陳緒池　楊倩會武漢市武昌醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北武漢　430000

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不同通氣策略在ARDS治療中的臨床療效觀察

陳緒池楊倩會
武漢市武昌醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北武漢430000

［摘要］目的探討不同通氣策略對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者低氧血癥及血流動力學的影響。方法選擇本院2012年7月～2015年2月收治的71例ARDS患者，符合納入標準的63例，分為3組，每組21例，分別為常規(guī)機械通氣組（SP）、肺開放組（RM）和俯臥位機械通氣組（PP）。記錄各組實施后24 h和48 h的血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SpO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）及肺開放和俯臥位通氣前后心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）。結果肺開放組和俯臥位組通氣后24 h和48 h的PaO2、SpO2、PaO2/FiO2與常規(guī)機械通氣組通氣后24 h和48 h比較有明顯的增加（P＜0.01）。三組通氣后24 h和48 h的PaCO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肺開放后CVP短暫升高、MAP下降，結束肺開放后逐漸恢復至基礎值。肺開放前后HR無明顯變化，俯臥位通氣前后CVP、MAP、HR均無明顯變化（P＞0.05）。結論肺開放和俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征治療中的臨床治療效果優(yōu)于常規(guī)機械通氣，肺開放對血流動力學有短暫影響，俯臥位通氣對血流動力學無明顯影響。

［關鍵詞］急性呼吸窘迫綜合征；肺開放（肺復張）；俯臥位通氣；常規(guī)機械通氣；血流動力學

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［1］是由心源性以外的多種病因引起的急性肺水腫、低氧血癥和彌漫性肺間質實變?yōu)橹饕卣鞯募毙院粑ソ?；總病死率高達40%～50%［2］，目前參與ARDS發(fā)病過程的細胞學與分子生物學機制尚不清楚，有待深入研究。ARDS患者較高的死亡率仍然困擾著醫(yī)療界，故對糾正ARDS患者低氧血癥、改善氧合、減少并發(fā)癥、提高生存率的新的有效治療手段的出現(xiàn)成為迫切的需要。本研究通過探討不同通氣策略對ARDS患者低氧血癥及血流動力學的影響，為臨床應用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2012年7月～2015年2月收治的71例ARDS患者，診斷均符合2012年ARDS“柏林標準”［1］。將符合納入標準的63例分為3組，其中常規(guī)機械通氣組（SP）21例、肺開放組（RM）21例、俯臥位機械通氣組（PP）21例，在病例分組時，優(yōu)先滿足符合俯臥位機械通氣和肺開放組病例數(shù)。三組間患者的年齡、性別因素、基礎疾病、病因及APACHEⅡ差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

①符合ARDS柏林標準（100＜PaO2/FiO2≤200）；②機械通氣時間≥48h；③平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；④血乳酸（Lac）＜4.0 mmol/L。

1.3排除標準

①年齡＜14歲；②多發(fā)肋骨骨折，脊柱骨折；③大量液氣胸未減壓處理；④腦疝形成；⑤急性活動性大出血，血流動力學嚴重不穩(wěn)定（平均動脈壓＜65mmHg）；⑥柏林標準重度ARDS（PaO2/FiO2≤100 mmHg）及輕度（200＜PaO2/FiO2＜300），機械通氣時間＜48 h；⑦大量心包積液；⑧妊娠中晚期；⑨有神經(jīng)肌肉基礎疾病影響自主呼吸的；⑩入院后未完成下述對照研究即轉院的。

1.4終止肺開放或俯臥位機械通氣標準

①出現(xiàn)心跳驟?；驀乐貍鲗ё铚?，常規(guī)藥物難以逆轉心率；②收縮壓在通氣方式改變后下降超過30 mmHg或平均動脈壓＜65 mmHg或無尿2 h以上的；③心率在改變通氣方式后半小時內上升超過15次/min；④出現(xiàn)大量液氣胸；⑤FiO2為100%時PaO2＜60 mmHg；⑥并發(fā)癥治療需立即終止的。

