李靜華

體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較

李靜華

目的 對(duì)比體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化。方法 隨機(jī)選取行冠脈搭橋術(shù)患者60例為本次觀察對(duì)象，按患者選擇手術(shù)方式分為2組，各30例。對(duì)照組實(shí)施體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)；觀察組進(jìn)行非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)。分別記錄2組患者舒張心輸出量（CO）、心搏指數(shù)(SVI)、心臟指數(shù)(CI)、左室作功指數(shù)(LVSWI)、肺循環(huán)阻力指數(shù)(PVRI)及體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)等變化情況。結(jié)果 與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05）；術(shù)后觀察組患者的CO為（4.5±1.3）（L·min）、SVI為（32.3±6.8）（mL/beat·m）、CI為（2.9±1.4）（L/min·m），分別與對(duì)照組的（4.4±1.2）（L·min）、（31.2±7.4）（mL/beat·m）、（2.8±1.3）（L/min·m）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后觀察組患者的SVRI為（2013.4±459.6）（dyne/ s·cm·m）、LVSWI為（36.4±10.1）（g/m·m）、PVRI為（157.9±95.1）（dyne/s·cm·m），其改善幅度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 與體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)相比，非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)可進(jìn)一步改善患者心功能，減少體、肺循環(huán)阻力。

冠脈搭橋術(shù)；體外循環(huán)；非體外循環(huán)；血流動(dòng)力學(xué)

冠脈搭橋術(shù)（CABG）治療心血管疾病具有顯著臨床優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于冠心病心絞痛、心肌梗塞、血栓栓塞中[1]，可有效緩解心肌血液供應(yīng)，提高心臟功能。體外循環(huán)（CPB）冠脈搭橋術(shù)容易造成患者心腦血管損害、腎功能損傷、認(rèn)知功能障礙等[2]，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)不斷普及，有效降低CPB對(duì)機(jī)體的損傷程度，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[3]。本研究對(duì)60例病例進(jìn)行回顧性分析，分別給予體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)，并觀察患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2014年1月～2015年2月在河南省人民醫(yī)院行冠脈搭橋術(shù)患者60例為本次觀察對(duì)象，按患者選擇手術(shù)方式均分為2組。其中對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡46～81歲，平均（67.9±11.5）歲；體質(zhì)量51～74kg，平均（64.6±10.1）kg；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)4例。觀察組30例，男17例，女13例；年齡45～83歲，平均（65.4±13.1）歲；體質(zhì)量49～76kg，平均（63.2±11.5）kg；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)4例。所有患者均無(wú)免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病、凝血功能異常、心肌梗死、腎功能障礙等疾病，且左室射血分?jǐn)?shù)均＞40%。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較2組患者的基本臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前給予患者肌肉注射東莨菪堿（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080375）0.3mg，嗎啡（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930078）0.1mg／kg，穿刺橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，將PiCCO導(dǎo)管置入，連接CCO檢測(cè)傳感器。給予患者靜脈注射丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318）2mg／kg，咪唑安定0.2mg／kg，芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123421）10ug／kg，維庫(kù)溴銨（晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字

