蓋留存帶菌棉簽，注意勿觸及瓶壁。

1.3.2 菌落鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn) 將采集到的傷口分泌物標(biāo)本立即送至檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室，依照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》行細(xì)菌分離培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用WHONET軟件對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 傷口分泌物病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 171例患者傷口分泌物病原菌培養(yǎng)陽性100例，陽性率為58.48%。分離細(xì)菌菌株120株，真菌2株，病原菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表1。革蘭陽性菌占53.28%，革蘭陰性菌占45.08%，真菌占1.64%。

表1 傷口分泌物病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果（n）

2.2 各部位傷口病原菌感染率及種類分布情況 100例病原菌感染傷口標(biāo)本來源部位感染率最高為上肢（85.7%），其次為骶尾部（83.3%）、下肢（69.4%）和頰部（66.7%）。見表2。各部位傷口病原菌種類分布情況見表3。細(xì)菌數(shù)量排名前四的是金黃色葡萄球菌（28株）、大腸埃希菌（26株）、其他腸桿菌（16株）和腸球菌（15株），骶尾部和下肢細(xì)菌分布種類最為復(fù)雜。

表2 各部位傷口病原菌感染率比較（n）

2.3 各類型傷口病原菌感染率及種類分布情況 進(jìn)一步對(duì)不愈性手術(shù)傷口的病原菌感染情況進(jìn)行分析，不愈性手術(shù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為48.5%，其中金黃色葡萄球菌構(gòu)成比為38.8%，包括2例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MASA）感染，大腸埃希菌構(gòu)成比28.6%。

表3 各部位傷口細(xì)菌種類分布情況（n）

3 討論

3.1 傷口感染病原菌的來源與預(yù)防 傷口病原菌的來源主要分為兩類：內(nèi)源性和外源性病原菌。內(nèi)源性感染病原菌表現(xiàn)為周圍器官常在菌群的特點(diǎn)，如闌尾炎術(shù)后感染，分離到的病原菌與腸道菌群相似。在本研究病例中，腹部傷口占69%，相應(yīng)的大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌及腸球菌檢出率較高?？谇粌?nèi)手術(shù)后傷口感染2例，均為鏈球菌，病原菌與口腔的常在菌群分布一致，提示傷口感染病原菌多為內(nèi)源性常在菌群。既往研究表明，革蘭陰性菌常占據(jù)主導(dǎo)地位[6-7]，然而本研究顯示革蘭陽性菌比例較高，究其原因可能與金黃色葡萄球菌檢出率較高有關(guān)，葡萄球菌是一群革蘭陽性球菌，是醫(yī)源性感染中最常見的病原菌之一，尤其是MRSA多見各類報(bào)道和研究，本研究不愈性手術(shù)傷口金黃色葡萄球菌感染率較高（38.8%），且包含2例MASA，提示臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)無菌操作觀念，尤其注意避免醫(yī)源性交叉感染。本研究還顯示上肢感染率最高，原因可能是該組病例傷口多位于肘部以下，手部接觸外物未注意防護(hù)所致，提示傷口換藥過程中應(yīng)做好患者的健康教育工作，注意加強(qiáng)其對(duì)自身傷口的關(guān)注度和自我防護(hù)意識(shí)。

3.2 傷口感染病原菌高耐藥性對(duì)改進(jìn)慢性傷口換藥策略的啟示 抗菌藥物的普遍應(yīng)用，抗菌新藥的不斷更新，促使細(xì)菌耐藥性也在逐年增加。喹諾酮類抗菌藥物用于臨床治療大腸埃希菌感染效果較好，但近年來，大腸埃希菌對(duì)其耐藥性逐年上升。另外，喹諾酮類藥物與丁胺卡那霉素等合用亦常發(fā)生拮抗效應(yīng)，容易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。在本研究病例中，大腸埃希菌耐藥率高達(dá)69.23%，其他腸桿菌的耐藥率也達(dá)到43.75%，腸球菌耐藥率為53.33%。從表3可以看出，金黃色葡萄球菌在各傷口部位均有分布，且檢出率較高，單菌種占23.3%（28/120），耐藥菌株占比接近50%（見表1），其中有2株為MRSA。與2013年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果相比較[8]，本研究病例中耐藥菌株比例均偏高，提示傷口感染病原體較其他體液、血液中病原體的耐藥性高。從表3我們可以看出，腹部傷口感染率最高的是金黃色葡萄球菌，其次為大腸埃希菌，而兩者耐藥率均較高。有研究提示腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，總耐藥率≤7.0%，因此，外科腹部傷口尤其是手術(shù)切口感染后一定要做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，尤其是伴有全身感染征象時(shí)盡快選擇使用有效的抗生素。骶尾部傷口多為壓瘡，患者一般情況較差，病程長，因此細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果也最為復(fù)雜，除大腸埃希菌等腸桿菌檢出率較高外，還檢出金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，且多為耐藥菌株，其中6株鮑曼不動(dòng)桿菌全部耐藥。