1.5主要儀器

呼吸機為美國產(chǎn)PB840、PB760、德國產(chǎn)Drager E-vitaⅡ；氣管插管導管為廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用無菌氣管插管7#～8#；氣管切開套管為澳大利亞史密斯醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的7#～8#；呼吸機管路為廣東惠州斯萊達醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的一次性使用呼吸機管路；血氣分析儀為雷度ABL80 FLEX；心電監(jiān)護為GE牌DASH5000。

根據(jù)我國事業(yè)單位人力資源的開發(fā)現(xiàn)狀來看，開發(fā)內容較為單位一，主要是根據(jù)員工所在崗位開展相關教育培訓工作，培訓的目的在于提高崗位技能，未能夠真正實現(xiàn)人力資源開發(fā)對員工個人價值實現(xiàn)、組織發(fā)展的作用。根據(jù)調查顯示，員工在人力資源開發(fā)方面的期望在知識、技能、職業(yè)開發(fā)方面分布較為均勻，但是事業(yè)單位僅僅在前兩方面可以滿足員工需求，在職業(yè)開發(fā)方面有所欠缺，亟待補充。

1.6基礎通氣模式

容量控制通氣（VCV），預設潮氣量（VT）（5～8）mL/kg，吸氣時間1.0～1.2 s，呼吸頻率（14～20）次/min，吸氣流速（35～40）L/min，吸氧濃度40%～65%，呼氣末正壓PEEP 6～15 cmH2O。

1.7具體方法

將符合條件的63例患者分成3組，據(jù)患者具體情況，在無相關禁忌證的情況下，優(yōu)先滿足肺開放組和俯臥位通氣組病例數(shù)，每組21例，均行機械通氣配合常規(guī)綜合治療；21例常規(guī)機械通氣患者常規(guī)綜合治療；21例肺開放時，控制氣道壓在30～35 cmH2O情況下，考慮肺開放不夠理想時，實施預設吸氣壓45 cmH2O，吸呼比為（1～1.5）∶1，通氣頻率（15～25）次/min，呼氣末正壓15～20 cmH2O，持續(xù)1 min后降低呼氣末正壓和吸氣壓至能保持肺開放的最低壓力，間隔5 min，重復上述方法3次，每24小時內（兩組肺開放間隔至少10 h）如上述方法實施肺開放2次，肺開放時，如人機對抗明顯，適當加強鎮(zhèn)靜或肌松治療。

俯臥位通氣21例，只變換體位，不改變患者呼吸機參數(shù)，每6小時評估一次患者皮膚壓傷情況，如確有皮膚紅腫發(fā)生，暫時改為常規(guī)機械通氣1 h，期間紅腫部位相應消腫護理，然后再換成俯臥位通氣，否則，持續(xù)俯臥位通氣；具體體位擺放如下：將電動床調整傾斜15°～30°，兼顧通氣方便及體位痰液引流，根據(jù)患者體型適當調整電動床傾斜度，頭稍高腳低位，頭偏向一側，根據(jù)患者頸部長短可考慮在頭部偏向的下側墊軟枕，避免氣管插管導管彎曲狹窄增加氣道阻力，雙肩墊軟枕，骨盆下及腹部兩側墊三角枕，盡可能地使腹部懸空，利于靜脈回流，兩側手臂向下置于腹部兩側，固定好相關管道。

1.8觀察指標

觀察常規(guī)機械通氣、肺開放和俯臥位通氣24、48 h后的血氧飽和度、血氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)及肺開放和俯臥位通氣前后的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓。

表1　三組患者基本情況

1.9統(tǒng)計學處理

本研究中的數(shù)據(jù)均由SPSS16.0軟件加以統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行統(tǒng)計描述，組內不同時間點計量資料的比較先采用重復測量的方差分析，再對同一時間點的每兩組通氣結果進行比較，使用Bonferroni校正P值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。為了分析血流動力學指標在肺開放和俯臥位通氣前后各指標是否有顯著改變，分別對每個指標進行重復測量的方差分析。隨后，對于HR、CVP和MAP三個指標，再進行通氣策略改變后不同時間點的測量值與改變前的比較，在進行多重比較時，使用Bonferroni校正P值。

