劉衛(wèi)艷,張鴻博,劉素菊

(吉林大學(xué)第四醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130011)

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陰道分娩產(chǎn)后出血相關(guān)因素的分析

劉衛(wèi)艷,張鴻博,劉素菊

(吉林大學(xué)第四醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130011)

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，高于世界平均水平[1]。分析產(chǎn)后出血相關(guān)因素并制定防治措施是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。本文對2011年吉林大學(xué)第二醫(yī)院、農(nóng)安縣人民醫(yī)院及榆樹市婦幼保健院經(jīng)陰道分娩的2104例產(chǎn)婦資料進行回顧性分析，探討產(chǎn)后出血的原因、相關(guān)因素及防治措施。

1資料與方法

1.1資料2011年吉林大學(xué)第二醫(yī)院陰道分娩產(chǎn)婦576例，平均年齡28.4歲，發(fā)生產(chǎn)后出血21例，農(nóng)安縣人民醫(yī)院陰道分娩產(chǎn)婦705例，平均年齡27、8歲，產(chǎn)后出血30例，榆樹市婦幼保健院陰道分娩產(chǎn)婦823例，平均年齡27.1歲，產(chǎn)后出血49例。

1.2方法采用目測法+面積法+容積法測量產(chǎn)后出血量，分析產(chǎn)后出血發(fā)生率、出血原因，對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦按年齡、孕周、是否有宮腔手術(shù)史(人工流產(chǎn)、刮宮、子宮粘膜下肌瘤切除術(shù))、產(chǎn)次、是否陰道助產(chǎn)(產(chǎn)鉗、胎頭吸引)、是否具有合并癥或并發(fā)癥、是否多胎及新生兒體重(體重≥4000g為巨大兒)進行分組比較。

1.3統(tǒng)計分析采用EXCEL2007軟件進行數(shù)據(jù)整理、分析，利用SPSS13.0進行描述性統(tǒng)計分析，對計數(shù)資料進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血發(fā)生率2104例陰道分娩產(chǎn)婦中發(fā)生產(chǎn)后出血者100例，產(chǎn)后出血率為4.75%，吉林大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)后出血率為3.46%，農(nóng)安縣人民醫(yī)院為4.26%，榆樹市婦幼保健院為5.95%，三家醫(yī)院兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，(P>0.05)。

2.2產(chǎn)后出血量100例產(chǎn)后出血患者中出血量在500-1 000 ml者77例，1 000-1 500 ml者19例，1 500-2 000 ml者3例，1例出血量多達3 000 ml，為妊娠期急性脂肪肝，肝功能衰竭繼發(fā)凝血功能障礙、DIC。全子宮切除術(shù)2例，均為胎盤植入致產(chǎn)后出血，無死亡病例。

2.3產(chǎn)后出血原因出血原因中居首位的為宮縮乏力，占產(chǎn)后出血總數(shù)的69%，其次為胎盤因素，占18%，軟產(chǎn)道損傷占12%，凝血功能障礙占1%。

2.4產(chǎn)后出血的相關(guān)因素有宮腔手術(shù)史、施行陰道助產(chǎn)、伴有妊娠合并癥或并發(fā)癥、多胎妊娠及巨大兒是產(chǎn)后出血相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1　2104例陰道分娩產(chǎn)后出血相關(guān)因素

3討論

3.1產(chǎn)后出血發(fā)生率本文產(chǎn)后出血發(fā)生率為4.75%，與醫(yī)院等級無相關(guān)性。該研究為回顧性資料分析，且沒有精確的測量方法，產(chǎn)后出血量往往被低估，實際發(fā)病率可能更高。WHO產(chǎn)后出血指南顯示臨床估計和測量產(chǎn)后出血量會比實際低30-50%。產(chǎn)后出血量的準確評估是產(chǎn)后出血治療的基礎(chǔ)。中華醫(yī)學(xué)會《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》推薦的估計出血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓;(4)血紅蛋白每下降10 g/l，出血量為400-500 ml[2]。重癥產(chǎn)后出血者出血速度>1 500 ml/min；3 h內(nèi)出血量超過總出血量的50%；24 h內(nèi)出血量超過全身總血容量[3]。

