謝 玲，蔣 勇（.合肥市口腔醫(yī)院兒童口腔科，安徽 合肥 3000；． 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)學(xué)院預(yù)防科，安徽合肥3003）

透明冠在重度嬰幼兒齲患兒乳前牙修復(fù)中的臨床應(yīng)用

謝 玲1，蔣 勇2
（1.合肥市口腔醫(yī)院兒童口腔科，安徽 合肥 230001；2． 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)學(xué)院預(yù)防科，安徽合肥230032）

目的：重度嬰幼兒齲是兒童口腔科常見的疾病，乳前牙的修復(fù)效果不佳，本文針對(duì)透明冠在修復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。方法： 2014年6月至2015年12月于合肥市口腔醫(yī)院兒童口腔科就診的26名患兒，年齡2歲～5歲，男生12個(gè)，女生14個(gè)，乳前牙大面積齲損，均選擇乳上中切牙和側(cè)切牙82顆，樹脂組36顆，透明冠組46顆。結(jié)果：6個(gè)月后復(fù)查透明冠組成功率為100%，樹脂組成功率為88.9%。P ＜0.05，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：透明冠比直接樹脂用于重度嬰幼兒齲患兒乳前牙修復(fù)有更好的臨床效果，值得推廣。

重度嬰幼兒齲； 乳前牙；透明冠；復(fù)合樹脂

嬰幼兒齲ECC是指71個(gè)月或更小的兒童發(fā)現(xiàn)一個(gè)或以上的齲病、缺失（因齲壞缺失）或這有充填牙面的牙齒；3周歲或更小的兒童如果光滑面有齲即為中度嬰幼兒齲，即SECC。3～5歲兒童如果出現(xiàn)以下情況之一也為重度嬰幼兒齲SECC[1]：①上前乳牙出現(xiàn)齲洞、缺失（因齲缺失）或者充填過(guò)的光滑面，②患兒口內(nèi)dmfs≧4（3歲）、dmfs≧5（4歲）、dmfs≧6（5歲）。乳前牙的齲壞不僅影響發(fā)音和美觀，也會(huì)造成恒牙的發(fā)育異常和錯(cuò)頜畸形，造成患兒的心里疾患。患兒因年齡偏小不能配合治療，同時(shí)，乳前牙因含奶瓶睡覺造成奶瓶齲和猖獗齲較多發(fā)，造成大面積牙體缺損成殘冠狀或殘根狀，洞形固位型不佳或抗力型不夠易脫落，樹脂直接修復(fù)在臨床上操作較長(zhǎng)，很難達(dá)到理想的美觀效果。而透明成型冠是一種用于修復(fù)乳前牙的牙冠外形的輔助套裝，根據(jù)牙齒形態(tài)分成4個(gè)型號(hào)，由前牙的近遠(yuǎn)中徑來(lái)選擇合適的型號(hào)，可以恢復(fù)其近乎天然牙牙體形態(tài)，修復(fù)體色澤非常美觀。本文主要研究透明冠在SECC患兒乳前牙修復(fù)中的應(yīng)用。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇自2014年6月至2015年12月于我科就診的患兒，年齡2歲～5歲，男生12個(gè)，女生14個(gè)，乳前牙大面積齲損，均選擇乳上中切牙和側(cè)切牙，齲損范圍為乳前牙Ⅲ類或Ⅳ類洞，或者因牙髓炎或根尖炎接受根管治療后。一共26名患兒，一共患牙82顆。

