薛師梅

影響肝腎移植術(shù)效果因素及護(hù)理對(duì)策

薛師梅

目的 探討對(duì)肝腎移植術(shù)效果產(chǎn)生影響的主要因素，并采取護(hù)理對(duì)策。方法 選取肝腎移植術(shù)患者45例作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。分析影響肝腎移植術(shù)效果的因素，再行相應(yīng)護(hù)理，探討其效果。結(jié)果 隨訪1年45例患者存活41例，存活率為91.1%，腹水、Na+水平在126 mmol/L以下、術(shù)前12 h透析以及膽紅素在17.1 μmol/L以上屬于影響其存活率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 對(duì)肝腎移植術(shù)患者采用護(hù)理干預(yù)可減少術(shù)后并發(fā)癥現(xiàn)象，提升移植肝腎遠(yuǎn)期存活率，改善患者生命質(zhì)量。

肝腎移植術(shù)；影響因素；護(hù)理對(duì)策

臨床逐漸深入研究免疫抑制藥物與器官移植手術(shù)技術(shù)，使得肝腎聯(lián)合移植手術(shù)獲得突破進(jìn)展，對(duì)肝腎功能衰竭患者而言可有效挽救其生命，減少死亡現(xiàn)象，且遠(yuǎn)期療效明顯。經(jīng)調(diào)查顯示[1-2]，對(duì)肝腎移植患者開展護(hù)理干預(yù)可強(qiáng)化治療依從性，將應(yīng)激反應(yīng)減輕，優(yōu)化其生活質(zhì)量。本文為探討肝腎移植術(shù)的主要影響因素與護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)選取患者45例作為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院2012年5月～2014年5月收治的肝腎移植術(shù)患者45例作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。45例中男32例，女13例；年齡26～63歲，平均（48.4±7.3）歲。15例為肝腎綜合征，12例為腎小球腎炎，8例為先天性多囊腎，6例為腎功能衰竭，2例為慢性移植腎腎病，2例為高血壓性腎病。

1.2 方法 所有患者均接受肝腎移植術(shù)，分析影響術(shù)后患者存活的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS 21.0對(duì)所有數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

肝腎移植術(shù)患者存活影響因素分析 隨訪1年45例患者存活41例，存活率為91.1%。由表1可知，對(duì)于肝腎移植術(shù)患者而言腹水、Na+水平在126 mmol/L以下、術(shù)前12 h透析以及膽紅素在17.1 μmol以上屬于影響其存活率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳情見表1。

表1 肝腎移植術(shù)患者存活影響因素分析[n(%)]

