陳深， 李思敏， 陳伯紅，蒙婧，許圓嬡，林誠(chéng)，朱博林（.玉林市第一人民醫(yī)院口腔科、血管瘤?？?，廣西玉林 537000；.玉林市第一人民醫(yī)院放射科 廣西 玉林 537000）

染料脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖1064nm Nd:YAG激光治療鮮紅斑痣的臨床研究

陳深1， 李思敏1， 陳伯紅1，蒙婧1，許圓嬡1，林誠(chéng)2，朱博林2
（1.玉林市第一人民醫(yī)院口腔科、血管瘤?？?，廣西玉林 537000；2.玉林市第一人民醫(yī)院放射科 廣西 玉林 537000）

目的 探討應(yīng)用染料脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖激光治療鮮紅斑痣的臨床研究。方法 2014年至2016年來我院就診的150例鮮紅斑痣患者隨機(jī)分入對(duì)照組（A、B組）和治療組（C組）。A組應(yīng)用染料脈沖光治療；B組應(yīng)用長(zhǎng)脈沖激光治療；C組應(yīng)用染料脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖激光治療。結(jié)果 經(jīng)過6-8次治療，A組治愈率12%，顯效率44%，有效率34%，總有效率90%，無效10%。B組治愈率10%，顯效率40%，有效率38%，總有效率88%，無效6%。C組治愈率24%，顯效率42%，有效率16%，總有效率92%，無效8%。結(jié)論 染料脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖激光治療鮮紅斑痣，發(fā)揮長(zhǎng)、短波長(zhǎng)強(qiáng)光和激光的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合治療效果比單一波長(zhǎng)應(yīng)用效果更好，副作用少。

鮮紅斑痣；染料脈沖光；長(zhǎng)脈沖激光；靶態(tài)變；激光態(tài)維護(hù)；

鮮紅斑痣（Port Win Stain，PWS）是一種皮膚微血管畸形，沒有血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，不能自然消退，臨床上治療較為棘手。我科自2014年6月至2016年2月探討應(yīng)用染料脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖1064nm Nd:YAG激光治療PWS，效果尚滿意，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

來我院診治的PWS病人，隨機(jī)分入A、B、C組進(jìn)行相應(yīng)治療。每組50例。其中男96例，女54例，最小年齡12個(gè)月，最大年齡32歲。主要分布在頜面、頸部、四肢等部位。病損表淺皮膚顏色微紅、鮮紅、暗紅。病損面積最小2×3.5cm，最大5.3×13cm。多數(shù)邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，部份病例病損超越中線。

A組為對(duì)照組，采用染料脈沖光對(duì)PWS進(jìn)行傳統(tǒng)治療模式；B組為對(duì)照組，采用長(zhǎng)脈沖1064nm Nd:YAG激光優(yōu)化治療模式對(duì)PWS進(jìn)行治療; C組為治療組，采用染料脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖1064nm Nd:YAG激光優(yōu)化治療模式對(duì)PWS進(jìn)行治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者首診年齡在1周歲以上，瘤體未經(jīng)過任何治療；臨床診斷為PWS；病灶位于皮膚、皮膚無破潰、無明顯增厚、無結(jié)節(jié)形成、無感染情況；病灶厚度和深部情況輔以臨床視診、觸診結(jié)合B超、MRA檢查判斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶皮膚比正常側(cè)明顯增厚或伴有患側(cè)肢體肥大、深部靜脈曲張、肌肉血管畸形等；病灶經(jīng)過硬化劑注射、冷凍治療、手術(shù)等任何治療之后的病例。

1.2 方 法

1.2.1 儀器設(shè)備

激光設(shè)備為以色列飛頓公司，型號(hào)為360輝煌激光綜合治療儀，500 nm染料脈沖光（Dye pulse light,DPL）治療頭。具有光斑大小為1×3cm，能量密度范圍0～15J／cm2，脈寬10，12，15ms可調(diào)。另一激光設(shè)備為美國(guó)科醫(yī)人公司，型號(hào)Lumenise One。波長(zhǎng)為長(zhǎng)脈沖1064 nm Nd:YAG激光，脈沖方式：有單脈沖、雙脈沖和三脈沖形式，光斑直徑6 mm 或9 mm，能量密度范圍45～120J／cm2，脈寬：2～20ms。