2　結果

2.1三種通氣策略相關指標比較

肺開放和俯臥位通氣后血氧飽和度、血氧分壓、氧合指數(shù)與常規(guī)機械通氣組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），二氧化碳分壓與常規(guī)機械通氣組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），肺開放（PCV法）后對血流動力學有短暫影響，常規(guī)機械通氣對血流動力學基本無影響。

SP與RM、PP后觀察ARDS患者的氧分壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)，結果顯示，肺開放組和俯臥位通氣組較常規(guī)機械通氣組更能有效改善ARDS患者的低氧血癥（P＜0.01），三組通氣策略的動脈血二氧化碳分壓均較沒機械通氣時有所升高，考慮主要與實行保護性肺通氣策略有關，與臨床實際病情一致。見表2。

2.2RM前后心率、中心靜脈壓、平均動脈壓比較

肺開放（PCV法）后對血流動力學有短暫影響，肺開放結束后CVP及MAP逐漸恢復至基礎值（P＜0.05）。見表3。

表2　三種通氣策略相關指標比較（±s）

表2　三種通氣策略相關指標比較（±s）

注：SP：常規(guī)機械通氣組；RM：肺開放組；PP：俯臥位機械通氣組；SP 與RM比較的t值，t1=8.26，SP與PP比較的t值；t2=7.93，RM與PP比較的t值，t3=8.02；通氣后24 h氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：SP與RM比較，t1=9.73，aP＜0.01；SP與PP比較，t2=9.91，bP＜0.05；RM與PP比較，t3= 10.09，P＞0.05。通氣后48 h氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：SP與RM比較，t1= 8.52，aP＜0.01；SP與PP比較，t2=9.061，bP＜0.05；RM與PP比較的t值，t3=9.89，P＞0.05。（說明：在反應低氧血癥變化情況，氧合指數(shù)較氧分壓及氧飽和度更具代表性，故只標注了氧合指數(shù)的t值；結果里已經(jīng)表述了三組通氣策略前后二氧化碳變化無統(tǒng)計學意義，故未標注二氧化碳的t值）

時間　分組　PaO2（mmHg）SpO2（%）PaCO2（mmHg）　PaO2/FiO2基礎通氣值通氣后24 h通氣后48 h SP RM PP SP RM PP SP RM PP 79.0±6.0 80.0±8.0 78.0±5.0 82.0±7.0 104.0±5.0a108.0±7.0b86.0±9.0 117.0±8.0a119.0±12.0b90.6±2.4 91.7±1.9 92.3±2.1 91.9±2.7 97.6±0.5a98.1±1.2b94.2±2.4 97.8±0.4a98.3±1.1b29.0±3.0 33.0±5.0 32.0±4.0 31.0±4.0 33.0±6.0 34.0±7.0 31.0±4.0 34.0±5.0 33.0±5.0 148.0±35.0 154.0±38.0 152.0±29.0 163.0±39.0 208.0±21.0a213.0±19.0b177.0±38.0 242.0±30.0a251.0±33.0b

2.3俯臥位通氣后心率、中心靜脈壓、平均動脈壓的變化情況比較

PP通氣前后心率、中心靜脈壓、平均動脈壓，結果顯示，俯臥位通氣前后對血流動力學無明顯影響（P＞0.05）。見表4。

3　討論

表3　肺開放后心率、中心靜脈壓、平均動脈壓的變化情況比較（±s）

表3　肺開放后心率、中心靜脈壓、平均動脈壓的變化情況比較（±s）

注：RM：肺開放組；RM前與RM后1 h HR比較，t1=6.49，P＞0.05；RM前與RM后1 h CVP比較，t2=7.27，P＜0.05；RM前與RM后1 h MAP比較，t3=6.91，P＞0.05（因HR及MAP的P值無統(tǒng)計學意義，故未寫t值）

