戴　翔　曹建國.云南省昭通市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南昭通　657000；.云南省昭通市疾病預(yù)防控制中心，云南昭通　657000

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剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥治療及預(yù)防措施

戴翔1曹建國2
1.云南省昭通市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南昭通657000；2.云南省昭通市疾病預(yù)防控制中心，云南昭通657000

［摘要］目的探討AIEMs的治療方法，為臨床治療提供借鑒。方法選取2013年10月～2015年6月期間我院收治的AIEMs患者98例作為研究對象，依據(jù)就診順序劃分為，參照組以及實(shí)驗(yàn)組兩組，前者給予藥物治療，后者給予手術(shù)治療，對比兩組的療效及復(fù)發(fā)率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的治療有效率100.00%（49/49）明顯高于參照組89.80% （44/49）（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的復(fù)發(fā)例數(shù)（0例）明顯少于參照組4例（8.16%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論手術(shù)應(yīng)用于治療AIEMs過程中，效果確切，并且復(fù)發(fā)率較低，可將其作為治療該疾病的有效措施。

［關(guān)鍵詞］剖宮產(chǎn)；子宮內(nèi)膜異位癥；手術(shù)治療；孕三烯酮；硬膜外麻醉

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）指的是間質(zhì)以及腺體組織并非生長于女性子宮內(nèi)而是生長在子宮外部，異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，如臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、甚至手臂、大腿等處，但大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見，其次為子宮及其臟腹膜、陰道直腸膈等部位，故有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥之稱。由于內(nèi)膜異位癥是激素依賴性疾病，在自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)后，異位內(nèi)膜病灶可逐漸萎縮吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暫時阻止疾病發(fā)展。內(nèi)膜異位癥在形態(tài)上呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點(diǎn)，如種植、侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。持續(xù)加重的盆腔粘連、疼痛、不孕，是其主要的臨床表現(xiàn)［1］。而剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥（abdomin alincision endometriosis，AIEMs）為剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，危及女性健康［2］?？梢?，探討AIEMs的有效治療措施顯得尤為重要。為此，本研究選取2013年10月～2015年6月期間我院收治的AIEMs患者98例作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本次研究選取2013年10月～2015年6月期間我院收治的AIEMs患者98例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：全部研究對象都自愿參與研究，并且已經(jīng)簽署參與研究的知情同意書；全部研究對象都經(jīng)CT、癥狀觀察等檢查確診為AIEMs［3］；大部分患者切口包塊都在皮下，不活動，具有不規(guī)則的周邊；同時生理期前腫塊體積明顯變大［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：不積極配合治療、嚴(yán)重臟器疾病者、凝血障礙、藥物過敏、臨床資料不全等［5］。依據(jù)就診順序劃分為參照組及對照組，各49例。參照組年齡最小23歲，最大33歲，平均（27.9±2.5）歲；孕次范圍1～4次，平均（1.92±0.14）次。實(shí)驗(yàn)組年齡最小24歲，最大34歲，平均（27.9±2.7）歲；孕次范圍1～3次，平均為（1.89±0.20）次。兩組AIEMs患者在病情、腫塊大小、孕次等資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

參照組給予孕三烯酮膠囊（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，2.5 mg/粒，產(chǎn)品批號531412011）藥物治療，每次服用2.5 g，2次/周，服用時間為12周［6］。治療后50%～100%患者發(fā)生閉經(jīng)，此次研究患者癥狀緩解率達(dá)89.80%以上，孕三烯酮膠囊對肝功能影響較小且可逆，中途未發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶過高停藥者。實(shí)驗(yàn)組給予手術(shù)治療，待女性月經(jīng)結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員給予其手術(shù)治療，術(shù)前給予AIEMs患者硬膜外麻醉或腰麻，然后手術(shù)病灶徹底切除，同時還要切除病灶周圍約1.5 cm的組織［7］。待切除腹壁腫塊后，醫(yī)護(hù)人員需要采用專門的生理鹽水為患者沖洗，縫合。最后，手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)重視給予患者對應(yīng)的抗菌消炎［8］。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：經(jīng)治療，月經(jīng)異常、痛經(jīng)等癥狀基本消失，影像學(xué)檢查結(jié)果表明腫塊體積明顯縮小，未復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療，月經(jīng)異常、痛經(jīng)等癥狀得到明顯改善，影像學(xué)檢查結(jié)果表明腫塊體積比治療前小，未復(fù)發(fā)。無效：未出現(xiàn)上述癥狀［9］，甚至病情惡化。復(fù)發(fā)：隨訪半年，出現(xiàn)周期性疼痛，超聲檢測存在包塊［10］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

