韓紅福

椎旁肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)在脊柱胸腰段骨折中的比較

韓紅福

目的 比較椎旁肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)治療脊柱胸腰段骨折的療效差異。方法 回顧分析80例無神經(jīng)癥狀無須減壓的胸腰椎骨折患者，按照手術(shù)方式不同分為2組，即經(jīng)椎旁肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)治療的椎旁肌組（43例）和經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)治療的傳統(tǒng)組（37例）。比較2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Cobb角矯正率、術(shù)后引流率、術(shù)后腰背部疼痛VAS等指標(biāo)。結(jié)果 椎旁肌組的手術(shù)時間（75.3±17.9）min、術(shù)中出血量（13.9±40.6）mL及術(shù)后引流量（84.6±24.8）mL顯著少于傳統(tǒng)組[（92.8±14.9）min、（231.3±35.3）mL、（160.4±44.5）mL]（P＜0.05）。椎旁肌組的術(shù)后2、3周的疼痛VAS評分[（2.8±0.4）、（1.1±0.3）]顯著低于傳統(tǒng)組[（4.3±0.7）、（2.9±0.7）]（P＜0.05）。2組的術(shù)后Coob角矯正率及椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 椎旁肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)法治療脊柱胸腰段骨折較傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)法，具有操作更簡單、創(chuàng)傷更小、出血量更少、更易恢復(fù)等優(yōu)點，值得臨床上進一步推廣使用。

胸腰椎脊柱骨折；手術(shù)入路；椎旁肌

近年來胸腰椎骨折的病例在臨床上越來越常見，因此尋找一種痛苦少，恢復(fù)脊柱功能程度大的治療方法是臨床骨科研究人員們一直不斷思考的問題。目前，脊柱外科最常用的治療胸腰椎骨折的方法就是傳統(tǒng)的后正中入路手術(shù)法[1]。由于手術(shù)需要獲得更清晰的術(shù)野，需要廣泛的剝離和長時間牽拉椎旁肌，因此，很多患者術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)腰酸背痛、腰背肌無力以及腰背僵硬等癥狀[2]。為解決上述問題，近年來椎旁肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)逐漸被應(yīng)用到無神經(jīng)癥狀無須減壓的胸腰椎骨折的治療中。本研究比較了兩種方法治療無神經(jīng)癥狀無須減壓的胸腰椎骨折患者80例的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年7月～2015年5月周口市新華醫(yī)院收治的80例無神經(jīng)癥狀無須減壓的胸腰椎骨折患者，其中男67例，女13例，年齡18～63歲，平均年齡（34.3±7.5）歲。按照手術(shù)方式不同將患者分為2組：經(jīng)椎旁肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)治療的椎旁肌組43例中，男37例，女6例，平均年齡（32.8±7.2）歲。經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)治療的傳統(tǒng)組37例中，男30例，女7例，平均年齡（32.4±7.6）歲。2組患者的年齡、性別、骨折位置、骨折性質(zhì)、術(shù)前VAS評分、術(shù)前Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 椎旁肌組：以受傷脊椎為中心行正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、胸背筋膜，于棘突旁2cm切開胸背筋膜，于最長肌與多裂肌的間隙行部分鈍性分離，無須廣泛剝離，顯露出兩側(cè)關(guān)節(jié)突。術(shù)中采用人字嵴或橫突定位法顯露椎弓根，將椎弓根螺釘置入并用撐開器協(xié)助復(fù)位，擰緊螺帽，吸取切口滲出的血液，撤除撐開器，復(fù)位椎旁肌。最后用生理鹽水清洗創(chuàng)口并在切口兩側(cè)置入引流管，縫合皮膚及肌間筋膜。

傳統(tǒng)組：以受傷脊椎為中心行正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，從棘突兩側(cè)及椎板骨膜剝離兩側(cè)椎旁肌，分離多裂肌與棘突的連接點，廣泛剝離多裂肌直至關(guān)節(jié)突水平，離斷并結(jié)扎肋間后動脈后支和腰動脈后支，以電刀止血。采用人字嵴或橫突定位法顯露椎弓根，將椎弓根螺釘置入并用撐開器協(xié)助復(fù)位，擰緊螺帽，吸取切口滲出的血液，撤除撐開器，復(fù)位椎旁肌。最后用生理鹽水清洗創(chuàng)口并在切口兩側(cè)置入引流管，縫合皮膚及肌間筋膜。

所有患者在術(shù)后2～3d內(nèi)拔除引流管，并給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后10d拆線，1年后取出內(nèi)固定，術(shù)后每月來院復(fù)診。囑咐患者術(shù)后臥床6～8周并進行適當(dāng)?shù)拇采瞎δ苠憻挘?～8周后可嘗試下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Cobb角矯正率、術(shù)后引流率、術(shù)后腰背部疼痛VAS評分等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥。2組患者手術(shù)時間、出血量、Cobb角矯正率、引流量、椎弓根釘置入準(zhǔn)確率的比較見表1。2組患者的術(shù)前、術(shù)后2、3周的疼痛程度VAS評分見表2。

