許東紹

持續(xù)低壓灌注下經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)治療高危前列腺增生的臨床分析

許東紹

目的 探討在高齡高危良性前列腺增生（BPH）治療中應(yīng)用連續(xù)低壓灌注下經(jīng)尿道分區(qū)前列腺電切手術(shù)（TURP）的臨床療效與安全性。方法 以100例高齡高危BPH患者作為觀察對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組與觀察組，各50例，所有患者均行TURP手術(shù)治療,對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)方式，觀察組在連續(xù)低壓灌注下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)比2組的手術(shù)時(shí)間、切除組織量、術(shù)中出血量、并發(fā)癥情況、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）以及最大尿流率（Qmax）。結(jié)果 （1）觀察組的平均手術(shù)時(shí)間（54.2±11.7）min，平均切除組織（35.3±4.5）g，平均術(shù)中出血量（125.7±22.4）mL，平均拔管時(shí)間（3.54±0.52）d；均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）觀察組術(shù)后出現(xiàn)切口出血3例，暫時(shí)性尿失禁2例，尿道外口狹窄2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口出血7例，暫時(shí)性尿失禁5例，電切綜合征（TURS）3例，尿道外口狹窄3例，永久性尿失禁1例，并發(fā)癥發(fā)生率為

38%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（3）治療前，2組患者的IPSS、QOL及Qmax之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在高齡高危BPH患者TURP治療中應(yīng)用低壓灌注，可以明顯減少手術(shù)時(shí)間，減輕對(duì)患者的損傷，提高治療效果與手術(shù)安全性，術(shù)后明顯改善患者的臨床癥狀與生活質(zhì)量。

前列腺增生；持續(xù)低壓灌注；經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)（TURP）

高危BPH通常是指70歲以上，合并有心、肺、腦、肝、腎等基礎(chǔ)疾病的良性BPH患者，臨床中針對(duì)高危BPH的治療方法多采用保守治療或恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)為主，TURP是現(xiàn)階段BHP治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但是高危BPH在TURP術(shù)中經(jīng)常會(huì)發(fā)生TUR綜合征、出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的治療效果與安全。有報(bào)道稱(chēng)[1]，連續(xù)低壓灌注沖洗下TURP可以明顯減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過(guò)臨床病例資料探討在高齡高危BPH治療中應(yīng)用連續(xù)低壓灌注下TURP的臨床療效與安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以防城港市第一人民醫(yī)院泌尿外科2013年1月～2014年12月收治的100例高齡高危BPH患者作為觀察對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組與觀察組，各50例。對(duì)照組中，年齡72～89歲，平均（78.5±7.2）歲；病程3～9年，平均（5.7±0.8）年；IPSS[2]28～35分，平均（30.6±6.4）分，QOL 5～6分，平均（5.2±1.1）分，Qmax（7.5±1.7）mL。觀察組中，年齡70～88歲，平均（77.4±6.6）歲；病程4～11年，平均（5.5±0.5）年；IPSS[2]28～36分，平均（31.5±6.2）分，QOL 4～6分，平均（5.5±1.2）分，Qmax（7.3±1.5）mL。所有患者入院前均有尿頻、排尿困難、尿不盡等典型癥狀，且在年齡，病程，IPSS、QOL、Qmax評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 2組患者術(shù)前均行恥骨上膀胱造瘺，完善相關(guān)檢查，對(duì)于合并有高血壓、糖尿病、冠心病的患者給予相應(yīng)控制血壓、改善心肺功能、糾正心率失常等對(duì)癥治療。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）對(duì)照組：2組患者均采用腰麻或硬脊膜外阻滯麻醉，取截石位，手術(shù)設(shè)備采用F 24電切境（沈大內(nèi)窺鏡公司），電切輸出功率120 W，電凝功率80 W。TURP手術(shù)前行膀胱穿刺造瘺，膀胱充盈后穿刺針引導(dǎo)套管進(jìn)入膀胱并妥善固定。進(jìn)鏡后觀察膀胱、輸尿管、前列腺、精阜及外括約肌的位置與形態(tài)，采用切除法于6點(diǎn)處切一標(biāo)志溝達(dá)包膜，并以此為標(biāo)準(zhǔn)切除前列腺左葉，再切右葉，后換成電切環(huán)修切12點(diǎn)和前列腺尖部，修平后唇，使前列腺部尿道形成平滑的漏斗通道。

