易堯軒 王小東 嚴(yán)擁軍 聶永庚 劉序斌

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱及相關(guān)腦保護(hù)治療重型顱腦損傷療效觀察

易堯軒 王小東 嚴(yán)擁軍 聶永庚 劉序斌

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)及相關(guān)腦保護(hù)治療重型顱腦損傷的臨床治療效果。方法 選取70例重型顱腦損傷患者作為研究對象，采用隨機(jī)方式將其分為對照組與觀察組，各35例。對照組患者進(jìn)行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，觀察組患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)及相關(guān)腦保護(hù)。結(jié)果 與手術(shù)前相比，對照組和觀察組患者的顱內(nèi)壓均出現(xiàn)明顯下降（P＜0.05），觀察組顱內(nèi)壓的下降幅度較對照組明顯更大（P＜0.05），且觀察組患者的預(yù)后效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 對重型顱腦損傷患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)，具有顯露充分、操作方便快捷、減壓徹底等優(yōu)點。手術(shù)中對患者進(jìn)行相關(guān)腦保護(hù)，有效改善預(yù)后，降低病死率，值得被廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的臨床治療中。

重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)；腦保護(hù)；療效

重型顱腦損傷一般由于交通事故，墜落傷，外力擠壓造成。損傷類型主要有廣泛腦損傷和腦內(nèi)血腫，硬模下血腫，彌漫性腦腫脹。發(fā)病驟急，病情惡化快，對患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅[1]。對于這類患者必須及時采取確切的外科手術(shù)治療才能有效地控制病情，提高患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和生存質(zhì)量。在臨床上，治療重型顱腦損傷通常采用顱內(nèi)減壓的方式。常規(guī)的骨瓣開顱術(shù)對患者的腦部病灶未能進(jìn)行充分的暴露，減壓效果不足[2]。本研究選取70例重型顱腦損傷患者作為研究對象，對其進(jìn)行分組手術(shù)治療，以探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)及相關(guān)腦保護(hù)治療重型顱腦損傷的臨床治療效果，為重型顱腦損傷患者的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取婁底市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月～2014年12月收治的70例重型顱腦損傷患者作為研究對象，采用隨機(jī)方式將其分為對照組與觀察組，各35例。對照組中，男19例，女16例，年齡21～77歲，平均(36.3±10.2)歲；觀察組中，男20例，女15例，年齡23～74歲，平均(35.9±10.1)歲。對照組和觀察組的性別比例、平均年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 70例均有顱內(nèi)損傷急性期手術(shù)治療指針，麻醉措施，急診進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。以最快時間進(jìn)入手術(shù)。術(shù)中麻醉過程對腦保護(hù)非常重要，主要是加強(qiáng)監(jiān)測，協(xié)助控制顱高壓。對于顱高壓引起的腦膨出的可能要有預(yù)見性?？刹捎眠^度通氣，加深麻醉程度，脫水，利尿，高滲鹽方法降低顱內(nèi)壓。

對照組患者進(jìn)行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)?；颊卟扇⊙雠P位，根據(jù)患者的頭顱CT圖像，對患者的顱內(nèi)血腫位置進(jìn)行確定，在患者額顳頂部進(jìn)行去骨瓣，手術(shù)切口的直徑根據(jù)患者顱內(nèi)血腫的大小而定，比顱內(nèi)血腫的直徑略大即可。由于患者為重型顱腦損傷，顱腦受損程度嚴(yán)重，為防止患者術(shù)后出現(xiàn)腦水腫，對患者顱內(nèi)硬膜給

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓變化情況 與手術(shù)前相比，對照組和觀察組患者的顱內(nèi)壓均出現(xiàn)明顯下降（P＜0.05），觀察組顱內(nèi)壓的下降幅度較對照組明顯更大（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后顱內(nèi)壓變化情況比較(x±s，mmHg)

2.2 預(yù)后效果 隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的預(yù)后效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組預(yù)后效果比較（n）

3 討論

重型顱腦損傷是由于惡性顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致死亡和病殘的主要原因[5]。目前認(rèn)為重型顱腦損傷不單是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷，同時有一系列繼發(fā)性損傷接踵而至，傷后腦水腫，腦腫脹，造成繼發(fā)性腦損害[6]。阻斷腦水腫造成損害是治療的關(guān)鍵。通過對標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓獲得增加代償容積，使顱內(nèi)急性代償容積增加1倍，有效處理術(shù)中腦組織的膨出，也有助于在腦水腫，顱內(nèi)壓控制在代償能力范圍內(nèi)，從而對顱內(nèi)惡性循環(huán)進(jìn)行了阻斷，避免病情進(jìn)一步惡化發(fā)展[7]。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)具有以下優(yōu)點[8]：(1)手術(shù)暴露范圍廣，止血徹底，能清除95%血腫，有利于控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血。（2）減壓充分，有效控制顱內(nèi)壓，安全方便快捷，并發(fā)癥少。（3）降低小骨窗開顱導(dǎo)致腦膨出，以及繼發(fā)性血腫或腦水腫造成腦疝的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)的患者其預(yù)后效果較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)組患者明顯更好（P＜0.05），這也證實了標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)在治療重型顱腦損傷方面的優(yōu)越性。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療，可解除腦組織特別是對腦干的壓迫，保護(hù)腦功能。并能夠有效降低患者顱內(nèi)壓，有效改善預(yù)后，降低病死率，值得被廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的臨床治療中。

[1] 龔濤.用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015(3)：270-271.