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 對(duì)患者心理狀況予以評(píng)估，同時(shí)調(diào)查其學(xué)歷水平、自身認(rèn)知疾病與病情程度、家庭支持系統(tǒng)等，對(duì)患者心理要求與狀態(tài)予以細(xì)致了解。結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度及臨床特點(diǎn)，解答患者存在疑慮，對(duì)手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)予以詳細(xì)介紹，將其緊張與煩躁心理消除?？刹捎盟沙诏煼ǎシ泡p音樂，隨著音樂節(jié)奏進(jìn)行深呼吸，將緊張情緒放松，而后患者每日自行練習(xí)。若患者存在敵意可鼓勵(lì)患者主訴，給予理解與尊重，而后找出敵意原因，將患者難以控制與易怒情緒疏導(dǎo)；若患者強(qiáng)迫癥則與其共同將強(qiáng)迫原因找出來，行漸進(jìn)性肌肉放松療法，將患者強(qiáng)迫行為與思維消除。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備工作 肝腎移植術(shù)患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高，因此術(shù)前一定要對(duì)肺功能狀態(tài)予以有效改善。術(shù)前叮囑患者戒煙，確?？谇惶幱谇鍧崰顟B(tài)，指導(dǎo)患者有效排痰與咳嗽，若有必要給予霧化吸入，若患者病情允許給予呼吸功能鍛煉器與爬樓梯方法將其肺活量提升。嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能，對(duì)24 h尿量、血壓行密切觀察并做好記錄，對(duì)患者可自行排尿則給予呋塞米與螺內(nèi)酯，控制日劑量最大為160 mg與400 mg，同時(shí)對(duì)人血白蛋白予以補(bǔ)充。若患者還未行血液透析且尿量減少可術(shù)前給予特利加壓素、呋塞米以及利尿劑等，提升腎臟灌注量，對(duì)原腎功能予以最大化維持。此外，接受肝腎移植手術(shù)患者表現(xiàn)為低蛋白與全身狀況差，且手術(shù)時(shí)間長，體位較固定，枕部、腳后跟、背部以及骶尾部等易壓瘡，因此需將防護(hù)墊墊在上述部位并定時(shí)按摩觸摸部位。術(shù)后將切口保護(hù)膜撕下時(shí)一定要輕柔，避免皮膚受到損傷。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 接受肝腎移植術(shù)后應(yīng)開展液體治療，且要防止“大進(jìn)大出”[3]，術(shù)后禁食，給予膠體與晶體，日劑量為3000 mL。行補(bǔ)液治療，基于此給予腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物，維持收縮壓為110 mmHg左右，維持中心靜脈壓為7 cmH2O左右，確保腎臟與肝臟移植的血液灌注壓力。維持早期尿量為每小時(shí)200 mL，后期則為每小時(shí)100 mL。若患者每小時(shí)尿量不足100 mL應(yīng)及時(shí)對(duì)原因予以查找，同時(shí)積極處理；若每小時(shí)尿量超過200 mL則應(yīng)對(duì)輸液狀況行密切觀察，出入量應(yīng)保持平衡狀態(tài)，對(duì)酸堿與體液平衡予以維持時(shí)應(yīng)與尿量、中心靜脈壓、血壓以及心率等相結(jié)合。按照1∶1的比例將額外增加的復(fù)方氯化鈉溶液、液體混合于5%葡萄糖溶液后輸入。結(jié)合日引流量與化驗(yàn)結(jié)果對(duì)白蛋白行補(bǔ)充，微泵注入小劑量前列地爾或者多巴胺對(duì)肝腎血管予以擴(kuò)張。

3.2.2 飲食護(hù)理 患者恢復(fù)飲食后需注重低脂肪、高維生素以及高蛋白，注重少量多餐，避免刺激類以及辛辣食物。若患者腎功能正常應(yīng)補(bǔ)充維生素，飲食需清淡易消化；若患者腎功能受損應(yīng)對(duì)蛋白質(zhì)予以限制，補(bǔ)充熱量。確保飲食衛(wèi)生，戒煙禁酒。

3.2.3 導(dǎo)管護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)管，導(dǎo)管一定要確保牢固性，密切觀察，叮囑患者謹(jǐn)慎活動(dòng)，避免自行脫出誘發(fā)大出血。開展健康教育，使患者對(duì)頸內(nèi)靜脈置管必要性予以充分了解。避免感染，對(duì)于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管而言感染為嚴(yán)重并發(fā)癥，因此一定要做好皮膚消毒工作。污染源主要為醫(yī)護(hù)人員手與患者皮膚，因此在穿刺并開展護(hù)理操作時(shí)一定要確保手衛(wèi)生[4]，同時(shí)廣泛嚴(yán)格消毒患者穿刺皮膚。可使用碘酊消毒后再對(duì)75%酒精脫碘予以使用，覆蓋敷料為外用美敷料，換藥2次/d，每周開展局部培養(yǎng)。美敷無菌自粘性傷口敷料制成材料為特殊無紡布，抗水性與透氣性優(yōu)良，且材質(zhì)柔軟，其中含有人造絲填棉，吸引力高，吸收力強(qiáng)，可確保皮膚正常呼吸與穿刺點(diǎn)處于干燥狀態(tài)。此外還要避免導(dǎo)管堵塞。每次先對(duì)導(dǎo)管通暢性予以檢查而后再行輸液，不可用注射器在血管中將導(dǎo)管中堵塞血塊用力推入，防止栓塞。完成輸液后行封管處理，主要推注5 mL 25 μ/mL肝素鹽水，正壓封管，確保肝素液充盈于導(dǎo)管中，而后稍微折疊接口導(dǎo)管，避免將針管取下時(shí)受到負(fù)壓影響導(dǎo)管中有回血現(xiàn)象。

