段建平，羅序超，葉　斌，楊　寧，李志剛，龔忠星

(廣東省南雄市人民醫(yī)院普外科,廣東　南雄　512400)

?

腹腔鏡TAPP和TEP在成人腹股溝疝中的臨床應用研究

段建平，羅序超，葉斌，楊寧，李志剛，龔忠星

(廣東省南雄市人民醫(yī)院普外科,廣東南雄512400)

摘要：目的：總結成人腹腔鏡腹股溝疝修補術(LIHR)的臨床經驗，探討腹腔鏡經腹腔腹膜前修補法(TAPP)和完全腹膜外修補法(TEP)兩種手術方法的術式選擇及臨床應用。方法：回顧性分析我院2013年1月至2014年12月行TAPP組和TEP組兩種手術方法的98例腹股溝疝患者的臨床資料，比較兩組患者的手術、住院和術后并發(fā)癥等臨床觀察指標。結果：98例患者行LIHR手術均獲成功，其中TEP組2例因復發(fā)疝術中粘連嚴重無法分離致中轉行TAPP手術，無中轉開放手術病例。TAPP組51例患者術后復發(fā)2例，復發(fā)率4%；TEP組47例患者術后復發(fā)1例，復發(fā)率2%(P>0.05)。兩組患者的手術、住院和術后并發(fā)癥等臨床觀察指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，只是TAPP 組的手術時間和住院費用略多于TEP 組。結論：腹腔鏡TAPP、TEP 均為LIHR的金標準，兩種手術方法都安全、有效且各具特點，應根據患者的具體情況和手術者的臨床經驗選擇術式方法，兩種術式的臨床應用前景均廣闊，值得推廣。

關鍵詞：腹股溝疝；腹腔鏡；經腹腔腹膜前修補法(TAPP)；完全腹膜外修補法(TEP)

隨著腹股溝疝外科技術的日益發(fā)展，其治療方法從最早時期的傳統(tǒng)腹股溝疝修補過渡到無張力疝修補術，自從1990年Ger等[1]完成首例腹腔鏡輔助下關閉疝囊手術以來，腹股溝疝手術逐步向微創(chuàng)化發(fā)展，腹腔鏡技術應用于腹股溝疝的治療具有創(chuàng)傷及疼痛小、感染率低、快速康復等優(yōu)勢。腹腔鏡腹股溝疝修補術(LIHR)是目前治療成人腹股溝疝的主流手術，LIHR中最經典的是腹腔鏡經腹腔腹膜前修補法(TAPP)和完全腹膜外修補法(TEP)兩種手術方法，為了更好地理解和體會這兩種手術方法的特點及術式選擇，本文回顧性分析我院2013年1月至2014年12月行TAPP組和TEP組兩種手術方法的98例腹股溝疝患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料自2013年1月至2014年12月期間行LIHR的患者共98例，年齡21～92歲，平均(45.3±10.4)歲。隨機分為兩組：(1)TAPP組：51例，其中男46例，女5例，單側腹股溝疝40例，雙側腹股溝疝7例(含隱匿疝3例)，股疝4例；(2)TEP組：47例，其中男43例，女4例，單側腹股溝疝42例，雙側腹股溝疝3例，股疝2例；兩組中均未發(fā)現(xiàn)復合疝。依據中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組的分型標準[2]，疝的分型：Ⅰ型11例(TAPP組/TEP組：6/5)，Ⅱ型52例(25/27)，Ⅲ型25例(14/11)，Ⅳ型10例(6/4)。兩組患者的性別、年齡、疝的分型等術前資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法

