曹新穎 王明玲

2型糖尿病肥胖患者腹腔鏡胃旁路手術(shù)的手術(shù)護(hù)理

曹新穎 王明玲

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目的 探討2型糖尿病肥胖患者腹腔鏡胃旁路手術(shù)的手術(shù)護(hù)理效果。方法 選取24例2型糖尿病肥胖患者，對其行腹腔鏡胃旁路手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中護(hù)理，并觀察患者術(shù)前及術(shù)后的血糖變化。結(jié)果 24例患者術(shù)后第2天就能起床活動，經(jīng)過隨訪，患者在手術(shù)后1個月血糖較術(shù)前有較大改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 全面、細(xì)致及規(guī)范化的護(hù)理配合對腹腔鏡胃旁路手術(shù)能減少并發(fā)癥,保證手術(shù)質(zhì)量,提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

2型糖尿病；肥胖患者；腹腔鏡胃旁路手術(shù)；手術(shù)護(hù)理

糖尿病嚴(yán)重威脅人類的健康，最新調(diào)查結(jié)果顯示全球約有2億糖尿病患者，2型糖尿病占90%～95%[1]。目前，2型糖尿病以飲食療法、運(yùn)動療法和藥物治療為主。但患者需要長期服藥，且不能避免并發(fā)癥的發(fā)生。肥胖與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)，是引發(fā)糖尿病的危險因素[2]。腹腔鏡胃旁路手術(shù)由wittgrove等在1994年首次報道[3]，經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，其減重的效果可靠持久，并發(fā)癥相對較少，反彈率低，是目前臨床上應(yīng)用范圍非常廣的代謝手術(shù)[4]。本研究探討2型糖尿病肥胖患者腹腔鏡胃旁路手術(shù)的手術(shù)護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2015年1月的24例2型糖尿病肥胖患者，其中男11例，女13例。年齡25～49歲，身高157～180 cm，體質(zhì)量91～148 kg，體重指數(shù)（BMI）32.5～42.1 kg/m2，平均（35.2±3.2）kg/m2。術(shù)前空腹血糖7.1～11.3 mmol/L，平均（8.4±1.7）mmol/L；餐后2 h血糖l 1.5～19.8 mmol/L，平均（14.2±3.1）mmol/L。確診為2型糖尿病時間為12～36個月，平均（28±2）個月。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，氣管插管?；颊呤中g(shù)體位取頭高足低仰臥大字位。用加長veress針穿刺臍孔建立氣腹，打5～6個孔。術(shù)者向右下方牽拉胃底，暴露His角，分離胃后壁，在距食管、胃交界5 cm處分3次將胃底部弧形切斷，保留小胃囊容積15～30 mL。找到Treitz韌帶，沿空腸向下100 cm處橫斷空腸，遠(yuǎn)端空腸端上移至近端小胃囊，行胃空腸吻合。在胃空腸吻合口向遠(yuǎn)端下100 cm處與近端空腸行小腸側(cè)側(cè)吻合。關(guān)閉營養(yǎng)支和膽胰之間的系膜裂孔及Petersen間隙。術(shù)后拔除胃管，不放腹腔引流管[5]。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）心理護(hù)理。2型糖尿病合并肥胖癥患者一般經(jīng)歷了節(jié)食、運(yùn)動等減肥方法都無效，口服降糖藥或者應(yīng)用胰島素治療血糖，效果都不理想。因此，護(hù)理人員應(yīng)該耐心的地向患者及其家屬詳細(xì)講解手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、治療方案、手術(shù)的優(yōu)越性和可靠性，做好患者的心理疏導(dǎo)，解釋血糖控制與手術(shù)成功的關(guān)系，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者緊張、焦慮的心理。同時向患者介紹成功病例，使患者樹立信心，以最佳的狀態(tài)配合手術(shù)。

（2）血糖監(jiān)測。有效的控制血糖是手術(shù)治療的先決條件，空腹血糖維持在7.25～8.34 mmol/L，無酮癥酸中毒的情況下即可手術(shù)[6]。查閱病例，了解患者的血糖控制情況。

（3）用物準(zhǔn)備。①儀器：高清腹腔鏡機(jī)器、超聲刀主機(jī)、吸引器、電刀。器械敷料包：剖腹包、腹腔鏡基礎(chǔ)器械、腹腔鏡腸切器械、手術(shù)衣、敷料。②特殊物品：加長超刀頭、電刀頭、5 mm穿刺器2～3個、12 mm穿刺器3～4個、腹腔鏡下切割閉合器及釘倉、36 F校正棒（Bougie）、生物夾、切口保護(hù)套等。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