1.2 材料

Strip crowns 透明成形冠，3MZ350 光固化復(fù)合樹脂及3M第七代自酸蝕粘接劑，義獲嘉37%的磷酸酸蝕劑。

1.3 治療方法

根據(jù)家長(zhǎng)的意愿分成透明冠修復(fù)組和樹脂直接修復(fù)組。透明冠組一共13個(gè)患兒46顆牙齒，13個(gè)患兒樹脂組36顆牙齒，每組男生6個(gè)，女生7個(gè)。操作方法：兩組都是正常的牙體預(yù)備，去盡腐質(zhì)，去除懸釉的基礎(chǔ)上盡量保留更多健康的牙體組織，對(duì)于牙近遠(yuǎn)中間隙不足的要擴(kuò)展間隙（如圖1，圖2所示）。所示樹脂組需備洞2mm的短斜面，釉質(zhì)面選擇性酸蝕牙面1分鐘，涂布粘結(jié)劑，樹脂分層固化修復(fù)成形。對(duì)于根管粗大，牙冠較短的乳前牙采用根管上段3～4mm處預(yù)留固位道，酸蝕后用樹脂直接充填。透明冠組：根據(jù)切端近遠(yuǎn)中徑選擇合適大小的冠，前牙有4個(gè)不同大小的型號(hào)可以選擇，修整冠的頸緣，近遠(yuǎn)中應(yīng)有一定弧度與牙齒近遠(yuǎn)中弧度相似，頸緣應(yīng)位于齦下0.5mm或齊齦，在近中切緣處做出排溢孔，樹脂分層壓入冠內(nèi)備用，根據(jù)預(yù)留牙體填入樹脂，大約為剪好冠總量的2/3左右。備好的牙面需酸蝕1分鐘，涂布粘結(jié)劑20秒，有倒凹部位可以先用流動(dòng)樹脂充填，用冠代入，在唇側(cè)和腭側(cè)分別點(diǎn)狀光照3秒，去除多余的樹脂，鄰面用牙線幫助成形，然后分別從唇側(cè)和腭側(cè)光照40秒后去除透明冠。修整外形，鄰面用拋光砂條粗細(xì)拋光，最后兩組均調(diào)合拋光（如圖3，圖4所示）。

而對(duì)于大面積缺損的牙冠根管治療后選用樹脂短樁或者纖維裝進(jìn)行根管內(nèi)固定，樁不超過(guò)釉牙本質(zhì)界下2mm。

圖1 術(shù)前SECC唇面像

圖2 術(shù)前SECC腭面像

圖3 術(shù)后strip crown唇面像

圖4 術(shù)后strip crown腭面像

1.4 療效判定

治療后定期隨訪，6 個(gè)月后復(fù)查記錄患牙修復(fù)體的狀態(tài)。成功：修復(fù)體完好，無(wú)繼發(fā)齲，無(wú)折斷脫落，材料不松動(dòng)。失敗：樹脂出現(xiàn)部分折裂，有松動(dòng)，全部脫落，色澤改變出現(xiàn)繼發(fā)齲。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)治療后的修復(fù)體的保存率，每組成功總牙數(shù)與治療總牙數(shù)的百分比來(lái)計(jì)算成功率。采用SPSS19.0 軟件檢驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，F(xiàn)isher’s精確概率法，P ＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

6個(gè)月后復(fù)診，無(wú)失訪。透明冠組成功率為46/46=100%,樹脂組32/36=88.9%。其中有兩顆出現(xiàn)了脫落，有一顆出現(xiàn)繼發(fā)齲，一顆部分折斷。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P ＜0.05（見表1）。

表1 透明冠與樹脂修復(fù)兩者之間比較

3 討 論

ECC 是一種感染性疾病[2]，ECC的病因：不良的喂養(yǎng)習(xí)慣：睡覺前、中間使用奶瓶喂養(yǎng)牛奶、含糖飲料；每天吃甜食的次數(shù)、飲用含糖飲料的次數(shù)?？谇恍l(wèi)生習(xí)慣：每天刷牙的次數(shù)及效果；母乳喂養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；母親的教育程度。有研究表明[3]，母乳中的鈣磷比例合適以及有多種酶和抗體，可以降低兒童學(xué)齡前乳牙齲病的發(fā)病率，但是超過(guò)18個(gè)月的母乳喂養(yǎng)會(huì)增加患齲風(fēng)險(xiǎn)。SECC的患兒除了乳牙的疾病導(dǎo)致恒牙的發(fā)育異常，咀嚼效率低，垂直高度不能建立，也會(huì)導(dǎo)致患兒的心理健康[4]。因此，乳前牙的齲壞不僅造成患兒的美觀，心理問題也會(huì)造成替換恒牙的正常萌出方向，順序和頜骨的發(fā)育。