1.2.1TAPP手術患者在氣管插管全麻下手術，患者取頭低腳高10～15度平臥位。于臍孔上穿刺建立CO2氣腹至13～15 mmHg。常規(guī)置入三個套管：臍觀察孔置入10 mm套管，患側腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外側臍下水平分別置入5 mm套管作為操作孔(如為雙側疝兩側的套管應置于相對稱的位置)。在疝缺損上緣自臍內側皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進入并分離腹膜前間隙；剝離疝囊后向內側分離進入恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，解剖暴露出恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶，然后向外側分離Bogros間隙，分離出腹膜前間隙后平鋪補片并完全覆蓋恥骨肌孔，用疝固定器固定補片，最后用倒刺線連續(xù)縫合關閉腹膜。

1.2.2TEP手術患者麻醉和體位同TAPP手術。于臍孔下約1 cm處行1 cm左右的小切口直至白線，將皮膚和皮下組織用皮膚拉鉤向兩側牽拉，切開白線暴露兩側腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側牽開，進入到腹直肌背側與腹直肌后鞘之間的間隙，伸入食指擴大此間隙，將10 mm套管置入腹膜前間隙作為觀察孔，使用食指分離法進入腹膜前間隙后向兩側作簡單的分離，在手指的引導下于兩側腹直肌外側臍下水平分別置入5 mm套管。通過觀察孔建立CO2氣腹至11 mmHg左右，用鏡推法繼續(xù)分離擴大腹膜前間隙，通過Retzius間隙的分離顯露出恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，在這一過程中可以完成直疝和股疝的探查和剝離，在腹壁下動脈的外側輕輕推開覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的疏松組織，充分顯露出Bogros間隙，剝離斜疝疝囊，分離出腹膜前間隙后平鋪補片并完全覆蓋恥骨肌孔，最后用分離鉗壓住補片的下緣，在直視下將CO2氣體緩緩放出，保證補片被腹膜覆蓋而不會引起卷曲。

1.3觀察指標觀察比較TAPP和TEP兩組患者手術及住院指標(術中出血量、手術時間、術后住院時間、住院費用等)、術后并發(fā)癥指標(陰囊血腫/血清腫、尿潴留、暫時性感覺神經障礙、慢性疼痛、腸粘連等)。

1.4隨訪術后采用電話或家訪方式，隨訪1～12個月(平均9個月)，隨訪率達100%。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

98例患者行LIHR手術均獲成功，其中TEP組2例因復發(fā)疝術中粘連嚴重無法分離致中轉行TAPP手術，無中轉開放手術病例。TAPP組51例患者術后復發(fā)2例，復發(fā)率4%；TEP組47例患者術后復發(fā)1例，復發(fā)率2%(P>0.05)。從表1可知，兩組患者的術中出血量、手術時間、術后住院時間、住院費用比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，只是TAPP 組的手術時間和住院費用略多于TEP 組；兩組術后并發(fā)癥指標(陰囊血腫/血清腫、尿潴留、暫時性感覺神經障礙、慢性疼痛、腸粘連等)比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表1　兩組患者手術及住院觀察指標比較

表2　兩組患者術后并發(fā)癥比較/例

3討論

3.1成人腹股溝疝是普外科的常見和多發(fā)疾病，1887年Bassini開創(chuàng)了經典的Bassini疝修補術,從而拉開了現(xiàn)代外科治療腹股溝疝的序幕，隨著對疝修補術的不斷深入研究，以及生物合成材料和腹腔鏡技術的進步，LIHR得到了不斷地完善和廣泛推廣，早期的腹腔內補片修補(Intraperitonealonlaymesh IPOM)因術后并發(fā)癥多且復發(fā)率較高已少用，1992年Dion報道[3]的腹腔鏡經腹腔腹膜前修補法(TAPP)和1993年Mckernan報道[4]的完全腹膜外修補法(TEP)，這兩種手術方法已成為治療成人腹股溝疝的金標準和常用術式，但是兩種術式如何選擇仍存爭議[5]。關于兩種手術方法的術式特點、手術相關情況、術后并發(fā)癥和術式選擇等臨床應用我們作以下分析和探討，以達到熟悉掌握TAPP和TEP不同特點的目的，更好地開展LIHR手術。