經(jīng)治療，實(shí)驗(yàn)組治愈30例（61.22%），好轉(zhuǎn)19例（38.78%），無效0例；參照組治愈20例（40.82%），好轉(zhuǎn)24例（48.98%），無效5例（10.20%）。因此，實(shí)驗(yàn)組的治療有效率為100.00%（49/49），參照組為89.80% （44/49），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。于此同時，實(shí)驗(yàn)組的復(fù)發(fā)0例，參照為4例（8.16%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組治療情況比較［n（%）］

3　討論

3.1發(fā)病機(jī)制及治療

EMS是指子宮內(nèi)膜在子宮以外的身體部位生長，形成子宮內(nèi)膜異位癥，具有激素依賴性，其功能可隨著雌激素水平、月經(jīng)周期、孕激素等變化而變化［11］。目前，國內(nèi)外學(xué)者對于該種疾病的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，有的學(xué)者提出誘導(dǎo)學(xué)說，有的學(xué)者提出上皮化生的相關(guān)學(xué)說［12］。EMS雖然屬于良性病變，但其子宮內(nèi)膜具有類似惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長能力。近幾年來，子宮內(nèi)膜異位癥已經(jīng)成為婦科常見的另一種疾病，發(fā)病率較高，發(fā)病人群主要以育齡期的女性為主，是一種雌激素依賴性疾??；大部分子宮內(nèi)膜異位癥患者的疾病特點(diǎn)都具有復(fù)發(fā)性和侵襲性；造成患者出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)以及異位內(nèi)膜囊腫伴不孕等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者的正常生活。研究表明，子宮所處時期不同，植入內(nèi)膜的能力存在一定差異，能力最強(qiáng)的是月經(jīng)后期，最低的是晚期妊娠［13］。此外，有的研究表明［14］，EMS是由于機(jī)體的免疫功能出現(xiàn)嚴(yán)重失調(diào)，導(dǎo)致內(nèi)膜碎片在黏附分子作用下依附于女性的腹腔，進(jìn)而較多的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等物質(zhì)，影響女性的異位內(nèi)膜上，加快異位內(nèi)膜增殖速度，本次研究的98例患者出現(xiàn)該種疾病和剖宮產(chǎn)手術(shù)間具有緊密關(guān)系，原因在于在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，手套、可吸收線、縫合針等異物遺留在患者腹壁切口上，在雌激素以及細(xì)胞因子等因素的影響下，使其生長，最終形成AIEMs，可見其屬于醫(yī)源性疾病。該種疾病具有以下四種特征：一是在月經(jīng)前后一段時間，疼痛程度加劇，并且腫塊體積明顯變大；二是存在剖宮產(chǎn)手術(shù)；三是CT結(jié)果表明存在低回聲腫塊結(jié)節(jié)；四是切口存在明顯腫塊［15］。