3.2.4 并發(fā)癥觀察與處理 （1）排斥反應(yīng)：術(shù)后移植肝腎可免疫保護(hù)腎臟，減少急性排斥反應(yīng)現(xiàn)象，將移植腎存活時(shí)間延長，可緩解排斥反應(yīng)程度。肝排斥反應(yīng)主要有肝區(qū)疼痛、肝酶與血膽紅素上升明顯、黃疸、發(fā)熱畏寒以及乏力等表現(xiàn)；腎排斥反應(yīng)則主要有血肌酐與血壓上升、尿量降低、腎區(qū)腫痛、浮腫以及發(fā)熱等。通常于術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)，術(shù)后5～10 d會(huì)出現(xiàn)第一次排斥反應(yīng)，因此一定要密切觀察，并行積極處理。（2）胸腔積液：表現(xiàn)為心率加快、難以呼吸、胸痛等，因此需確保腹部引流暢通，避免膈肌受到炎性物質(zhì)刺激；對(duì)低蛋白血癥行有效糾正，注重高蛋白飲食，避免胸水；胸腔積液超過500 mL時(shí)需對(duì)胸腔閉式引流予以留置，對(duì)引流管行妥善固定，防止返流誘發(fā)逆行感染。（3）膽道并發(fā)癥：包括膽管狹窄與膽漏等，若腹腔引流液量多且為深黃色提示可能為膽漏，需積極有效處理。

4 討論

當(dāng)前治療腎臟與肝臟嚴(yán)重衰竭或者功能嚴(yán)重不全且表現(xiàn)為不可逆時(shí)肝腎移植為主要手段，對(duì)于終末期腎病合并終末期肝病患者需行肝腎聯(lián)合移植。本組1年存活率為91.1%，影響肝腎移植術(shù)效果因素較多，包括腹水、Na+水平、術(shù)前12 h透析以及膽紅素等，可能關(guān)聯(lián)于腎臟出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎或者免疫復(fù)合物沉積等病理學(xué)變化[5]，而手術(shù)與抗排反應(yīng)藥物等會(huì)導(dǎo)致肝臟進(jìn)一步受損。對(duì)肝腎移植患者一定要做好護(hù)理干預(yù)工作，術(shù)前開展心理護(hù)理，緩解患者不良情緒，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，改善肺功能，避免術(shù)后肺部感染[6-7]；術(shù)后密切觀察患者病情與引流管，積極防治并發(fā)癥。由此可減少肝腎移植術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥現(xiàn)象，提升移植肝腎遠(yuǎn)期存活率，改善患者生命質(zhì)量[8]。

[1] 伍小青.肝腎綜合征65例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21（21）:62-63.

[2] 陳蘇蘭.肝硬化腹水患者并發(fā)肝腎綜合征低鈉血癥的護(hù)理干預(yù)研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,29（33）:112-113.

[3] 楊學(xué)華,趙秀娟.連續(xù)性腎替代治療晚期重型肝炎合并肝腎綜合征的臨床效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21（16）:109-110.

[4] 陳小青.腎移植術(shù)后急性肝功能損害患者的護(hù)理體會(huì)[J].湘南學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2013,15(4):60-61.

[5] 孟曉云,孫珂珂,石炳毅，等.腎移植后新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,49(11):1356-1359.

[6] 范忠珍,袁浩斌.腎移植患者社會(huì)支持與生活質(zhì)量的相關(guān)研究[J].中華國際護(hù)理雜志,2003,2(5):318-320.

[7] 王德盛,竇科峰,郭照江.器官移植患者社會(huì)心理因數(shù)分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2004,25(11):68-69.

[8] 葉桂榮,王靜新,宜蓓.對(duì)腎移植術(shù)后病人實(shí)行社會(huì)護(hù)理的探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)雜志,2000,3(2):64-65.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.079

湖南 410013 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 （薛師梅）