任　飛， 韓　濤， 姚祖武， 李春平

福建省立醫(yī)院 心外一科，福州　350001

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維持二尖瓣結(jié)構(gòu)完整性在二尖瓣置換術(shù)的應(yīng)用

任飛， 韓濤， 姚祖武， 李春平

福建省立醫(yī)院 心外一科，福州350001

關(guān)鍵詞:二尖瓣/解剖學(xué)和組織學(xué)； 二尖瓣/外科學(xué)； 心臟瓣膜，人工； 手術(shù)后并發(fā)癥； 心臟

二尖瓣病變是最常見的心臟瓣膜病變，二尖瓣置換術(shù)是治療二尖瓣病變的有效方法。在二尖瓣手術(shù)中，保持二尖瓣結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性，對維持左心室功能和提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量具有重要的意義[1]。保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)可明顯改善術(shù)后左心室功能，減少左心室破裂的發(fā)生率，降低手術(shù)死亡率[2]。2012年9月-2014年9月，筆者科室收治不同手術(shù)方式的二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement, MVR)患者214例，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，對比保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)組與完全

保留及不保留組的效果，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料214例中，男性74例，女性140例，年齡(47.8±7.9)歲(22～75歲)。二尖瓣狹窄為主132例，二尖瓣關(guān)閉不全為主82例；保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)102例，保留全瓣48例，不保留瓣膜64例。均排除冠狀動脈疾病。術(shù)前心胸比率(C/T) (0.61±0.18)(0.51～0.78)。3組患者的術(shù)前資料比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1　3組患者一般資料比較

表中數(shù)據(jù)除年齡、心胸比率外，余為n.

1.2手術(shù)方法3組患者均在全麻、胸骨正中切口、中低溫體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，升主動脈根部灌注停跳液，經(jīng)右心房-房間隔徑路進入左心房，探查左心房及二尖瓣病變。不保留瓣膜組切除全部二尖瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)并植入人工瓣膜；保留后瓣組切除前瓣葉及瓣下腱索，切除纖細游離的腱索及與所保留腱索無關(guān)的多余后瓣組織，盡量保留后瓣結(jié)構(gòu)，瓣下結(jié)構(gòu)鈣化嚴(yán)重者將后乳頭肌固定于瓣環(huán)上，然后置入人工二尖瓣；保留全瓣組，切除斷裂的腱索，探查前后乳頭肌位置是否可能限制瓣葉活動，將前后瓣葉折疊后植入人工二尖瓣。瓣膜選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲、無心房顫動、左心房<6.0 cm、左心室>4.0 cm者均選擇生物瓣，其余患者則選擇機械瓣膜。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計3組患者術(shù)中升主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、呼吸機輔助時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；3組患者于術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后3月均行超聲心動圖檢查，測量并記錄左心室舒張末容積指數(shù)、左心室射血分數(shù)、短軸縮短率等指標(biāo)。

1.4結(jié)果

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)術(shù)中左心室破裂4例，其中不保留瓣膜組3例，保留全瓣組1例。不保留瓣膜組術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征(低心排)8例，其中治療無效死亡3例；保留后瓣組術(shù)后出現(xiàn)低心排3例，其中治療無效死亡1例；保留全瓣組術(shù)后出現(xiàn)低心排1例，經(jīng)治療后恢復(fù)。保留全瓣組出現(xiàn)瓣周漏2例，其余2組未出現(xiàn)。不保留瓣膜組死亡6例(因左心室破裂出血死亡3例，因低心排死亡3例)，保留后瓣組死亡1例(死于低心排)，保留全瓣組死亡1例(因左心室破裂死亡)。3組患者均無瓣膜功能障礙、惡性心律失常等其他相關(guān)并發(fā)癥(表2)。保留后瓣組與不保留瓣膜組在升主動脈阻斷時間及體外循環(huán)時間方面比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)，而與保留全瓣組比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.217)；呼吸機輔助時間方面，保留后瓣組與保留全瓣組比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042)，而與不保留瓣膜組比較，差別則無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.352)。

1.4.2超聲心動圖指標(biāo)3組患者術(shù)后心功能指標(biāo)較術(shù)前均有明顯改善，術(shù)后1周，保留全瓣組的心功能指標(biāo)優(yōu)于保留后瓣組，保留后瓣組優(yōu)于不保留瓣膜組；術(shù)后3月，保留全瓣組與保留后瓣組比較差別則無統(tǒng)計學(xué)意義，但2組均優(yōu)于不保留瓣膜組(表3)。

表2　3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

Δ：因生物瓣腳與心臟摩擦導(dǎo)致心臟破裂.與保留后瓣組比較，☆：P<0.05.

表3　3組患者超聲心動圖指標(biāo)

與保留后瓣組對比，☆：P<0.05.