3.2腹腔鏡TAPP和TEP的術式特點兩者都是腹膜前修補方法，但各有其特點。兩種術式的共同點為：(1)恥骨肌孔的解剖與游離：1956年法國醫(yī)師Fruchard首次提出了恥骨肌孔理論，恥骨肌孔是位于下腹壁與骨盆相連水平的一個卵圓形裂孔，近似四邊形，具體四個邊界構成是:內界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶。恥骨肌孔的邊界是堅韌的骨性和肌性結構，而其深面內僅有腹膜和腹橫筋膜，因此腹股溝斜疝、直疝和股疝都在這個區(qū)域發(fā)生。只有將恥骨肌孔結構清楚地解剖并游離出來，通過補片的覆蓋才能避免疝的復發(fā)。(2)Bogros間隙和Retzius間隙的辯認與游離：恥骨肌孔區(qū)域的腹膜前間隙是一個潛在的腔隙，前方為腹橫筋膜，后方為壁層腹膜，兩者之間由脂肪組織和疏松結締組織填充，該區(qū)域的腹膜前間隙稱Bogros間隙和Retzius間隙[6]。其實兩間隙是彼此相通的，兩間隙之間為腹壁下動脈，Bogros間隙位于腹壁下動脈的外側，此間隙內有生殖股神經股支與股外側皮神經，斜疝疝囊也位于此；Retzius間隙位于腹壁下動脈的內側，是TAPP手術需游離的平面，也是TEP手術操作空間建立的平面。(3)注意避免損傷恥骨肌孔區(qū)域的血管：如腹壁下血管、恥骨后靜脈叢、死亡冠(Corona Mortis)、“危險三角”(Doomtriangle)等。在分離Retzius間隙過程中如分離位置過深易損傷恥骨后靜脈叢；在分離疝囊和釘合固定補片時勿損傷恥骨梳韌帶(Cooper ligament)上的死亡冠；在分離精索血管與輸精管間的疝囊時避免損傷“危險三角”的骼外動靜脈。(4)“疼痛三角”(Pain triangle)的認識：“疼痛三角”位于精索血管的外側、髂恥束的下方，有股外側皮神經和生殖股神經股支穿過，在分離Bogros間隙時，注意不要損傷該區(qū)域內的神經。(5)疝囊的剝離：斜疝疝囊位于臍外側皺襞的外側，將疝囊完全分離(深入陰囊的巨大疝囊可于內環(huán)口處離斷)并自內環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離約6～7 cm左右，以達到“精索的腹壁化”(Perietalization of spermatic cord)，在分離過程中如果出現(xiàn)腹膜前環(huán)(Preperitoneal loop)影響輸精管內側的分離時可切斷之；直疝疝囊位于臍外側皺襞的內側，將疝囊和腹膜前脂肪結締組織從直疝三角中完整游離剝除；股疝疝囊位于髂恥束與恥骨梳韌帶之間，將疝囊和腹膜前脂肪結締組織從股環(huán)中完整游離剝除，如果回納困難，可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓的組織回納；如為女性患者,處理子宮圓韌帶與疝囊的粘連有時很困難，可將其直接離斷或者貼著腹膜銳性解剖，腹膜側可鉗夾后縫合。(6)補片的覆蓋范圍：根據我國《腹股溝疝腹腔鏡手術規(guī)范化操作指南》[7]，應選用10 cm×15 cm 的補片，上方覆蓋聯(lián)合肌腱2～3 cm，外側至髂前上棘，內側覆蓋腹直肌和恥骨結節(jié)并超過中線，下方內側至恥骨梳韌帶下方2 cm，外側至精索腹壁化范圍。兩種術式的不同點為：(1)進入腹膜前間隙的方法不同：TAPP是經腹腔打開腹膜進入腹膜前間隙，而TEP是經腹壁直接進入腹膜前間隙。相對來說，TEP在腹橫筋膜淺層和腹膜之間建立操作空間有一定的難度，尤其是在開展TEP初期手術經驗欠缺時，另外TEP的手術操作空間也較TAPP更小。(2)補片固定方法不同：TAPP在放置完補片后用疝固定器將補片固定在恥骨梳韌帶、恥骨結節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱處；TEP在放置完補片后無需固定，而是壓住補片下緣，在直視下將CO2氣體緩緩放出以保證補片被腹膜覆蓋。(3)腹膜處理方法不同：TAPP在補片固定后需縫合關閉腹膜，以免補片與腹腔內的腸管接觸產生粘連性腸梗阻甚至腸瘺；TEP因在腹膜前操作故無需處理腹膜。