1.2.2 治療前準(zhǔn)備:

治療部位備皮。檢查記錄，包括PWS的大小、形態(tài)、色澤、表皮溫度、壓迫退紅返原速度等情況。1.2.3治療標(biāo)準(zhǔn)和治療模式 每次激光治療達(dá)到“最佳治療劑量”。指通過單次或多次照射治療使PWS的“靶目標(biāo)”發(fā)生微腫脹、顏色加深或呈暗紅病損狀態(tài)改變，即“靶態(tài)變”時(shí)為每次治療終點(diǎn)指征。此時(shí)“靶目標(biāo)”達(dá)到較充足打擊，其表面的皮膚不易出現(xiàn)水皰或厚痂形成現(xiàn)象。

1.2.4 治療方法 隨機(jī)給32例病人應(yīng)用笑氣鎮(zhèn)靜，其余病人不給予麻醉劑。眼睛防護(hù)，常規(guī)消毒，涂激光凝膠耦合劑覆蓋病損。A組（對(duì)照組）：采用染料脈沖光對(duì)PWS進(jìn)行傳統(tǒng)治療。根據(jù)“靶目標(biāo)”位置、大小、病損厚度、顏色深淺、壓迫退紅返原速度等進(jìn)行選擇參數(shù)。先行光斑測(cè)試，觀察治療反應(yīng)和效果。皮膚淺表、顏色鮮紅、易退色的，選擇低能量、長(zhǎng)脈寬治療；不易退色的、選擇高能量、大劑量、短脈寬進(jìn)行治療。能量密度范圍17～24J/cm2，脈寬3.5～5.5ms；2或3個(gè)脈沖方式，脈沖間隔60～80ms。3～4周復(fù)查，復(fù)診治療，根據(jù)前次的治療效果和反應(yīng)對(duì)治療參數(shù)進(jìn)行修改。B組（治療組）：采用長(zhǎng)脈沖1064nm Nd:YAG激光優(yōu)化治療模式對(duì)PWS進(jìn)行治療。根據(jù)“靶目標(biāo)”位置、大小、病損厚度、顏色深淺、壓迫退紅返原速度等進(jìn)行選擇參數(shù)。先行光斑測(cè)試，觀察治療反應(yīng)和效果。皮膚淺表、顏色鮮紅、易退色的，選擇低能量、長(zhǎng)脈寬治療；不易退色的、選擇高能量、大劑量、短脈寬進(jìn)行治療。能量密度范圍17～24J/ cm2，脈寬3.5～5.5ms；2或3個(gè)脈沖方式，脈沖間隔60～80ms。3～4周復(fù)查，復(fù)診治療，根據(jù)前次的治療效果和反應(yīng)對(duì)治療參數(shù)進(jìn)行修改。C組（治療組）：采用染料脈沖光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖1064nm Nd:YAG激光對(duì)PWS進(jìn)行治療。首先使用長(zhǎng)脈沖1064 nm Nd：YAG激光對(duì)PWS病灶進(jìn)行治療。治療參數(shù)根據(jù)病損厚度、顏色深淺、壓迫退紅返原速度等進(jìn)行選擇。選用光斑直徑6 mm 或9 mm，能量45～120J／cm2進(jìn)行治療?！鞍心繕?biāo)”有輕微的“靶態(tài)變”，然后用染料脈沖光對(duì)PWS進(jìn)行治療。3～4周復(fù)查，復(fù)診治療，根據(jù)前次的治療效果和反應(yīng)對(duì)治療參數(shù)進(jìn)行修改。

1.2.5 治療后護(hù)理 治療后“靶目標(biāo)”予以冰袋冷敷10～30 min，保持清潔，避熱水、避陽光3～5天。

1.3 觀察指標(biāo)：

臨床觀察病損色澤變化情況，觸摸病損的質(zhì)地，同時(shí)注意激光治療后有無不良反應(yīng)，主要是皮膚有無水泡、潰爛、色素沉著、脫色、瘢痕等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