指標　RM前　RM后15 min　RM后30 min　RM后1 h　RM后12 h　F值　P值HR（次/min）CVP（cmH2O）MAP（mmHg）116.1±22.0 7.3±1.4 92.2±9.5 121.2±23.1 9.0±1.9 80.3±8.7 113.8±19.2 9.2±1.6 82.1±8.3 119.4±18.1 8.5±1.7 85.2±8.5 115.1±20.1 7.6±1.5 91.0±9.3 0.316 5.261 0.411 0.624 0.023 0.713

表4　俯臥位通氣后心率、中心靜脈壓、平均動脈壓的變化情況比較（±s）

表4　俯臥位通氣后心率、中心靜脈壓、平均動脈壓的變化情況比較（±s）

注：PP：俯臥位機械通氣組。PP前與PP后1 h HR比較，t1=7.88，P＞0.05；PP前與PP后1 h CVP比較，t2=5.13，P＞0.05；PP前與PP后1 h MAP比較，t3=6.29，P＞0.05

指標　PP前　PP后30 min　PP后1 h　PP后3 h　PP后12 h HR（次/min）CVP（cmH2O）MAP（mmHg）109.1±14.0 7.7±1.8 91.3±10.6 111.3±13.2 7.3±1.6 90.1±9.9 110.2±15.3 7.6±1.4 92.2±9.7 108.3±12.1 7.3±1.7 91.4±10.1 108.2±15.1 7.6±1.9 92.2±9.7 0.632 0.784 0.685 F值　P值0.348 0.413 0.395

ARDS是由多種致病因素引起的肺部綜合征，臨床上以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征，總病死率高達40%～50%［2］，目前機械通氣仍然是ARDS患者救治的主要手段，本報告中將符合標準的患者分為肺開放組、俯臥位通氣組及常規(guī)機械通氣組，三組間患者在年齡、性別差異、基礎疾病、病因及APACHEⅡ均無統(tǒng)計學意義，納入患者均屬于中度ARDS患者（2012年ARDS柏林標準），盡可能地減少其它因素對ARDS患者治療效果的影響，以便更加準確地反映肺開放、俯臥位通氣及常規(guī)機械通氣在ARDS患者臨床治療中的效果差別。

肺開放不僅可以使塌陷的肺泡復張，還可以使趨于萎陷的肺泡不萎陷；目前有關肺開放的方法很多，但具體哪一種肺開放方法更加相對安全有效，并發(fā)癥少，尚無統(tǒng)一定論［3］，本報告采用壓力控制法肺開放，是一個通過短時間氣道高壓使萎縮塌陷的肺泡復張并利用一個相對高的PEEP使肺泡持續(xù)開放，從而改善氧合，操作相對簡單，無須多人協(xié)助，與肺保護性通氣策略聯(lián)合應用可能會更好地改善氧合，本報告表2中可以看出，肺開放組和常規(guī)機械通氣組在機械通氣早期（基礎通氣值）PaO2、SpO2、PaCO2無明顯差異，肺開放后24 h、48 h與常規(guī)機械通氣組在同一時間的PaO2、SpO2比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），PaCO2無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），證實肺開放較常規(guī)機械通氣能明顯改善患者氧合，與Lachmann等［4］的研究結果相一致；表3反映出肺開放后CVP短期內有所升高、MAP短期內有所下降，心率變化不大，肺開放結束后CVP、MAP逐漸恢復接近肺開放前基礎值。與Brower及Toth研究結果一致［5-6］，與李家瓊等［7］在狗模型中肺開放試驗結果一致［7］，但與有關報道肺開放對血流動力學幾乎沒有影響［4］不一致，考慮可能與肺的順應性、肺開放的壓力設置、持續(xù)時間及間隔時間、肺開放前患者的血容量情況等因素有關；考慮到肺開放的治療效果及反復肺開放有可能加重原有肺損傷或出現(xiàn)相關并發(fā)癥，目前大多數(shù)專家建議每次肺開放持續(xù)時間應大于40 s而不超過2 min為宜，反復做3～5次，24 h內肺開放1～2次，既做到使更多萎縮塌陷的肺泡復張，又盡可能減少肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，但晚期患者因肺部已發(fā)生纖維化，肺開放不僅效果差，且易出現(xiàn)相關并發(fā)癥。對于有肺氣腫及肺大泡的患者臨床上應用更應慎重［8］。