徹底清除壞死組織是處理感染傷口的第一步，但對(duì)于清洗傷口必須持慎重態(tài)度，因?yàn)檎跐B出液內(nèi)含有抗菌活性物質(zhì)，而且滲出液也可以起到清洗傷口的作用，并為傷口愈合創(chuàng)造濕潤的環(huán)境[9]。有研究表明，采用生理鹽水沖洗傷口在減少傷口細(xì)菌、宏觀和微觀顆粒污染和降低傷口感染是有效和安全的。部分學(xué)者認(rèn)為低頻超聲可以破壞生物被膜，聯(lián)合抗菌藥物時(shí)可以增強(qiáng)抗菌藥物的抑菌或殺菌作用，有望成為治療慢性感染傷口的利器[10]。銀離子具有強(qiáng)力殺滅微生物和促進(jìn)愈合，有效作用時(shí)間長，且細(xì)菌不容易對(duì)銀離子產(chǎn)生耐藥性，為逐年增加的耐藥菌株感染傷口的治療提供了可靠依據(jù)。據(jù)葉增杰等[11]對(duì)銀離子敷料療效Meta回顧性分析結(jié)果顯示，銀離子敷料相對(duì)于傳統(tǒng)的敷料在減少傷口面積和提高傷口愈合速率上有優(yōu)勢，因此腹部慢性感染傷口可早期選用銀離子敷料，有利于促進(jìn)傷口愈合。但在下肢靜脈性潰瘍、糖尿病足及壓瘡治療上，有研究認(rèn)為銀離子敷料具有顯著的短期療效，但長期療效并不確切[12]，不推薦常規(guī)使用。蔣琪霞等[13]研究表明含銀敷料對(duì)不同細(xì)菌抑菌效果存在差異性，大腸桿菌轉(zhuǎn)陰率最高，銅綠假單孢菌轉(zhuǎn)陰率最低，并且至少連續(xù)使用2～4周才能奏效。然而，部分研究表明對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者常規(guī)使用銀離子敷料，對(duì)不愈性手術(shù)傷口和外傷傷口療效較下肢靜脈性潰瘍、糖尿病足及壓瘡明顯要好，提示在影響后三類傷口愈合的因素中，感染可能居次要地位，年齡、營養(yǎng)、免疫狀態(tài)、原發(fā)疾病、使用藥物及除感染外的傷口局部因素等均扮演了重要角色，因此對(duì)于下肢靜脈性潰瘍、糖尿病足及壓瘡治療不能單純依靠抗生素或銀離子敷料抗感染治療，需加強(qiáng)綜合治療及護(hù)理。

[1] 蔣琪霞．傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南[M]．南京：東南大學(xué)出版社，2004：30．

[2] 中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì).中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見[M].2013:6-9.

[3] Korkmaz M,Erdogan Y,Balci M.Preoperative medical treatment in patients undergoing diabetic foot surgery with a Wagner Grade-3 or higher ulcer:a retrospective analysis of 52 patients[J].Diabetic Foot & Ankle,2012(2):172-176.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)組織修復(fù)專業(yè)委員會(huì)．慢性傷口診療指導(dǎo)意見[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2011:2-10．

[5] Ammons MCB,Ward LS,James GA．Anti-biofilm efficacy of a 1actoferrin/ xylitol wound hydrogel used in combination with silver wound dressings[J]．Int Wound J，2011，8(3)：268-273．

[6] 張麗華，吳風(fēng)琴．創(chuàng)傷門診常見傷口細(xì)菌動(dòng)態(tài)監(jiān)測[J]．中國消毒學(xué)雜志，2012,29（12）：1078-1082．

[7] 王玉春，鄭桂銀．外科手術(shù)患者傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性分析[J]．2011,20（27）：3384-3385．

[8] 胡付品，朱德妹，汪復(fù),等．2013年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]．中國感染與化療雜志，2014,14（5）：369-378．

[9] 姚鴻，陳立紅．傷口濕性愈合理論的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]．中華護(hù)理學(xué)雜志，2008,43（11）：1050-1052．

[10] 劉旭，蔡云，李嬌,等．低頻超聲在細(xì)菌生物被膜相關(guān)感染中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]．中國臨床藥理學(xué)雜志，2014,30（1）：45-50．

[11] 葉增杰，伍柳紅，鄧寶貴,等．銀離子敷料用于治療慢性傷口效果的Meta分析[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2014,21（17）：5-8．

[12] Game FL,Hinchliffe RJ,Apelqvist J,et al.Specific guidelines on wound and wound-bed management 2011[J].Diabetes Metab Res Rev,2012, 28(suppl 1):232-233.

[13] 蔣琪霞，王建東，徐元玲,等．慢性傷口感染常見病原菌及其干預(yù)效果研究[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2015,30（12）：19-23.

Objective To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in traumatic outpatient chronic wound infection, and to provide scientifi c evidence for clinical rational use of antibiotics or silver ion dressing in treating chronic wounds and reducing drug resistance. Methods The pathogenic bacteria culture and drug resistance of chronic wounds in a hospital traumatic outpatient from July 2013 to December 2014, and the results of drug resistance test were retrospectively analyzed. The software WHONET was used for statistical analysis. Results The culture-positive rate of pathogenic bacteria was 58.48%, and the detection rate of antibiotic-resistant bacteria was 54.10%. The top two pathogenic of positive rate were Staphylococcus aureus and Escherichia coli (22.95% and 21.31%, respectively), antibiotic-resistant bacteria account for 46.43% and 69.23%, respectively. All the Bauman Acinetobacter were antibiotic-resistant. The infection rate of different wound locations were as follows: upper extremity, sacrococcygeal, lower extremity, pars buccalis. The positive rate of bacterial culture was 38.8%, the composition ratio of Staphylococcus aureus was 48.5%, including 2 cases of Staphylococcus aureus (MASA) infection. Conclusion The infection rate and drug resistance rate of chronic wounds are high, the clinical medical workers should strengthen the aseptic operation concept to avoid iatrogenic cross-infection. In order to make a clear diagnosis and improve the dressing change strategy, the bacterial culture and drug sensitivity test should be performed in time.

Chronic wound; Bacteria; Antibiotic resistance; Silver ion dressing

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.22.002

湖南 410008 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院傷口造口護(hù)理中心 （唐瓊芳戴薇薇 田含章 張其?。?/p>

張其健 E-mail：2911630648@qq.com