然而對(duì)于SECC乳前牙的修復(fù)一直是個(gè)難題，由于長(zhǎng)時(shí)間的牙體缺失，牙冠較短，患兒的咬合可能發(fā)生改變；另外，患兒年紀(jì)偏小，配合度差，唾液也較多，術(shù)中操作隔濕效果相對(duì)較差，造成樹脂粘結(jié)時(shí)的唾液污染，前牙在切咬食物時(shí)的力量都會(huì)造成充填物易折斷脫落。目前，乳前牙的大面積缺失除了用樹脂分層直接堆積塑形，根管內(nèi)用不可吸收的玻璃纖維復(fù)合樹脂樁進(jìn)行固位，還有可吸收的聚乳酸Polylatic acid，PLA根管樁根管內(nèi)固定[5]，但這些只能增加樹脂的固位力和抗力形，樹脂表面依舊存在不光滑引起色素沉著，Strip crowns 透明成形冠修復(fù)大面積齲損的乳前牙缺損，可以避免。上述問題的發(fā)生。提高樹脂修復(fù)體的使用壽命[6]同時(shí)，根管治療后的乳前牙根管內(nèi)制備通道做樹脂樁更利于透明冠的固位[4]。通過(guò)對(duì)聚乳酸可吸收根管樁、纖維樁、樹脂短樁修復(fù)殘根的抗折能力對(duì)比[5]，聚乳酸可吸收根管樁優(yōu)于纖維樁和復(fù)合樹脂短樁。從粘結(jié)強(qiáng)度和性能來(lái)看，氰基丙烯酸酯粘接劑是最合適聚乳酸可吸收根管樁的粘結(jié)劑[7]。有學(xué)者證實(shí)透明成形冠加樹脂修復(fù)乳前牙光潔度高，不易產(chǎn)生色素沉著，省去打磨拋光和逐層修復(fù)的的過(guò)程，大大節(jié)省了臨床操作時(shí)間[8]。李永吉等［9］對(duì)復(fù)合樹脂透明冠修復(fù)效果進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)；結(jié)果顯示，復(fù)合樹脂透明冠修復(fù)和樹脂修復(fù)后18個(gè)月后的修復(fù)體的保存率分別為100%和 67.44%。國(guó)外很多學(xué)者也通過(guò)大量的臨床研究表明透明成形冠加樹脂的遠(yuǎn)期效果比直接樹脂修復(fù)乳前牙的殘根殘冠顯著［10］，本文中，6個(gè)月內(nèi)使用Strip crowns 透明成形冠修復(fù)SECC患兒乳前牙的臨床效果明顯好于直接樹脂修復(fù)，經(jīng)過(guò)半年的臨床觀察，透明成形冠成功率為100%，而直接樹脂修復(fù)成功88.9%，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），也證實(shí)了透明冠的臨床優(yōu)勢(shì)。率為但在操作過(guò)程中一定要注意對(duì)合牙的咬合情況，避免咬合創(chuàng)傷；同時(shí)，避免冠對(duì)齦緣的刺激。選擇好合適的冠，修整合適的頸緣位置，用車針修整頸部外形以及鄰面形態(tài)。應(yīng)用Strip crowns 透明成形冠，有著方便成形，美觀耐用，表面光潔不易堆積色素的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上值得推廣應(yīng)用。但同時(shí)，對(duì)于大面積缺損使用透明冠結(jié)合根管內(nèi)樁固位效果更理想。對(duì)于SECC患兒的家長(zhǎng)，要進(jìn)行OHI，開展對(duì)未來(lái)母親的教育：母乳喂養(yǎng)的常識(shí)、口腔衛(wèi)生知識(shí)宣教；早期進(jìn)行口腔專業(yè)檢查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期治療；通過(guò)改正不良飲食習(xí)慣，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生措施降低口腔pH值，局部使用有效的氟化物促進(jìn)牙齒再礦化；定期復(fù)查。在國(guó)內(nèi)透明成形冠的臨床應(yīng)用還較少，這與患兒的配合度，唾液隔濕，唾液或者血液污染會(huì)影響粘接效果，余留牙的多少以及固位形和抗力形有很大關(guān)系。在操作過(guò)程中，一定要有四手配合吸唾，修剪透明成形冠。 在去盡腐質(zhì)的情況下，根據(jù)牙齒形態(tài)制備合適的固位形，選擇合適大小的冠修復(fù)。不僅操作方便，節(jié)約了操作時(shí)間而且美觀耐用，恢復(fù)咬合關(guān)系，遠(yuǎn)期效果好，在臨床上值得大力推廣。

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謝玲( 1980 － ) ，女，漢族，安徽桐城人。碩士，主治醫(yī)師