有關PEEP的設定，有研究顯示隨PEEP增加到一定水平，ARDS患者塌陷肺泡明顯減少［9］，至于最佳PEEP，主張依據(jù)壓力-容積（P-V）曲線中的吸氣支拐點（low inflection point，LIP）上2～3 cmH2O或呼氣支的轉折點設置PEEP，能使肺泡充分膨脹［10，11］，并能改善肺順應性［12］，其實在我們臨床工作實踐中，很多ARDS患者沒有典型的P-V環(huán)，有些ARDS患者即使有典型P-V環(huán)，按上述方法設定PEEP值，亦不能達到比較滿意的PaO2值，在實際臨床工作中，還是按照使PaO2≥60 mmHg、吸氧濃度盡可能低于60%情況下，逐步增加PEEP，每增大1 cmH2O PEEP觀察半小時左右，如果SpO2、PaO2無增大，上一個PEEP值即為最佳PEEP，本報告中PEEP的值即按此方法設定，但隨病情或病程的發(fā)展，最佳PEEP水平也不同。

有研究報道顯示，ARDS患者對俯臥位通氣有較好的反應，PaO2平均增長為41 mmHg［13］，從表4中可以看出俯臥位通氣后PaO2平均增長大于41 mmHg（通氣前患者呼吸衰竭PaO2＜60 mmHg）；俯臥位通氣組和常規(guī)機械通氣組在機械通氣早期（基礎通氣值）PaO2、SpO2、PaCO2無明顯差異，俯臥位通氣后24 h、48 h與常規(guī)機械通氣組在同一時間的PaO2、SpO2比較有顯著性差異（P＜0.01），PaCO2無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），說明俯臥位通氣在改善低氧血癥方面較常規(guī)機械通氣更有效，與Bryan［14-15］、Lim等［16］研究結果一致［17-19］，至于俯臥位通氣后能顯著改善氧合，主要機制考慮為：體位改變后，V/Q比更加匹配，肺通氣換氣功能更加高效，同時有利于痰液引流，控制感染，肺順應性改善等，改善氧合［14，15，20，21］。本報告中表4反映出俯臥位通氣后對CVP、MAP、HR均無明顯影響，與有關報道一致［22］，與肺開放比較，俯臥位通氣不會引起胸腔內壓急劇變化，對回心血量無明顯影響，擺放好體位亦不會壓迫大血管尤其大動脈，故對血流動力學不會造成明顯影響，并且俯臥位通氣發(fā)生氣胸等肺部并發(fā)癥機率較肺開放要小，但俯臥位通氣護理要求高，每次變化體位需4～6人，各醫(yī)護人員分工要明確，預防發(fā)生呼吸機管道、輸液通道及引流管脫落，注意發(fā)生局部壓傷，另外，對有些脊柱骨折等患者實施俯臥位通氣更應慎重；Valenza等用大鼠進行俯臥位和常規(guī)機械通氣，發(fā)現(xiàn)兩種通氣方式下大鼠肺損傷程度相似，但俯臥位通氣組的大鼠肺損傷發(fā)生時間要晚些，且肺損傷分布要均一些；有報道俯臥位通氣可提高患者生存率［15］，因本報告樣本量較少，缺乏說服力，且治療中途有轉上級醫(yī)院治療的，故未做生存率比較。但有國外大量多中心、隨機對照研究表明在提高患者生存率方面，俯臥位機械通氣較常規(guī)機械通氣并沒有明顯優(yōu)勢［23］，不能明顯改善ARDS患者的預后［24］。對俯臥位通氣的應用時機目前更傾向于在ARDS早期使用［25］。