（1）胃管的護(hù)理?；颊咝g(shù)前常規(guī)插胃管，醫(yī)生在做小胃囊時胃管的配合是個關(guān)鍵。斷胃前，應(yīng)將胃管回拉至食道內(nèi)避免斷胃時影響切割閉合器的使用。做胃腸吻合時，應(yīng)把胃管插入腸腔內(nèi)，起到支撐作用。術(shù)后，胃管即可拔除。

（2）體位的擺放。因患者過度肥胖，需注意減輕或消除機(jī)體各著力點(diǎn)在體位變化后所承受的異常壓力，以及體位墊、約束帶等對神經(jīng)、血管等組織造成的壓迫，避免壓瘡的形成。體位取頭高足低仰臥大字位，頭下放一軟枕，兩側(cè)上肢固定于托手板上外展角度小于90°，避免損傷臂叢神經(jīng)。腘窩處用軟墊墊高20°，膝關(guān)節(jié)上5 cm處用約束帶固定，避免術(shù)中體位改變成頭高足低時身體下滑。

（3）儀器使用。術(shù)中使用的儀器較多，術(shù)前認(rèn)真檢查各儀器的性能，處于備用狀態(tài)。巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握各儀器的性能，以便發(fā)現(xiàn)問題及時解決。儀器安置，腹腔鏡機(jī)器置于手術(shù)床頭端，電刀、吸引器置于手術(shù)床右側(cè)，超聲刀置于手術(shù)床左側(cè)。正確連接腹腔鏡鏡頭及光纖、氣腹管道、超聲刀導(dǎo)線、電凝線、電刀、吸引器皮條、沖洗管道等各類導(dǎo)線，打開各機(jī)器電源，調(diào)節(jié)各系統(tǒng)參數(shù)。

（4）氣腹壓力和流量的設(shè)定。成人腹腔內(nèi)氣壓一般設(shè)定為l 2～15 mmHg，一般不超過17 mmHg。氣腹壓力較高時，CO2逸出到組織間隙的量會明顯增多，加速組織間隙對CO2的吸收。術(shù)中如果并發(fā)高碳酸血癥時，立即將氣腹壓力降至10 mmHg以下，流量降至8 L／min。使CO2氣體的殘留量降到最低[7]。

（5）術(shù)中保溫。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中低體溫的發(fā)生率比較高，我們采取了一系列保溫措施：①調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至23℃～25℃，濕度至40%～60%。②所有輸液及腹腔用的沖洗液均放于38℃溫箱中加熱后使用。③術(shù)前、術(shù)中執(zhí)行各項(xiàng)操作時，均注意及時給患者保暖，減少暴露面積及時間。④采用一次性手術(shù)升溫毯進(jìn)行皮膚加溫。手術(shù)過程中持續(xù)監(jiān)測患者的體度，并據(jù)此隨時調(diào)整保溫措施及升溫毯溫度，維持患者術(shù)中體溫在36℃～37℃[8]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較手術(shù)前后患者的血糖變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例患者術(shù)后第2天就能起床活動，經(jīng)過術(shù)后隨訪，患者在手術(shù)后1個月的血糖較術(shù)前有所改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者在手術(shù)前后的血糖相比較s）

表1 患者在手術(shù)前后的血糖相比較s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

評估時間點(diǎn)空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）術(shù)前8.4±1.714.2±3.1術(shù)后1個月 6.2±1.1a10.3±2.3a

3 討論

腹腔鏡胃旁路手術(shù)是國內(nèi)新開展的手術(shù)，相比于開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[9]。通過表1可以看出腹腔鏡胃旁路手術(shù)治療糖尿病的效果非常明確。針對患者肥胖這一特殊性，應(yīng)更加注重患者的心理特點(diǎn)，術(shù)前對患者進(jìn)行耐心、專業(yè)的心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者緊張、焦慮的情緒。同時做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，巡回護(hù)士熟練掌握各種儀器設(shè)備的性能，及時、準(zhǔn)確處理儀器設(shè)備的異常情況，確保手術(shù)的順利實(shí)施。術(shù)中、術(shù)后通過護(hù)理人員精心護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化及各種不良反應(yīng)的出現(xiàn)，給予早期護(hù)理干預(yù)，能有效做好并發(fā)癥的預(yù)防,可最大限度地降低患者的損傷、提高患者的生活質(zhì)量，這些都是手術(shù)成功的重要保證。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.064

江蘇 221000 江蘇省徐州市中心醫(yī)院手術(shù)室 （曹新穎 王明玲）