[2] 曾上飛,婁曉輝,陳寧，等.改良式標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)在重型顱腦損傷救治中的臨床應(yīng)用研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015(1)：39-41.

[3] Skoglund TS,Eriksson-Ritze N,Jensen C,et al.As-Peds on deomPressive craniotomy in Patients with traumatic head injuries[J].J Neurotrauma，2006,23(10)：1502-1509.

[4] 黃本長，薛艷榮.包扎大骨瓣開顱治療重型腦挫裂傷[J].實用診斷與治療雜志，2007，2（12）：954-955.

[5] 郝亞洲.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷25例[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志,2015(2)：128-129,131.

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[7] 劉興海,馬鋼.外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的遠(yuǎn)期效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015(8)：8-10.

[8] 周昌龍,孫曉川,賀學(xué)農(nóng),等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)治療重型創(chuàng)傷性顱腦損傷[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(8)：739-742.予敞開，并去骨瓣進(jìn)行顱內(nèi)減壓。根據(jù)患者腦部水腫程度，決定是否對患者進(jìn)行硬膜縫合以及還納骨瓣。

觀察組患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)?；颊卟扇⊙雠P位，頭略側(cè)偏30°。在患者的顴弓上緣耳前1cm處進(jìn)行手術(shù)切口，切口向耳廓后方延伸，延伸至患者的頂骨結(jié)節(jié)處，沿正中線延伸至患者的額部發(fā)際處。對頭骨進(jìn)行鉆孔，3孔分別位于患者額骨顴突的后方、額突眉弓的下緣以及靠近顳底的耳前位置，2孔位于切口內(nèi)部，使患者的額底進(jìn)行充分的暴露。在患者顳底暴露時，咬除蝶骨，切除嵴外1/3，并向腦顱中部窩底進(jìn)行擴(kuò)張。在硬膜外對患者的顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除，并采取顱內(nèi)止血措施。在對患者硬腦膜進(jìn)行切開時，應(yīng)對患者采取相關(guān)的腦保護(hù)措施。由于硬膜張力較大，切開硬膜，容易使腦組織膨出，因此，在切開硬腦膜的時候，應(yīng)在患者的顳極后方處行1～2cm的切口，通過切口對硬腦膜下的血腫和挫傷組織進(jìn)行清理，在顱內(nèi)壓下降后，將硬腦膜呈放射狀剪開，使患者的顱腦頂葉、前顱底以及中顱底進(jìn)行充分的暴露，對顱內(nèi)出現(xiàn)壞死和血腫的部位進(jìn)行徹底的切除，并進(jìn)行止血。如手術(shù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的腦膨出，可對患者的額極和顳極進(jìn)行切除，進(jìn)行顱內(nèi)減壓。最后，對硬腦膜進(jìn)行減張縫合。常規(guī)術(shù)后腰穿放液，既可以減輕腦腫水，引流血性腦脊液，減輕外傷性腦血管痙攣。

所有患者在完成手術(shù)后，術(shù)后綜合治療是救治重型顱內(nèi)損失的重要環(huán)節(jié)[3]。注意術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保持呼吸通暢，術(shù)后缺氧會加劇腦組織因缺氧腫脹，顱內(nèi)壓增高，腦灌注不足，從而形成惡性循環(huán)[4]。及時阻止低氧血癥，給患者提供正常穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，根據(jù)用藥指針及時用藥停藥，避免藥物不良反應(yīng)引起并發(fā)癥。才能提高生存質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) 在手術(shù)前和手術(shù)5d后對患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行檢測。手術(shù)后，對患者進(jìn)行為期5個月的隨訪，采用格拉斯預(yù)后評分（GOS）對患者的預(yù)后進(jìn)行評價，總分為5分：5分為預(yù)后良好，4分為中度傷殘，3分為重度傷殘，2分為植物狀態(tài)，1分為死亡[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，性別比例等計數(shù)資料用“n(%)”表示，采用χ2檢驗；平均年齡等計量資料用“s”表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.031

湖南 417000 婁底市中心醫(yī)院 （易堯軒 王小東 嚴(yán)擁軍 聶永庚 劉序斌）