（2）觀察組：在上述手術(shù)方法基礎(chǔ)上以5%的甘露醇沖洗液，低壓灌注，術(shù)中注意觀察套管是否通暢，術(shù)后留置F 16尿管，持續(xù)膀胱沖洗使用，1～3 d后拔除。對(duì)手術(shù)時(shí)間＞1 h的患者靜脈推注速尿20 mg，術(shù)后24 h內(nèi)繼續(xù)嚴(yán)密觀察生命體征，監(jiān)測(cè)心肺、血氧飽和度等，持續(xù)低流量給氧。術(shù)后鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用PCEA自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比2組的手術(shù)時(shí)間、切除組織量、術(shù)中出血量、并發(fā)癥情況、IPSS、QOL以及Qmax。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組的平均手術(shù)時(shí)間（54.2±11.7）min，平均切除組織（35.3±4.5）g，平均術(shù)中出血量（125.7±22.4）mL，平均拔管時(shí)間（3.54±0.52）d；均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)情況對(duì)比(±s)

表1 2組手術(shù)情況對(duì)比(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）切除組織（g）術(shù)中出血量（mL）拔管時(shí)間（d）對(duì)照組5078.6±10.258.5±7.6164.5±21.55.6±0.55觀察組5054.2±11.735.3±4.5125.7±22.43.54±0.52 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 并發(fā)癥情況 觀察組術(shù)后出現(xiàn)切口出血3例，暫時(shí)性尿失禁2例，尿道外口狹窄2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口出血7例，暫時(shí)性尿失禁5例，電切綜合征（TURS）3例，尿道外口狹窄3例，永久性尿失禁1例，并發(fā)癥發(fā)生率為38%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組暫時(shí)性尿失禁患者經(jīng)功能鍛煉后排尿功能基本恢復(fù)正常；尿道外口狹窄患者經(jīng)尿道擴(kuò)張后有所好轉(zhuǎn)。

2.3 IPSS、QOL及Qmax 治療前，2組患者的IPSS、QOL及Qmax之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者IPSS、QOL及Qmax對(duì)比（s）

表2 2組患者IPSS、QOL及Qmax對(duì)比（s）

組別例數(shù)IPSS（分）QOL（分）Qmax（mL）對(duì)照組5011.3±6.64.7±1.2 8.5±1.2觀察組50 8.8±1.43.6±1.116.5±4.3 P值＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化程度的加劇，BPH的發(fā)病率明顯增高，傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)對(duì)于患者的損傷較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，而且術(shù)后需要膀胱造瘺或長(zhǎng)期留置尿管，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，20世紀(jì)80年代TURP成為BPH治療的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床研究顯示[3]在持續(xù)低壓灌注下行TURP不僅可以保證術(shù)野清晰、便于盡快切除多余組織及止血，同時(shí)還能抑制水分吸收，避免TURS的發(fā)生。

TURP術(shù)通過(guò)切除增生的前列腺的腺體組織以達(dá)到尿道通暢的目的，但是術(shù)中沖洗液大量進(jìn)入血液循環(huán)，會(huì)使循環(huán)壓升高，血清鈉明顯下降，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，甚至造成患者死亡，研究顯示TURP術(shù)的死亡率約為0.6%～1.6%[4-5]。因此，在TURP術(shù)中要盡量減少出血與周?chē)M織的損傷，減少?zèng)_洗時(shí)間與手術(shù)時(shí)間。通過(guò)連續(xù)低壓灌注可以使膀胱始終保持低壓狀態(tài)，抑制靜脈竇對(duì)灌注液的快速吸收，同時(shí)可以保持術(shù)野清晰，又使?jié)B透量降到最低。

術(shù)中對(duì)于出現(xiàn)TURS先兆的患者應(yīng)及時(shí)給予速尿+地塞米松+靜滴+5%氯化鈉100～200 mL[6-8]，如果包膜穿孔，靜脈竇開(kāi)放，應(yīng)立即終止手術(shù)；對(duì)于手術(shù)時(shí)間＞1 h的患者應(yīng)常規(guī)靜脈推注速尿20～40 mg，本組1例患者在修切膀胱頸時(shí)，發(fā)生三角區(qū)穿孔，經(jīng)上述處置后緩解。

綜上所述，在高齡高危BPH患者TURP治療中應(yīng)用低壓灌注，可以明顯減少手術(shù)時(shí)間，減輕對(duì)患者的損傷，提高治療效果與手術(shù)安全性，術(shù)后明顯改善患者的臨床癥狀與生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.053

廣西 538021 防城港市第一人民醫(yī)院 （許東紹）