實施肺開放和俯臥位通氣，雖有出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥可能，但多半發(fā)生在年齡較大或有嚴重基礎疾病的患者，選擇實施通氣方法前行胸部CT檢查，做好基礎疾病評估，選用肺開放或俯臥位通氣相對安全有效，具備條件的醫(yī)院值得臨床推廣應用；至于是否能降低病死率，目前尚有爭論。最近北京協(xié)和醫(yī)院周翔等［26］做了一項研究，證實俯臥位通氣聯(lián)合肺開放可改善重癥ARDS患者的預后，其具體方法是先俯臥位通氣再行肺開放，未做先肺開放再俯臥位通氣對照，這兩種聯(lián)合通氣方法在臨床療效及預后方面是否有不同有待進一步研究證實；臨床上，將ECMO應用于ARDS患者中尤其是在重度ARDS患者，常規(guī)治療無效情況下，可考慮選擇ECMO，但ECMO創(chuàng)傷較大，費用昂貴，權衡利弊，不失為一種較好的選擇。

本報告中臨床病例樣本較少，比較的指標偏少，監(jiān)測的時間偏短，故結論存在一定的局限性，因為缺乏多中心、大樣本的研究，故無法得出治愈率及生存率結果，在日后的工作中，將更加注重這方面的資料積累，增加樣本量，增加比較的指標，進一步檢驗完善上述有關結論。

總之，肺開放和俯臥位通氣策略，在ARDS臨床治療中較常規(guī)機械通氣策略能明顯改善氧合，改善低氧血癥，肺開放對血流動力學有短暫影響，肺開放結束后逐漸恢復至基礎值，俯臥位通氣對血流動力學無明顯影響。

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Clinical observation of different ventilation strategies in the treatment of acute respiratory distress syndrome

CHEN Xuchi YANG Qianhui
Department of Intensive Care Unit，Wuchang Hospital of Wuhan City，Wuhan 430000，China

［Abstract］Objective To evaluate the effect of different ventilation methods on the patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）in hypoxemia and hemodynamics. Methods 71 cases of ARDS patients were collected from July 2012 to February 2015 in our hospital，and 63 patients accorded with this standard were divided into three groups，each group of 21 cases，conventional mechanical ventilation group（SP），recruitment maneuvers group（RM）and prone position ventilation group（PP）. Partial pressure of blood oxygen（PaO2），oxygen saturation（SpO2），partial pressure of blood carbon dioxide（PaCO2），oxygenation index（PaO2/FiO2）in these three groups were recorded after 24 hours and 48 hours of the treatments. Heart rate（HR），central venous pressure（CVP）and mean arterial pressure（MAP）in PP and RM groups were measured before and after the ventilation. Results Compared to the SP group，PaO2，SpO2，PaO2/FiO2in RM and PP groups were remarkably increased after 24 hours and 48 hours of the treatments of RM and PP（P＜0.01）. There was no significant difference in PaCO2among these three groups（P＞0.05）. When the patients in RM groups received the treatment of RM，CVP had transiently increased，and MAP had transiently decreased，then both of them had gradually returned to base values at the end of RM，but there was no significant difference in HR between before and after RM （P＞0.05）. There were also no significant difference in CVP，MAP and HR between before and after PP（P＞0.05）. Conclusion The clinical efficacy of recruitment maneuvers and prone position ventilation in the treatment of acute respiratory distress syndrome were better than conventional mechanical ventilation. Recruitment maneuvers have transiently impact on hemodynamics，but there is no significant effect of prone position ventilation on hemodynamics.

［Key words］Acute respiratory distress syndrome；Recruitment maneuvers（pumonary complex）；Prone position ventilation；Conventional mechanical ventilation；Hemodynamics

［中圖分類號］R563.8

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）10-0084-05