2討論

二尖瓣是一個結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能協(xié)調(diào)的解剖學(xué)整體，包括部分左心房壁、二尖瓣環(huán)、瓣葉、瓣下腱索、乳頭肌及相應(yīng)部分左心室壁和相近的主動脈瓣環(huán)組成。二尖瓣結(jié)構(gòu)的完整不僅決定了二尖瓣的啟閉功能，而且對于左心室舒張期及收縮期的幾何形態(tài)及左心室舒縮功能有重要影響[3]。Cruz等研究證實，左心室肌、乳頭肌-二尖瓣環(huán)的連續(xù)性對左心室收縮功能的平均相關(guān)作用分別為66.5%和30.6%[4]。切除二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)后，心臟容量負荷明顯增大，將會導(dǎo)致左心室過度充盈，腱索切斷后還可導(dǎo)致左心室擴張增加，對過度充盈的耐受性降低，心臟被動舒張過度，將導(dǎo)致橫橋數(shù)減少，引起術(shù)后左心室收縮力降低[5]。保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣替換術(shù)，維持乳頭肌-二尖瓣環(huán)的連續(xù)性，對術(shù)后左心室功能和活動能力的改善有重要作用。

本組資料顯示，無論術(shù)后出現(xiàn)低心排及左心室破裂的發(fā)生率，還是術(shù)后心功能的改善情況和左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)、短軸縮短率，保留全瓣組和保留后瓣組均優(yōu)于不保留瓣膜組。但是保留全瓣的二尖瓣置換術(shù)在圍手術(shù)期優(yōu)于保留后瓣，而術(shù)后3月2組則無明顯差別。

從解剖學(xué)的角度來看，原位保留二尖瓣全部瓣下結(jié)構(gòu)無疑是理想中的最佳選擇，因為原位保留二尖瓣下結(jié)構(gòu)相對正常地維護了二尖瓣下結(jié)構(gòu)固有的解剖關(guān)系，最大程度地維持了腱索、乳頭肌的張力分布，有助于收縮期左心室沿縱軸縮短，對維護心臟結(jié)構(gòu)及左心功能非常重要，又避免了左心衰竭的發(fā)生[6-7]。本組資料中保留全瓣組有2例出現(xiàn)瓣周漏，而且保留全瓣組體外循環(huán)時間及升主動脈阻斷時間明顯長于保留后瓣組及不保留瓣膜組。由此可見，保留全瓣的二尖瓣置換術(shù)手術(shù)難度大，心內(nèi)手術(shù)時間明顯增加，同時明顯延長心肌缺血時間，增加了手術(shù)風(fēng)險。其次，左心室流出道梗阻及瓣下結(jié)構(gòu)干擾人工瓣功能問題多發(fā)生于保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)，尤其是前后瓣下結(jié)構(gòu)同時保留的二尖瓣置換術(shù)[8]。保留全瓣的二尖瓣置換術(shù)，容易面臨的問題是可能會降低人工瓣膜尺寸，尤其是以二尖瓣狹窄為主的女性患者，瓣環(huán)本身偏小，如果瓣環(huán)太小，可以單純行保留后葉或者不保留的方法以及采用環(huán)上型瓣膜[9]。從筆者的經(jīng)驗來看，保留全瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的方法更適合于以二尖瓣關(guān)閉不全為主的患者，如風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全為主病變、退行性病變和心內(nèi)膜炎病變，由于二尖瓣環(huán)明顯擴大，可以從容放入合適大小的人工瓣膜。對于二尖瓣狹窄患者，筆者僅選擇左心室>4.0 cm、瓣下結(jié)構(gòu)融合不嚴(yán)重的年輕患者行全瓣保留二尖瓣置換術(shù)。

單純保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)方法較簡單，易于實踐，并不增加心內(nèi)手術(shù)時間，幾乎可應(yīng)用于所有的二尖瓣置換術(shù)，很少有影響人工瓣膜功能的報道。Zhurbai等研究表明，保留二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)術(shù)后效果明顯優(yōu)于不保留者，特別對二尖瓣重度病變、左心功能差的患者，術(shù)后左心功能的恢復(fù)具有重要價值，減少并發(fā)癥，尤其是避免左心室破裂的發(fā)生[10-11]。本組資料中，102例保留后瓣二尖瓣置換術(shù)未出現(xiàn)卡瓣、瓣周漏及左心室破裂，體外循環(huán)時間及升主動脈阻斷時間與常規(guī)手術(shù)組比較無明顯差別，術(shù)后心功能恢復(fù)好，呼吸機輔助時間短，術(shù)后并發(fā)癥少。

隨著人們對二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)解剖生理的深入了解，保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，其近期療效被認可，但是遠期療效(尤其遠期預(yù)防三尖瓣關(guān)閉不全及心功能不全)尚不能明確，有待進一步隨訪及研究。

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(編輯：何佳鳳)

收稿日期:2015-09-14

作者簡介:任飛(1984-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士通訊作者: 韓濤. Email: aney0329@163.com

中圖分類號:R318.11； R322.11； R619.2； R654.2

文獻標(biāo)志碼:B

文章編號:1672-4194(2016)01-0057-03