主觀評(píng)價(jià)方法包括臨床視診、觸診，客觀評(píng)價(jià)方法為治療前后數(shù)碼照相、B型超聲檢查，MRA復(fù)查，經(jīng)4～6次治療后進(jìn)行療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，為病損消退≥90%；顯效，為病損消退60～89%；有效，為病損消退30～59%；無效，為病損消退≤30%?？傆行?（痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

經(jīng)過6-8次治療，A組治愈率12%，顯效率44%，有效率34%，總有效率90%，無效10%。B組治愈率10%，顯效率40%，有效率38%，總有效率88%，無效6%。C組治愈率24%，顯效率42%，有效率16%，總有效率92%，無效8%。其中A組出現(xiàn)水泡6例次，色沉3，瘢痕2例，色素不均2例；B組出現(xiàn)水泡1例次，色沉3例，色素不均3例，無增生瘢痕發(fā)生；C組出現(xiàn)水泡1例次，色沉3例次，色素不均3例次，無增生瘢痕發(fā)生。見表1。

表1 不同治療模式的療效比較（例，%）

3 討 論

PWS是一種較為常見的先天性、低血流量的真皮淺層為主的血管畸形，好發(fā)于頭面等體表部位，以三叉神經(jīng)分布區(qū)最為常見， PWS確切的病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，具有遺傳性[1-5]。病損隨著年齡增長(zhǎng)而增厚、形成結(jié)節(jié)等，造成容貌畸形給患者和家屬帶來巨大的精神壓力及心理障礙。因此，不少學(xué)者主張?jiān)缙诟深A(yù)和治療[6,7]。

傳統(tǒng)的治療方法如冷凍治療、高頻電、普通的CO2激光治療、同位素治療、局部藥物注射、手術(shù)等，因?yàn)閾p傷皮膚遺留瘢痕或無法消除病變而難以被患者所接受[6]。

1982年 Anderson提出了選擇性光熱作用理論，闡述了氧合血紅蛋白對(duì)短波長(zhǎng)的418nm，542nm，577nm的光具有高度選擇吸收峰的特性。從而開啟了應(yīng)用短波長(zhǎng)強(qiáng)光或激光對(duì)PWS進(jìn)行治療，臨床上應(yīng)用較多的是532nm，585nm激光[8]、強(qiáng)脈沖光[9]治療PWS，獲得一定的治療效果。本組病例選用的染料脈沖光（DPL）是500～600nm波長(zhǎng)強(qiáng)脈沖光，是目前最窄譜的強(qiáng)染料脈沖光，因此治療能量精確集中，靶組織吸收率更高，破壞作用更強(qiáng)大。同時(shí)選用的長(zhǎng)脈沖激光具有穿透性強(qiáng)、進(jìn)入較深的組織層次，激光能量被氧合血紅蛋白吸收傳遞至血管壁，產(chǎn)生了“選擇性光熱凝固作用”，對(duì)PWS深層的病變達(dá)到有效破壞作用，而對(duì)淺表皮膚組織的熱損傷輕，避免或減少了瘢痕發(fā)生。

臨床結(jié)果表明，單純應(yīng)用染料脈沖（PDL）治療PWS的治愈率有些達(dá)到16%[10]，一般小于為10%[11]；本組病例單純應(yīng)用DPL治療PWS，其治愈率為12%，結(jié)果與PDL相近，并發(fā)癥發(fā)生率也接近。分析原因主要是PWS的畸形微細(xì)血管在皮膚真皮層形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，短波長(zhǎng)的激光或強(qiáng)光進(jìn)入表層后，PWS病損的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)淺表層發(fā)生高度選擇性吸收，立即使表層病損發(fā)生變化如氧合血紅蛋白破解、微細(xì)毛細(xì)血管被破壞，組織細(xì)胞消腫、滲出，使原來的“靶目標(biāo)”的狀態(tài)發(fā)生改變，即“靶態(tài)變”，逐漸形成一層屏障反而限制了強(qiáng)光或激光進(jìn)入網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)深層的組織病變中，故而網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)深層的病變未能得到充分治療，過多的照射又引起表層皮膚熱損傷，出現(xiàn)水泡等并發(fā)癥，之后，未被破壞的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)又重新起到修復(fù)和再生現(xiàn)象，故治愈率低?？紤]到越過表層病變而治療深層病變，本B組病例選擇應(yīng)用長(zhǎng)脈沖激光對(duì)病損深層進(jìn)行治療，其治療效果與單純應(yīng)用DPL治療相近。其原因是缺少對(duì)表層病變的有效治療，故治愈率也較低。由此可看見，要獲得良好治療，必須對(duì)病變所有層次進(jìn)行破壞治療，才有治愈的機(jī)會(huì)。C組病例中先應(yīng)用長(zhǎng)脈沖激光對(duì)病損深層進(jìn)行治療，再聯(lián)合DPL進(jìn)行表層病損的治療，使表層、深層病損全方位被充分破壞，其治愈率為24%，明顯提高。

