吳宗藝，張 慧（廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 廣州 528400）

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經(jīng)顱磁刺激配合柴胡疏肝散加減治療卒中后抑郁臨床觀察

吳宗藝，張 慧
（廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 廣州 528400）

［摘 要］目的：觀察經(jīng)顱磁刺激（TMS）聯(lián)合柴胡疏肝散治療卒中后抑郁的臨床療效。方法：100例隨機分為兩組，治療組予經(jīng)顱磁刺激治療配合柴胡疏肝散加減口服，對照組予口服百憂解。治療前后分別采用漢密爾頓抑郁測評量表（HAMD）、NIHSS評分進(jìn)行評定。結(jié)果：治療4周后，兩組HAMD及NIHSS評分均較本組治療前明顯降低（P＜0．05），且治療組低于對照組（P＜0．05）。結(jié)論：經(jīng)顱磁刺激治療配合柴胡疏肝散對改善卒中后抑郁癥狀及神經(jīng)功能有一定的療效。

［關(guān)鍵詞］卒中后抑郁；經(jīng)顱磁刺激；柴胡疏肝散

卒中后抑郁是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，研究發(fā)現(xiàn)我國腦卒中抑郁的發(fā)生率為34.2%［1］。卒中后抑郁能影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和日常活動能力，造成病程遷延，是腦卒中后影響生活質(zhì)量的最主要原因之一［2］。在卒中的治療和康復(fù)中，早期識別和治療卒中后抑郁非常重要［3］。我們采用經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）結(jié)合柴胡疏肝散加減治療卒中后抑郁療效較好，報道如下。

1　臨床資料

共100例，均為2015年1月至2015年6月中山市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的卒中后抑郁患者，隨機分為治療組和對照組。治療組50例，男39例﹑女11例，年齡平均（64.1±10.9）歲，NIHSS評分（12.86±6.79）分，合并有高血壓34例﹑糖尿病7例﹑房顫5例。對照組50例，男34例﹑女16例，年齡平均（67.6±11.9）歲，NIHSS評分（12.41±7.38）分，合并有高血壓30例﹑糖尿病8例﹑房顫4例。兩組性別﹑年齡﹑NIHSS評分等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲，符合全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT或MRI確診為腦卒中；②符合CCMD-3抑郁狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床和采用HAMD（24項版本）評定為輕-中度PSD患者（評分20～35分）；③同意并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神病﹑癡呆﹑失語；②合并嚴(yán)重心﹑肺﹑肝﹑腎功能不全；③體內(nèi)有金屬物；④發(fā)病前已存在抑郁癥并接受抗抑郁治療；⑤腦部合并器質(zhì)性病變；⑥惡性腫瘤﹑血液病﹑嚴(yán)重自身免疫性疾病。

2　治療方法

治療組予經(jīng)顱磁刺激左額葉前部背外側(cè)（DLPFC）［4］，刺激頻率為10Hz，刺激強度為80%靜息運動閾值［5］，刺激4s，間隔56s，單次治療總時間20min［6］，每天1次，每周5次。配合服用柴胡疏肝散加減，柴胡12g，陳皮12g，香附9g，川芎9g，川楝子6g，白芍9g，當(dāng)歸6g，白術(shù)12g，石菖蒲12g，全蝎3g，茯神12g，浮小麥20g，炙甘草3g，每日1劑。

對照組予鹽酸氟西汀膠囊20mg，每晨飯后頓服。

3　觀察指標(biāo)

觀察治療前及治療后2周﹑4周采用HAMD量表評分，以評估患者抑郁程度的變化。治療前和治療4周后采用NIHSS量表評分，以評估神經(jīng)功能缺損改善情況。

不良反應(yīng)。治療期間觀察患者有無頭痛﹑聽力障礙及癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)。治療前后檢查血﹑尿﹑大便常規(guī)﹑肝功能（ALT，AST）﹑腎功能（BUN﹑Cr）﹑心電圖，結(jié)果采用副反應(yīng)量表［7］（TESS）評定。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：癥狀完全或基本消失，HAMD減分率在60%～89%。有效：癥狀有改善或部分癥狀消失，HAMD減分率在30%～59%。無變化或惡化：癥狀毫無減輕或惡化，HAMD減分率小于30%。