3.2產(chǎn)后出血原因及救治要點

3.2.1宮縮乏力宮縮乏力是產(chǎn)后出血的首要原因，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即按摩及雙合診按壓子宮，盡早使用宮縮劑，首選縮宮素及前列腺素類藥物。對于出血多、藥物效果不佳或緊急情況下應(yīng)積極果斷地采取球囊或?qū)m紗宮腔填塞，若不能取得滿意效果，行B-Lynch縫合、動脈結(jié)扎術(shù)都是有效控制出血的手段。有條件的醫(yī)院可行選擇性動脈栓塞治療，Vedantham等報道49例陰道分娩產(chǎn)后出血經(jīng)栓塞治療的成功率為100%[4]。一旦保守治療失敗，應(yīng)及時作出子宮切除的決定[5]。

3.2.2胎盤因素胎盤和胎膜殘留可行刮宮術(shù)；疑有胎盤滯留時應(yīng)做陰道及宮腔檢查，若胎盤未剝離伴出血者可給予鎮(zhèn)靜劑后徒手剝離胎盤，注意手法正確、輕柔；若剝離困難疑有胎盤植入者，切忌強行剝離，植入面積小，深度淺者可在輸液、輸血前提下采取保守性手術(shù)治療，若仍不能有效止血，應(yīng)及時行子宮切除術(shù)[5]。

3.2.3軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血、鮮紅色，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷。在良好照明和麻醉下充分暴露產(chǎn)道，仔細檢查，注意是否有多處損傷，恢復(fù)原解剖關(guān)系、爭取一次性縫合成功。發(fā)現(xiàn)血腫須及時切開、清除積血，縫扎出血部位，閉合血腫腔。若子宮破裂應(yīng)立即開腹修補或行子宮切除術(shù)[ 5，6]。

3.2.4凝血功能障礙 一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC,應(yīng)迅速補充損耗的凝血因子，維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上[ 2]。及時啟動三級急救措施，補充血容量、輸新鮮血、改善微循環(huán)，抗休克并求助麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等團隊協(xié)助搶救[2]。

3.3產(chǎn)后出血相關(guān)因素及防治措施本文顯示既往有宮腔手術(shù)史、施行陰道助產(chǎn)、伴有妊娠合并癥或并發(fā)癥、多胎妊娠及巨大兒是產(chǎn)后出血相關(guān)因素。與文獻報道一致[7，8]。因此建議：①做好計劃生育工作，指導(dǎo)育齡婦女避孕，減少非意愿妊娠人工流產(chǎn)次數(shù)。②完善孕期管理及健康教育工作，減少孕期營養(yǎng)過剩和巨大兒發(fā)生率。③重視孕期合并癥或并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)、早治療、制定個體化分娩應(yīng)急方案。④嚴格掌握陰道助產(chǎn)時機、提高助產(chǎn)技術(shù)。

參考文獻：

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[2]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志臨床指南薈萃，2015,1(1):145．

[3]B-Lynch C.A comprehensive textbook of postpartumhemorrhage:an essential clinical reference for effective management[M]．2nd ed.London:Sapiens Publishing,2012:1-12.

[4]Vedantham，Hunter LA.Exploring the role of uterine artery embolization in the management of postpartum hemorrhage[J].J Perinat Neonatal Nurs,2010,24:207.

[5]Sentilhes L,Goffinet F,Kayem G.Management of placentaaccreta[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92:1125.

[6]劉興會,楊慧霞.產(chǎn)后出血預(yù)防和處理措施評價[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013,16:449.

[7]鐘秀榮,劉靜文,林菲.產(chǎn)后出血195例臨床分析[J].臨床醫(yī)藥實踐，2010,19(9):1211．

[8]譚慶華.產(chǎn)后出血的高危因素與防治[J].中國婦幼保健，2011，26(33):1561.

文章編號：1007-4287(2016)05-0841-02

(收稿日期：2015-01-18)