本組的病例發(fā)現(xiàn)，對(duì)壓迫退紅返原速度較快的PWS病損，宜大劑量、長(zhǎng)脈寬的照射；而壓迫退紅返原速度較慢的PWS病損則宜用小劑量、短脈寬進(jìn)行治療。治療次數(shù)越多，病損消退越明顯，治愈率越高。本組病例治療時(shí)無水泡發(fā)生，水泡發(fā)生多在5小時(shí)后或第二天發(fā)生，分析原因主要是局部的殘余熱對(duì)引起的熱損傷。因此建議治療后冷敷時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，徹底消除殘余熱，可避免或減少水泡、瘢痕的發(fā)生。

總之，DPL聯(lián)合長(zhǎng)脈沖激光治療PWS，充分發(fā)揮長(zhǎng)、短波長(zhǎng)強(qiáng)光和激光的優(yōu)勢(shì)，對(duì)PWS網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的表層、深層整體照射治療，使全層病變盡最大限度破壞而提高療效。聯(lián)合應(yīng)用治療效果比單一技術(shù)應(yīng)用效果要好，而且副作用少。

[1] Shan G,Tang T,Zhang D.Expression of HLA-G in hemangioma and its clinical significance[J]. Journal of Huazhong University of Science and Technology Medical Sciences.2012, 32(5):713-718.

[2]鄭鳳麗,嚴(yán)煜林,陳深.廣西漢族嬰幼兒海綿狀靜脈畸形與 H L A - D Q A 1 ,- D Q B 1等位基因相關(guān)性研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,30(3),367-369.

[3]鄭鳳麗,嚴(yán)煜林,陳深.廣西漢族嬰幼兒血管瘤與 H L A -D Q A 1 ,- D Q B 1基因的相關(guān)性[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2013,27(8),772-774.

[4]韋妮波,嚴(yán)煜林,陳深．廣西漢族嬰幼兒皮膚血管瘤與 HLADRB1等位基因的相關(guān)性研究[J].皮膚性病診療學(xué)雜志, 2013:20(6),383-386.

[5]韋妮波,陳深,嚴(yán)煜林．廣西地區(qū)漢族嬰幼兒脈管性疾病與HLA-DEB1等位基因相關(guān)性研究[J].中華皮膚科雜志, 2014：47(8), pp 595-597.

[6]顧瑛. 臨床診療指南激光醫(yī)學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：32-45

[7]陳深,嚴(yán)煜林,李思敏,等．家族聚集性“血管瘤”臨床分析及激光治療效果評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2013:19(4),283～286.

[8]黃綠萍,羅家,陳建,等．鮮紅斑痣的激光治療 [J].中華整形外科雜志,2011,27(5),348-351.

[9]董小紅，姜延祺，于建華等.強(qiáng)脈沖光治療鮮紅斑痣和臨床及模擬研究[J]．中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(2):119-123.

[10] 苑凱華，李勤，張超，等.脈沖染料激光與光動(dòng)力療法治療鮮紅斑痣臨床對(duì)比分析，臨床皮膚科雜志，2009，38（2）：126-128

[11]A Chauer BM, Vander Kam VM, Padilla JF. 3rdClinical experience with the tunable pulsed-dye laser (585nm)in the treatment of capillary Vascular malformations [J]:Plast Reconstr Surg ,1993,92(7): 1233-1241

廣西衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題（合同號(hào)Z2013783）；廣西玉林市科技局基金項(xiàng)目（合同號(hào)玉市科攻1421034）；廣西玉林市科技局基金項(xiàng)目（合同號(hào)科技攻關(guān)1535028）

陳深