H20084542）0.1mg／kg。氣管插管行機(jī)械通氣，PETCO2維持在40～45mmHg。行頸內(nèi)靜脈穿刺置入Swan-Ganz導(dǎo)管，采用Ultraviewtm 1500型監(jiān)測(cè)儀（Spacelab公司，美國(guó)）進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)。持續(xù)輸入芬太尼，輸入總量為55～65μg/ kg。根據(jù)患者病情，追加哌庫(kù)溴銨（成都通德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084465）0.04mg/kg。體外循環(huán)開始前與結(jié)束后，分別給予硝酸甘油（山東威高藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052053）1μg/（kg·min）。當(dāng)收縮壓不足100mmHg且超過(guò)1min時(shí)，給予靜脈注射腎上腺素（武漢武藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022262）15～35μg/次。對(duì)照組采用Sarns9000型人工心肺機(jī)進(jìn)行體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)，泵流量為2.2～2.4L/（min·m2），轉(zhuǎn)流中血紅蛋白15～85g/L，動(dòng)脈壓為8～10kPa，體溫35℃～36℃。觀察組實(shí)施非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)，術(shù)中維持搬動(dòng)心臟動(dòng)脈壓在8～12kPa。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄2組患者術(shù)前與術(shù)后舒張心輸出量（CO）、心搏指數(shù)(SVI)、心臟指數(shù)(CI)、左室作功指數(shù)(LVSWI)、肺循環(huán)阻力指數(shù)(PVRI)及體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)等變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05）；術(shù)后觀察組患者的CO、SVI及CI與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SVRI、LVSWI及PVRI改善幅度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 比較2組患者術(shù)前及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化（x±s）

3 討論

與常規(guī)冠脈搭橋術(shù)相比，CPB手術(shù)環(huán)境具有優(yōu)越性，可有效提高冠狀動(dòng)脈吻合度[4]。但CPB由于心肌鈣量釋放增多，微栓量、低灌注量、炎性反應(yīng)，容易造成患者認(rèn)知功能障礙、腎功能障礙等[5]，預(yù)后不佳。近年來(lái)，非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)得到臨床廣泛應(yīng)用，有效彌補(bǔ)CPB對(duì)患者非生理性影響的缺陷，患者術(shù)后可早期脫離呼吸機(jī)，有助于縮短住院時(shí)間，減少心、腦、腎功能障礙發(fā)生[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05），表明體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)均具有一定療效，有助于改善患者心功能；術(shù)后觀察組患者的CO、SVI及CI與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SVRI、LVSWI及PVRI改善幅度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。分析結(jié)果顯示，SVRI作為左心室后負(fù)荷的指標(biāo)，可反映小靜、動(dòng)脈舒張、收縮狀態(tài)。PVRI則可直觀反映肺循環(huán)阻力情況和組織器官血供狀態(tài)[8]。LVSWI是反映氧耗、心臟做功、心肌受損的重要指標(biāo)，LVSWI升高則表示左心功能明顯改善。上述結(jié)果表明非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)有助于減少肺循環(huán)阻力，降低微血管損傷，提高血管通透性[9]。

綜上所述，體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)均有助于改善患者心功能。與體外循環(huán)相比，非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)可進(jìn)一步減少患者腎功能損傷、心腦血管損傷，降低肺、體循環(huán)阻力，具有臨床實(shí)踐意義。

[1] 陳德峰，張健，葉海峰，等.危重冠心病患者冠脈搭橋術(shù)的探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（31）：3444-3445.

[2] 裴鋒博，陳祖君，劉平，等.體外及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后急性腎損傷的研究[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（4）：228-230.

[3] 周嘉莉，鄭曉鑄，盧星，等.老年患者體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)對(duì)機(jī)體損傷的觀察比較[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（3）：495-497.

[4] 戰(zhàn)瓏，韓建閣.尼卡地平對(duì)非心肺轉(zhuǎn)流冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（6）：530-533.

[5] 韓寶義，郭海，葉建榮，等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者術(shù)中實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向容量治療的臨床研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2015，32（8）：1848-1851.

[6] 王曉宇，卿恩明.依托咪酯對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].心肺血管病雜志，2015，34（4）：295-298.

[7] 張鐵峰，柴金花，李穎，等.不同麻醉藥物對(duì)老年非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者血清興奮性氨基酸的影響[J].中華老年多器官疾病雜志，2015，14（5）：372-375.

[8] 李延培，屈正，劉曉崢，等.非體外冠脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)心血管病研究，2015，13（3）：275-278.

[9] 張冰，趙娜，張冬梅，等.氨甲環(huán)酸聯(lián)合自體血回輸在非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（5）：512-515.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.23.008

河南 450053 河南省人民醫(yī)院心外科 （李靜華）