目前，AIEMs該種疾病治療方法有手術(shù)以及藥物兩種治療措施。盡管后者可明顯減輕不適癥狀，但是藥物難以滲透病灶內(nèi)，進(jìn)而無法消除腫塊，遠(yuǎn)期效果不佳。因此，臨床通常傾向于手術(shù)治療，但是值得注意的是，在手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)不僅需要將病灶切除，而且將病灶附近1.5 cm的組織都切除，同時需注意手術(shù)技巧，將病灶清除干凈，沖洗傷口、換手套，再縫合傷口，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率。此外，手術(shù)注意事項(xiàng)還有，倘若患者病灶體積較大，則可給予藥物治療，實(shí)現(xiàn)將病灶體積縮小的目的。本次研究中，給予實(shí)驗(yàn)組手術(shù)治療，效果確切，不僅提高AIEMs治療效果，而且具有較高的安全性，未見復(fù)發(fā)的病例。實(shí)驗(yàn)組的治療有效率100.00%（49/49）明顯高于參照組為89.80% （44/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，研究表明，手術(shù)治療還可減少復(fù)發(fā)的例數(shù)，具有較高的安全性。實(shí)驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率為0（0/49），明顯低于參照組8.16% （4/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2預(yù)防措施

經(jīng)過研究，本文認(rèn)為可從以下幾方面著手預(yù)防：一是嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教，充分講明剖宮產(chǎn)與陰道順產(chǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)，降低產(chǎn)婦對分娩的恐懼，可使其行導(dǎo)樂分娩，盡量減少剖宮產(chǎn)手術(shù)，讓所有醫(yī)護(hù)人員全面了解剖宮產(chǎn)手術(shù)的各項(xiàng)指征，積極給予產(chǎn)婦進(jìn)行陰道助產(chǎn)。二是剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員切勿一味追求速度，應(yīng)當(dāng)重視手術(shù)質(zhì)量，提高產(chǎn)婦的預(yù)后效果；通過紗布保護(hù)產(chǎn)婦的創(chuàng)面，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔或腹壁切口，最大限度降低切口污染的風(fēng)險。三是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)確保已經(jīng)碰觸過產(chǎn)婦宮腔的紗布以及器械放置在合理的位置，保證不要和切口存在接觸。于此同時，將胎膜取出停止宮腔操作后，手術(shù)操作者應(yīng)當(dāng)將手套及時更換，縫合子宮壁時避免縫線穿過子宮內(nèi)膜層，如縫線穿過子宮內(nèi)膜在縫完宮腔后，需更換縫線，此處不建議節(jié)約縫線。關(guān)腹后還應(yīng)沖洗腹壁切口。

綜上所述，手術(shù)應(yīng)用于治療AIEMs過程中，具有提高療效、降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床價值。于此同時，還需要采取積極的預(yù)防措施，盡量避免多次的宮腔操作，進(jìn)入宮腔內(nèi)的經(jīng)腹手術(shù)，特別是剖宮取胎術(shù)，易發(fā)生AIEMs，其中實(shí)踐表明，減少剖宮產(chǎn)手術(shù)是預(yù)防的最佳措施，對于AIEMs預(yù)防是關(guān)鍵。

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Treatment and prevention measures of cesarean section abdominal incision endometriosis

DAI Xiang1CAO Jianguo2
1.Department of Obstetrics，the Frist People's Hospital of Zhaotong City in Yunnan Province，Zhaotong 657000，China；2.Zhaotong Center for Disease Control and Prevention in Yunnan Province，Zhaotong 657000，China

［Abstract］Objective To explore the treatment method of AIEMs，provide reference for clinical treatment. Methods 98 AIEMs patients during the period of the as the research object from October 2013 to June 2015 were selected and divided into two groups，control group and experimental group，the former giving medication，the latter for the surgical treatment，compard two groups of curative effect and the recurrence rate. Results The therapeutic effective rate was 100.00%（49/49），which significantly higher than that of control group（89.80%，44/49）（P＜0.05）；The number of cases of recurrence in experimental group was 0 case，which significantly less than the reference for 4 cases（8.16%）of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Surgery for the treatment of AIEMs process，has the exact effect，and low recurrence rate，can be used as effective measures for the treatment of the disease.

［Key words］Cesarean section；Endometriosis；The surgical treatment；Gestrinone；Epidural anesthesia

［中圖分類號］R711.7

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）10-0047-03

收稿日期：（2016-02-03）（ 2015-12-24）