3.3腹腔鏡TAPP和TEP的手術相關情況、術后相關并發(fā)癥和復發(fā)率兩種手術方法的時間長短與學習曲線有一定關系，初期手術時間相對較長，后期明顯縮短。TAPP手術時間的長短主要取決于腹膜縫合時間，而TEP取決于建立腹壁操作空間時間，綜合本組手術時間來看：TAPP(75±24.5) min>TEP(68±19.4) min，P>0.05。至于本組住院費用：TAPP(9980.2±398.9)元>TEP(8845.8±415.4)元，原因與TAPP時疝固定器的使用和縫合腹膜時使用倒刺線相關，差異也無統(tǒng)計學意義。當術中出現(xiàn)TEP操作困難或失敗后可中轉行TAPP，本組2例因復發(fā)疝術中粘連嚴重無法分離致中轉行TAPP手術。關于術后并發(fā)癥，本組主要為陰囊血腫(血清腫)，占5%，以腹股溝直疝多見，與Sayad等報道的大宗數據顯示術后血腫(血清腫)發(fā)生率4.58%[8]相似；其次為尿潴留和慢性疼痛，均占3%，尿潴留為麻醉術后一過性表現(xiàn)，TAPP組疼痛的原因為疝釘牽拉組織或神經損傷可能，改用絲線縫合或用噴灑醫(yī)用膠能減少術后慢性疼痛；TAPP出現(xiàn)2例腸粘連并發(fā)癥，至于預防腸粘連最好的方法就是保持腹膜瓣的完整性[9]；術后復發(fā)3例，其中TAPP組2例，TEP組患者1例，兩組對比無差異，較劉繼東等[10]報道的1.3%的復發(fā)率稍高，但兩組對比也無差別，復發(fā)原因主要發(fā)生在LIHR手術開展初期，有報道因補片未固定或固定未到位致補片移位所致[11]，也有因裁剪不當補片小未完全覆蓋恥骨肌孔導致復發(fā)，因此，手術的復發(fā)與手術方式并無關系，應該與術者的手術操作技巧和臨床經驗有關。

3.4腹腔鏡TAPP和TEP的術式適應癥的合理選擇和臨床應用從上述分析可以得出結論：(1)TAPP和TEP 術式適應證是一致的：成人Ⅰ～Ⅳ型腹股溝疝和股疝、雙側疝、復合疝均適宜；(2)對于巨大滑動性疝、嵌頓疝、過于肥胖(BMI>28.5 kg·m-2)、既往下腹部手術史、術前懷疑有隱匿疝需探查時的患者均建議行TAPP為宜；(3)術中TEP手術困難或失敗后可中轉行TAPP。

綜上所述，腹腔鏡TAPP、TEP 均為LIHR的金標準，從多中心Meta分析兩種手術方法并沒有差異[12]，兩種手術方法都安全、有效且各具特點，應根據患者的具體情況和手術者的臨床經驗選擇術式方法，兩種術式的臨床應用前景均廣闊，值得推廣。

參考文獻：

[1]Ger R，Monroe K，DuvivierR, et al．Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac[J]．Am J Surg,1990,159(4):370-373.

[2]中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組．成人腹股溝疝診療指南[J]．中華外科雜志，2013，51(1)：4-6.

[3]Dion YM, Morin J. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy [J〗. Can J Surg,1992,35(3):209-212.