5　治療結(jié)果

兩組治療前后抑郁程度比較：見表1。

表1　兩組治療前后HAMD評分變化 （分，±s）

表1　兩組治療前后HAMD評分變化 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　n　　治療前　　治療2周　　治療4周治療組　50　 29.00±2.59　 20.10±2.71*△　15.87±3.04*△對照組　50　 28.40±2.28　 25.23±2.34　 22.20±3.18*

兩組神經(jīng)功能缺損改善：見表2。

表2　兩組治療前后NIHSS評分變化 （分，±s）

表2　兩組治療前后NIHSS評分變化 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　n　　治療前　　治療4周治療組　50　 12.86±6.79　4.10±6.16*△對照組　50　 12.41±7.38　8.23±5.21*

兩組臨床療效比較：治療組顯效30例﹑ 有效18例﹑無效2例，總有效率96%。對照組顯效18例﹑有效19例﹑無效13例，總有效率74%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組安全性評價：兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

5　討 論

卒中后抑郁不僅會加重患者精神痛苦，還會直接影響卒中患者的神經(jīng)功能康復(fù)及生活質(zhì)量［8］。卒中后抑郁早期給予抗抑郁干預(yù)治療，能明顯改善其神經(jīng)功能。抑郁癥與特定大腦皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)細(xì)胞興奮閾值的改變有關(guān)，因此改變皮質(zhì)興奮性是治療精神疾病的關(guān)鍵。而TMS能改變大腦皮層的興奮性，增強皮層的重建，同時調(diào)節(jié)被打破的兩側(cè)大腦的平衡，從而提高卒中后運動功能的康復(fù)［9］。由于前額葉和邊緣系統(tǒng)是最重要的情感調(diào)節(jié)區(qū)，所以DLPFC刺激是TMS治療抑郁癥的最佳選擇部位。本研究顯示，治療4周后，治療組HAMD和 NIHSS評分均較對照組低，表明TMS對抑郁患者有較好的療效，隨著抑郁癥狀控制，患者神經(jīng)功能缺損程度減輕，抑郁程度明顯改善。

中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)后抑郁是中風(fēng)病和郁證的并病，在辨證治療時不可忽視中風(fēng)病腎虛痰瘀阻竅，氣血逆亂的基本病理特點，還應(yīng)認(rèn)識到郁證是以氣郁為先，肝氣郁結(jié)是其重要的病理因素，可以合并痰濁﹑郁火，日久可出現(xiàn)氣血不足之證，故其基本核心是肝氣郁結(jié)，氣郁化火生痰，痰氣交阻，導(dǎo)致心神失養(yǎng)。本研究采取柴胡疏肝散加減。方中以柴胡為君，疏肝解郁，條達(dá)肝氣，同時配合川楝子﹑香附以加強疏肝解郁功效，諸藥合用切中本證發(fā)病的基本核心——肝氣郁結(jié)，同時川楝子入肝經(jīng)，專疏肝氣，又起到引經(jīng)藥的作用。川芎﹑當(dāng)歸活血化瘀，其中當(dāng)歸又有活血補血作用；白術(shù)﹑陳皮健脾以杜絕生痰之源﹑石菖蒲化痰開竅通絡(luò)，全蝎搜風(fēng)通絡(luò)，與活血化瘀藥物同用，既使氣郁導(dǎo)致的血瘀﹑痰凝得以疏通，又切中中風(fēng)病機；茯神﹑浮小麥寧心安神，白芍和甘草組成芍藥甘草湯酸甘養(yǎng)陰，防止眾多理氣藥過于溫躁﹑耗傷津液；甘草調(diào)和諸藥。全方辨病與辨證相結(jié)合，既能解除肝氣郁結(jié)的癥狀，又針對中風(fēng)及肝瘀后導(dǎo)致血瘀﹑痰凝等，通經(jīng)活絡(luò)，從而發(fā)揮治療中風(fēng)，解除抑郁，促進(jìn)肢體功能康復(fù)的作用，起到疏肝通絡(luò)﹑活血化痰﹑寧心安神的目的。

綜上所述，經(jīng)顱磁刺激配合柴胡疏肝散加減能減輕卒中后抑郁癥狀，提高患者參與康復(fù)治療的積極性，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

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［中圖分類號］R277.796.9

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1004-2814（2016）05-0414-02

［收稿日期］2016-01-07