楊云峰

急性早幼粒細胞性白血病誤診病例的骨髓細胞形態(tài)學鑒別診斷作用探討

楊云峰

目的 探究急性早幼粒細胞白血病的誤診病例骨髓細胞形態(tài)學的鑒別診斷價值。方法 資料回顧性選取急性早幼粒細胞白血病6例誤診患者資料，均行骨髓細胞形態(tài)學的鑒別診斷，分析其鑒別的診斷結(jié)果情況。結(jié)果 行骨髓檢查誤診為AML-M5的3例患兒，經(jīng)再次行骨髓鑒別診斷1例AML-M3a、2例AML-M3b，3例誤診為APL，再次診斷確診為2例AML-M2a、1例AML-M2；予病例針對性干預(yù)，癥狀有效緩解。結(jié)論 對于急性早幼粒細胞白血病行骨髓細胞形態(tài)學檢查，可發(fā)生誤診病例，臨床診斷時需要嚴格、認真檢查顯示結(jié)果，可提高鑒別診斷準確性。

急性；早幼粒細胞性；白血病；誤診；骨髓細胞形態(tài)學

急性早幼粒細胞白血病(APL)屬于急性的髓細胞相關(guān)白血病(AML)特殊類型，臨床被FAB定急性髓細胞的白血病M3型[1]。臨床通常予骨髓細胞形態(tài)學的鑒別診斷，但會出現(xiàn)誤診，為進一步提升該病診斷準確率，本研究主要對相關(guān)急性早幼粒細胞白血病(APL)6例誤診患者，行骨髓細胞形態(tài)學的鑒別診斷資料分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料回顧性選取2012年1月～2015年1月遼寧省撫順市中心醫(yī)院行骨髓細胞形態(tài)學診斷的急性早幼粒細胞白血病6例誤診患者資料。

1.1.1 病例1,6歲，男性，全身的細胞呈現(xiàn)減少，別院就診通過骨髓診斷提示為AML-M5(急性單核細胞白血病)，予維A酸干預(yù)，其癥狀沒有出現(xiàn)改善，至本科室診治，發(fā)現(xiàn)誤診。

1.1.2 病例2，14歲，女，全身的細胞呈現(xiàn)減少，別院就診通過骨髓診斷提示為AML-M5，予以柔紅霉素與阿糖胞苷聯(lián)合，癥狀沒有改善，至本科室診治，發(fā)現(xiàn)誤診。

1.1.3 病例3，15歲，男，全身的細胞呈現(xiàn)減少，別院就診通過骨髓診斷提示為AML-M5，予以柔紅霉素與阿糖胞苷聯(lián)合，癥狀沒有改善，至本科室診治，發(fā)現(xiàn)誤診。

1.1.4 病例4，19歲，男，機體存在肝脾腫大、發(fā)熱、血小板及白細胞發(fā)生減少，別院就診通過骨髓診斷提示為APL，予維A酸干預(yù)，其癥狀沒有改善，至本科室診治，發(fā)現(xiàn)誤診。

1.1.5 病例5，25歲，女，機體存在肝脾腫大、發(fā)熱、血小板及白細胞發(fā)生減少，別院就診通過骨髓診斷提示為APL，予維A酸干預(yù)，其癥狀沒有改善，至本科室診治，發(fā)現(xiàn)誤診。

1.1.6 病例6，39歲，男，機體存在大量的瘀斑，貧血，血小板發(fā)生減少，別院就診骨髓診斷提示為APL，本院購買相關(guān)維A酸治療，醫(yī)生要求其再次行骨髓檢查，發(fā)現(xiàn)誤診。

1.2 方法 病例均予骨髓細胞的形態(tài)學診斷：鏡檢500個有核細胞；染色體:G帶染色,計數(shù)為10～15個的分裂象；常規(guī)行NAE、POX、NaF的抑制試驗及糖元染色；分子的生物學檢查:FISH技術(shù)；核型的異常按6(ISCN)識別、描述；熒光的顯微鏡鏡檢，觀察細胞熒光標記,其中一綠一紅兩黃表示典型的融合基因；選計200個細胞,并計算百分率。結(jié)合病例病情予針對性合理治療方案。

1.3 觀察指標 觀察并記錄6例誤診病例行骨髓細胞形態(tài)學診斷結(jié)果及其干預(yù)后效果。

2 結(jié)果

病例1:骨髓像相關(guān)細胞分類的早幼粒細胞76%,其形態(tài)學為AML-M3a，染色體的核型t(15；17),FISH為PML/RAra的陽性91%,因此確診為AML-M3a；予以患兒維A酸的誘導(dǎo)治療干預(yù)方案,1m部分患兒改善。見圖1。

病例2:骨髓像相關(guān)細胞分類的早幼粒細胞77%,其形態(tài)學為AML-M3b，染色體的核型t(15；17),FISH為PML/RAra的陽性率74%,因此臨床診斷為AML-M3b；結(jié)合用藥史予大劑量的維A酸進行誘導(dǎo),予其三氧化二砷干預(yù),1m部分患兒改善見圖2。