表1 2組患者手術(shù)時間、出血量、Cobb角矯正率、引流量、椎弓根釘置入準(zhǔn)確率±s)

表1 2組患者手術(shù)時間、出血量、Cobb角矯正率、引流量、椎弓根釘置入準(zhǔn)確率±s)

組別椎旁肌組(n=43)傳統(tǒng)組(n=37)P值手術(shù)時間（min）75.3±17.992.8±14.9＜0.05術(shù)中出血量（mL）13.9±40.6231.3±35.3＜0.05術(shù)后引流量（mL）84.6±24.8160.4±44.5＜0.05 Coob角矯正率（%）85.9±6.188.1±5.1＞0.05置入準(zhǔn)確率（%）96.2±3.196.8±2.7＞0.05

表2 2組患者手術(shù)前后疼痛程度VAS評分s)

表2 2組患者手術(shù)前后疼痛程度VAS評分s)

組別例數(shù)VAS評分術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后3周P值椎旁肌組437.7±0.72.8±0.41.1±0.3＜0.05傳統(tǒng)組377.8±0.54.3±0.72.9±0.7＞0.05 P值＞0.05＜0.05＜0.05--

3 討論

椎弓根螺釘內(nèi)固定法是目前臨床上治療胸腰椎椎體骨折的一個主要方法，但是由于傳統(tǒng)方法需要廣泛剝離椎旁肌，術(shù)中出血量大，會進一步損傷脊柱的結(jié)構(gòu)，很多患者術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)腰酸背痛、腰背肌無力以及腰背僵硬等癥狀。而椎旁肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)與其相比不僅手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，節(jié)約了血液資源并減少了輸血反應(yīng)，而且術(shù)后引流量少，更易創(chuàng)口愈合，術(shù)后感染率低。有研究表明椎旁肌是脊柱穩(wěn)定的重要元件，維持椎旁肌的完整性對于術(shù)后脊柱的重建和穩(wěn)定起著關(guān)鍵作用[3]。椎旁肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)不需要剝離椎旁肌，保證了椎旁肌的完整性，且術(shù)中可以清楚的看到椎旁肌間隙中的小血管，從而有效避開血管，減少了椎旁肌因缺血而萎縮的概率。除此之外，椎旁肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)置釘時可以減少側(cè)方的牽拉程度，降低對椎旁軟組織的壓迫，減少術(shù)后疼痛。

椎旁肌間隙入路手術(shù)可以直接暴露上下關(guān)節(jié)突而置釘，較少的暴露外側(cè)椎板以及牽拉兩旁肌肉，可以用于胸腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、胸腰椎滑脫、側(cè)隱窩型胸腰椎管狹窄等絕大多數(shù)胸腰椎疾病[4]。除此之外，椎旁肌間隙入路手術(shù)還適用于脊柱內(nèi)固定的取出，可以有效避開原來的后正中切入手術(shù)的瘢痕。但是由于椎板被椎旁肌覆蓋，因此它不適用于需要切除椎板的胸腰椎手術(shù)，此外，雖然椎旁肌間隙入路手術(shù)保持了椎旁肌和后柱的完整性，但安裝椎弓根釘棒橫連桿的難度也隨之加大了，且橫連桿置入會使得椎旁肌無法回復(fù)原來的解剖位置，從而增大了殘腔量，使椎旁肌的損傷進一步增大[5-6]。因此椎旁肌間隙入路手術(shù)不適用于那些需要安裝橫連桿的極不穩(wěn)定的胸腰椎骨折手術(shù)[7-8]。

本次研究共有無神經(jīng)癥狀無須減壓的胸腰椎骨折患者共80例，分為椎旁肌組和傳統(tǒng)組，經(jīng)差異治療后發(fā)現(xiàn)，2組的術(shù)后Coob角矯正率及椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；椎旁肌組的手術(shù)時間（75.3±17.9）min、術(shù)中出血量（13.9±40.6）mL及術(shù)后引流量（84.6±24.8）mL顯著少于傳統(tǒng)組[（92.8±14.9）min、（231.3±35.3）mL、（160.4±44.5）mL]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；椎旁肌組的術(shù)后2、3周的疼痛VAS評分[（2.8±0.4）、（1.1±0.3）]顯著低于傳統(tǒng)組[（4.3±0.7）、（2.9±0.7）]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，使用椎旁肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)法治療無神經(jīng)癥狀無須減壓的脊柱胸腰段骨折比傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)法操作更簡單、創(chuàng)傷更小、出血量更少、更易恢復(fù)。因此，值得在臨床上推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.048

河南 466000 周口市新華醫(yī)院骨科（韓紅福）