司遠彬 李北氫 劉立立

腹腔鏡下病灶切除聯(lián)合米非司酮治療子宮腺肌瘤臨床分析

司遠彬 李北氫 劉立立

目的 探討腹腔鏡下病灶切除聯(lián)合米非司酮治療子宮腺肌瘤臨床效果。方法 收集接受子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)聯(lián)合米非司酮治療的患者58例，分成組Ⅰ（開腹組，n=32），組Ⅱ（腹腔鏡組，n=26），比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后痛經(jīng)改善及復發(fā)情況。結(jié)果 組Ⅰ手術(shù)時間及術(shù)中出血量少于組Ⅱ（P<0.05），但組Ⅰ術(shù)后肛門排氣時間及住院時間長于組Ⅱ（P<0.05）。組Ⅰ發(fā)生2例并發(fā)癥。2組患者經(jīng)手術(shù)及藥物治療后痛經(jīng)均得到不同程度緩解組I痛經(jīng)改善32例，組II痛經(jīng)改善26例，所占比例均為100%，差異無統(tǒng)計學意義。組Ⅰ中有3例出現(xiàn)腺肌瘤復發(fā)，組Ⅱ中有2例出現(xiàn)腺肌瘤復發(fā)，但復發(fā)病灶大小均明顯小于原發(fā)灶，最大直徑2.8cm，2組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下病灶切除聯(lián)合米非司酮治療子宮腺肌瘤，療效肯定，安全，既滿足患者保留子宮愿望，又達到微創(chuàng)、美觀特點。

子宮腺肌瘤；腹腔鏡；病灶切除術(shù)；米非司酮

子宮肌瘤病發(fā)機制為子宮內(nèi)膜腺體以及間質(zhì)侵入子宮肌層所致，病灶局限性生長，呈結(jié)節(jié)或閉塊，與肌壁間肌瘤相似，臨床上稱之為子宮腺肌瘤，多發(fā)于育齡期女性，局部易反復出血，導致病灶周圍部分纖維組織增生，與周圍肌層界限模糊，對其進行手術(shù)剝除難度較大，目前尚無針對性的根治藥物，傳統(tǒng)的治療方法為子宮切除術(shù)[1]。隨著人們保留器官功能的愿望越來越強烈，在醫(yī)療技術(shù)進步的背景下，病灶切除術(shù)聯(lián)合藥物治療的方式在臨床得到了廣泛應用。本研究選取接受子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)聯(lián)合米非司酮治療的患者作為研究對象，主要是探討腹腔鏡下病灶切除聯(lián)合米非司酮治療子宮腺肌瘤臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2014年1月在大連市婦女兒童醫(yī)療中心要求保留子宮的子宮腺肌瘤且資料完整的患者58例，年齡29～45歲。組Ⅰ（32例）行開腹子宮腺肌瘤切除術(shù)，組Ⅱ（26例）行腹腔鏡子宮腺肌瘤切除術(shù)。2組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表l。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管靜吸復合麻醉。組Ⅰ采用傳統(tǒng)開腹術(shù)式[2]；組Ⅱ患者取平臥位，臍上1cm橫切口，氣腹形成后穿刺置鏡，取頭低臀高位，分別左、右下腹做第2、3穿刺孔，直徑5mm，于左下腹膀胱外上方側(cè)臍韌帶外側(cè)做第四穿刺孔，直徑10mm。垂體后葉素6U生理鹽水200mL稀釋后，穿刺針在肌瘤底部及周圍注射至組織發(fā)白，以單極電鉤沿瘤體與子宮肌層交界處作橫或楔形切口，有齒抓鉗鉗夾瘤體固定，分離鉗分離剝除肌瘤，用單極電鉤盡量切凈病灶，根據(jù)組織的外觀、質(zhì)地及血運狀況綜合判斷病變組織是否切凈。切除病灶后再用雙極電凝處理創(chuàng)面，電灼肉眼不能辨認的殘留病灶，1號薇喬線連續(xù)或間斷縫合子宮創(chuàng)面，瘤體以旋切器旋切成條狀后取出。最后沖洗盆腔，并放置引流管，切除標本均送病理檢查。術(shù)后常規(guī)靜滴垂體后葉素24h，以加強宮縮，降低殘腔出血、血腫形成風險。

表1 2組患者臨床資料比較(x±s)

1.3 米非司酮用藥方法 術(shù)后1周內(nèi)開始口服米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20033551），25mg/d，連續(xù)口服3個月，用藥期間注意監(jiān)測肝功能及藥物不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