[4]Mckernan JB,Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totallyextraperitoneal prosthetic approach[J〗. Surg Endosc,1993,7(1):26-28.

[5]McCormack K．Transabdominal pre peritoneal (TAPP) versus totallyextraperitoneal(TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair: a systematicreview[J]．Hernia，2005，9(2): 109-114.

[6]Mirilas P,Colbom GL,McClusky DA 3rd, et al. The history of anatomy andsurgery of the preperitoneal space[J].Arch Surg, 2005, 140(1): 90-94.

[7]中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組，中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組，大中華腹腔鏡疝外科學院.腹股溝疝腹腔鏡手術規(guī)范化操作指南[J].中國實用外科雜志，2013，33(7)：566-570.

[8]Lepere M，Benchetrit S，Debaert M，et al. A multicentric comparison of transabdominal versus totally extraperitoneal laparoscopic hernia repair using PARIETEX meshes[J]．JSLS， 2000，4(2)：147-153．

[9]謝學羿，林唯棟，溫順前，等. 經腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(TAPP)502例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(7)：585-586.

[10]劉繼東，李德寧，鮑興，等. 兩種腹腔鏡腹股溝疝修補術臨床療效分析與術式選擇[J/CD]. 中華腔鏡外科雜志：電子版，2014，7(2)：125-129.

[11]陸景鋒，李華青，李健文，等. 腹腔鏡全腹膜外修補術治療腹股溝疝1437例操作體會[J].中國實用外科雜志，2015，35(8)：870-872.

[12]Bracale U，Melillo P， Pignata G, et al.Meta分析方法系統(tǒng)性分析腹腔鏡疝修補術的選擇—TEP與TAPP[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2013，7(4)：401-402.

Clinical Application of Laparoscopic TAPP and TEP in Treatment of Adult Inguinal Hernia

DUANJian-ping,LUOXu-chao,YEBing,YANGNing,LIZhi-gang,GONGZhong-xing

(Dept.ofGeneralSurgery,NanxiongPeoples'Hospital,Nanxiong,Guangdong512400)

Abstract:Objective:To summarize the clinical experience of adult laparoscopic inguinal hernia repair (LIHR) and to explore of the surgical method choice and clinical application of laparoscopic transabdominal preperitoneal prosthesis (TAPP) and totally extraperitoneal prosthesis (TEP). Methods:Retrospective Analysis was adopted to analyze the clinical data of 98 cases of inguinal hernia patients in our hospital from January 2013 to December 2014 with teo kinds of surgical methods: TAPP and TEP. The clinical observation indexes of surgery, hospitalization and the postoperative complications in patients were compared. Results:LIHR operations of 98 cases were successful. Among them 2 cases of TEP group were transferred to TAPP surgery because of serious recurrent hernia surgery adhesions which could not be separated. There was no transfer cases of open surgery. There were 2 cases with postoperative recurrence among 51 patients in TAPP group; the recurrence rate was 4%; with postoperative recurrence in There was 1 case with postoperative recurrence among 47 patients in TEP group; the recurrence rate was 2% (P>0.05). The comparative differences of the clinical observation indexes of surgery, hospitalization and the postoperative complications in patients of the two groups had no statistical significance (P>0.05), but operation time and hospitalization costs of TAPP group were slightly more than TEP group. Conclusion:Laparoscopic TAPP andTEP are the gold standard for LIHR. Both of the two operation methods are safe and effective. Each has its own characteristics. The choice of operation methods should be made based on specific circumstances in patients and the clinical experience of operators. Both of them have broad surgical clinical application prospects and are worth of promotion.

Key words:inguinal hernia; laparoscopy；transabdominal preperitoneal prosthesis (TAPP); totally extraperitoneal prosthesis(TEP)

中圖分類號：R656.2+1

文獻標志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0228-04

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.019

(收稿日期：2016-02-23)(責任編輯：敖慧斌)