圖1 早幼粒細胞76%AML-M3a

圖2 骨髓像早幼粒細胞77%

病例3:骨髓像相關(guān)細胞分類的早幼粒細胞79%,其形態(tài)學為AML-M3b，染色體的核型t(15；17),FISH為PML/RAra的陽性率72%,因此臨床診斷為AML-M3b；結(jié)合用藥史予大劑量的維A酸行誘導(dǎo),并予其三氧化二砷干預(yù),1m部分患兒改善。見圖3。

病例4:本科骨髓像相關(guān)細胞分類的原始粒細胞60%、且早幼粒的細胞11%,形態(tài)學為AML-M2a，染色體的核型+8,FISH為PML/RAra陽性率0%,因此臨床診斷為AMLM2a；予TA化療,40d部分有效改善。見圖4。

圖3 骨髓像早幼粒細胞79%

病例5:骨髓像相關(guān)細胞分類的原始粒細胞62%、且早幼粒的細胞12%,形態(tài)學為AML-M2a，染色體的核型+8,FISH為PML/RAra陽性率0%,因此臨床診斷為AML-M2a；予TA化療,40d部分有效改善。見圖5。

病例6:骨髓像顯示大量胞體大、顆粒增加原始粒的細胞為50%,形態(tài)學為AML-M2，染色體是正常核型,且FISH為PML/RAra的陽性率0%,因此診斷為AML-M2；予TA化療，40d分部分有效緩解。見圖6。

圖5 骨髓像原始粒細胞62%

圖6 骨髓像顯示大量胞體大

3 討論

臨床FAB分類APL存在M3亞型，其中M3屬于經(jīng)典顆粒的增多型[2]。而國內(nèi)將M3分成M3a、M3b亞型。其中M3異形早幼的粒細胞相關(guān)形態(tài)主要為不規(guī)外形、偽足及瘤狀的突起，不均細胞質(zhì)，大小混雜,A顆粒增加,核畸的形變明顯,見花蕾樣、類三角形等形態(tài)；細胞相關(guān)化學染色的MPO為強陽性[3-4]。本研究主要對回顧性選取本院診治相關(guān)急性早幼粒細胞白血病(APL)6例發(fā)生誤診患者，行骨髓細胞形態(tài)學的鑒別資料分析。

本研究檢查結(jié)果顯示，行骨髓檢查誤診為AML-M5的3例患兒，經(jīng)再次行骨髓細胞形態(tài)學的鑒別診斷為1例AMLM3a、2例AML-M3b，3例誤診為APL患者，再次診斷確診為2例AML-M2a、1例AML-M2。原因分析考慮可能為APL疾病M3b、M3a型易同AML-M5相關(guān)M5b型于骨髓的形態(tài)學易混淆,進而出現(xiàn)誤診,但認真觀察,兩者特征的差異分明顯。而M5b相關(guān)MPO的染色于強度、陽性率比M3弱，臨床選擇脂酶的雙染色利于單核細胞、幼稚粒細胞鑒別診斷。同時，原始的粒細胞易誤判成早幼的粒細胞,把AML-M2a誤診成APL。臨床診斷觀察時，需要清晰掌握機體早幼的粒細胞相關(guān)可識別形態(tài)學的特征；借用MDS相關(guān)IWGM-MDS對原始的髓細胞劃分原則區(qū)分，進而明確相關(guān)早幼粒細胞、原始細胞界限,防止誤診發(fā)生[5-6]。本研究臨床確診患者疾病類型后，結(jié)合患者病情予以針對性干預(yù)治療，癥狀有效緩解，效果良好。關(guān)于急性早幼粒細胞白血病行骨髓細胞形態(tài)學檢查深入價值，有待進一步研究證實[7-8]。

綜上所述，對于急性早幼粒細胞白血病行骨髓細胞形態(tài)學檢查，易發(fā)生誤診病例，臨床診斷時，需要嚴格、認真檢查顯示結(jié)果，可提高鑒別診斷準確性。

[1] 張之南,沈悌.血液病診斷及療效標準[M].第3版.北京:科學出版社，2008:108.

[2] 劉艷麗,冉向陽,李棟梁,等.以嗜堿早幼粒細胞為主的急性嗜堿粒細胞白血病一例報告[J].臨床誤診誤治,2012,25(1):19-20.

[3] 王建寧,侯艷秋,張柳波,等.酷似急性早幼粒細胞白血病表現(xiàn)的髓系/NK細胞急性白血病[J].中國實驗血液學雜志,2013,21(4):830-833.

[4] 余蓉暉.急性早幼粒細胞白血病并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血臨床分析[J].當代醫(yī)學,2010,16(18):105-106.

[5] 劉亞琳,王曉寧,雷秀麗,等.慢性粒細胞白血病急變期與急性白血病細胞形態(tài)學特征差異分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2013,21(10):2332-2334.

[6] 藍海峰,楊文忠,姜虹,等.伴Ph染色體陽性的急性早幼粒細胞白血病診治反思[J].臨床誤診誤治,2014,27(11):1-4.

[7] 張學軍.急性早幼粒細胞白血病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病12例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(35):151-152.

[8] 楊壯志.12例早期白血病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的治療[J].求醫(yī)問藥（學術(shù)版）,2011,9(5):45.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.033

遼寧 113006 遼寧省撫順市中心醫(yī)院 （楊云峰）