組Ⅰ手術(shù)時間及術(shù)中出血量少于組Ⅱ（P<0.05），但組Ⅰ術(shù)后肛門排氣時間及住院時間長于組Ⅱ（P<0.05）。組Ⅰ發(fā)生2例并發(fā)癥（2/32），1例因患者較肥胖，術(shù)后出現(xiàn)腹壁切口脂肪液化，經(jīng)微波理療及大黃芒硝處理后愈合;組II未出現(xiàn)并發(fā)癥。另外1例因腺肌瘤較大，挖除瘤腔深，縫合后留有死腔，子宮創(chuàng)面愈合不良。術(shù)后20d出現(xiàn)劇烈腹痛伴腹腔內(nèi)出血，開腹行子宮切除。2組患者經(jīng)手術(shù)及藥物治療后痛經(jīng)均得到不同程度緩解，組I痛經(jīng)改善32例，組II痛經(jīng)改善26例，所占比例均為100%，差異無統(tǒng)計學意義。組Ⅰ中有3例（3/32）出現(xiàn)腺肌瘤復發(fā)，組Ⅱ中有2例(2/26)出現(xiàn)腺肌瘤復發(fā)，但復發(fā)病灶大小均明顯小于原發(fā)灶，最大直徑2.8cm，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組治療結(jié)果比較(x±s)

3 討論

目前對于子宮腺肌瘤的治療仍以手術(shù)治療為主，尚無根治性的有效藥物，對于癥狀較輕、有生育要求或近絕經(jīng)患者可試用達那唑、孕三烯酮、米非司酮，或GnRH-α，可不同程度緩解癥狀，但需要注意藥物不良反應以及停藥后的復發(fā)[2-3]。米非司酮是作用于受體水平的抗孕酮藥物，與孕酮受體結(jié)合，抑制孕激素的活性，使卵巢黃體溶解，體內(nèi)孕酮和雌二醇水平下降。并作用于下丘腦.垂體一卵巢軸，抑制FSH，LH分泌和阻止卵泡的發(fā)育，使異位內(nèi)膜萎縮[4-5]。中國大量文獻報道，應用米非司酮治療子宮腺肌病短期療效明顯且安全[6]。國外對米非司酮用于子宮腺肌病治療的報道較少。本組臨床資料中采用米非司酮作為手術(shù)后的補充治療，小劑量連續(xù)用藥，達到閉經(jīng)同時，且藥物不良反應輕微，用藥期間監(jiān)測肝功能均正常，無雌激素樣影響，亦無骨質(zhì)丟失危險，更為重要的是此藥價格低廉，患者易于接受。

子宮腺肌瘤因局部反復出血導致病灶周圍纖維組織增生，與周圍肌層界限不清，手術(shù)切除困難，常用術(shù)式為傳統(tǒng)開腹手術(shù)[7]。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)需要較大腹壁切口，組織損傷大，對腹腔干擾大，胃腸功能恢復慢，組Ⅰ肛門排氣時間及住院時間明顯長于組Ⅱ(P<0.05)，且組Ⅰ出現(xiàn)1例切口脂肪液化并發(fā)癥。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，開創(chuàng)了新的腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)，腹腔鏡的放大作用對辨別子宮腺肌瘤的界限以及以外的異位灶更加清晰，且微創(chuàng)、美觀的特點更易于患者接受。但腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)需要嫻熟掌握腹腔鏡技術(shù)，尤其腹腔鏡下的縫合，基層醫(yī)院目前尚難以開展[8]。對于腺肌瘤體積較大、位置較深，鏡下切除及縫合均較困難，導致手術(shù)時間延長，出血增多，甚至出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹可能，組Ⅱ手術(shù)時間及術(shù)中出血均大于組Ⅰ。兩種術(shù)式都有報導發(fā)生子宮切口裂開或縫合不嚴密發(fā)生術(shù)后出血可能，本組資料組Ⅰ中就有1例發(fā)生子宮創(chuàng)面愈合不良大出血，最終導致子宮切除。因此術(shù)后常規(guī)靜滴垂體后葉素24h，以加強宮縮，降低殘腔出血、血腫形成風險。

綜上所述，腹腔鏡下病灶切除聯(lián)合米非司酮治療子宮腺肌瘤，療效肯定，安全，既滿足患者保留子宮愿望，又達到微創(chuàng)、美觀特點。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，有望逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)，成為主流術(shù)式，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.6.089

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