黃華

鼻噴激素治療兒童重度腺樣體肥大致鼻堵效果觀察

黃華

目的 探討鼻噴激素對(duì)兒童中重度腺樣體肥大導(dǎo)致鼻堵效果。方法 將60例（3～7歲）經(jīng)鼻內(nèi)鏡診斷為腺樣體重度肥大且沒有藥物治療史的患兒隨機(jī)分為2組，各30例。第1組（治療組）使用鼻噴激素（糠酸莫米松），第2組（對(duì)照組）使用生理鹽水。治療3個(gè)月后觀察鼻堵改善情況。采用患兒家長(zhǎng)填寫問卷評(píng)估主觀鼻堵情況，鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體占后鼻孔面積評(píng)估客觀治療后腺樣體肥大鼻堵效果。結(jié)果 2組患者治療后鼻堵均有一定緩解，但鼻噴激素治療組鼻堵改善明顯，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 鼻噴激素（糠酸莫米松）對(duì)于兒童重度腺樣體肥大導(dǎo)致鼻堵有一定短期治療效果。

腺樣體；鼻堵；激素

腺樣體是位于鼻咽頂后壁生后及存在的分葉狀具淋巴組織，具有免疫防御功能[1]。腺樣體肥大是兒童期常見多發(fā)病，發(fā)病率高達(dá)2%～8%。過度腺樣體肥大通常影響鼻腔正常通氣，長(zhǎng)期腺樣體肥大易導(dǎo)致面容、生長(zhǎng)發(fā)育遲后、肥胖、肺源性心臟病、分泌性中耳炎、智力低下等[2]，通常需要手術(shù)切除。然而，除了單純腺樣體肥大切除術(shù)對(duì)兒童咽淋巴環(huán)防御功能有一定影響外，兒童腺樣體切除術(shù)需要全身麻醉，術(shù)后疼痛及出血可能，部分患兒痊愈后長(zhǎng)期自覺鼻咽干燥不適，保守治療兒童腺樣體肥大對(duì)于患兒家長(zhǎng)及醫(yī)生有重要臨床意義。

糖皮質(zhì)激素通過糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)抑制炎癥反應(yīng)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)鼻噴激素可以緩解腺樣體肥大導(dǎo)致的鼻堵癥狀[3-4]。然而對(duì)于重度腺樣體肥大堵塞后鼻孔患兒采用鼻噴激素是否有效，目前尚缺乏足夠證據(jù)。本研究采用隨機(jī)對(duì)照雙盲前瞻性研究鼻噴激素治療單純腺樣體肥大效果，為臨床應(yīng)用鼻噴激素治療腺樣體肥大提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例資料來源于西安鳳城醫(yī)院耳鼻喉科門診于2014年10月～2015年1月期間就診經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查確診為腺樣體肥大患兒。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)全身系統(tǒng)檢查及纖維鼻咽鏡檢查，確診單純腺樣體肥大并堵塞后鼻孔75%以上；年齡3～7歲；男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：無哮喘、過敏性鼻炎、慢性鼻炎鼻竇炎，無扁桃體肥大，近個(gè)月內(nèi)無急性上呼吸道感染史，無藥物治療史，無腺樣體手術(shù)史，無面骨、鼻腔骨性結(jié)構(gòu)異常，無全身慢性病及使用鼻噴激素禁忌。

本實(shí)驗(yàn)共60例診斷為重度腺樣體肥大（腺樣體堵塞后鼻孔75%以上），男31例，女29例。不分性別通過抽簽方式隨機(jī)分為2組：治療組與對(duì)照組，各30例。其中治療組年齡3～7歲，平均年齡（4.3±1.2）歲，男︰女為14︰16；對(duì)照組年齡3～7歲，平均年齡（4.7±1.4）歲，男︰女為17︰13。2組病例之間的年齡、性別及腺樣體肥大程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)過了西安鳳城醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病例均經(jīng)過了患兒家長(zhǎng)知情同意。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 治療組采用康酸莫米松2噴/每鼻孔（50 g/噴），連續(xù)使用12周。對(duì)照組采用與糠酸莫米松包裝一致的生理鹽水鼻噴劑2噴/鼻孔（50 g/噴），連續(xù)使用12周。4周復(fù)診檢查鼻噴劑用法與用量以及不良反應(yīng)，共復(fù)診3次。

1.3 觀察指標(biāo) 治療結(jié)束時(shí)患兒家長(zhǎng)填寫鼻堵評(píng)分問卷[5]：0=無鼻堵；1=偶爾鼻堵；2=經(jīng)常鼻堵；3=持續(xù)鼻堵。

腺樣體肥大評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：用小兒纖維鼻咽喉鏡采集后鼻孔區(qū)圖片（檢查時(shí)不使用鼻腔黏膜收縮劑，采集圖片時(shí)為吸氣終末期），將后鼻孔面積4等分，以腺樣體所堵塞后鼻孔程度比例分為4度：0～25%為1度，26%～50%為2度，51%～75%為3度，大于75%為4度。本研究中將4度腺樣體堵塞后鼻孔劃分為重度腺樣體肥大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組鼻堵癥狀評(píng)分、腺樣體肥大堵塞后鼻孔程度比較 治療組中，治療后治鼻堵癥狀評(píng)分降低至（1.8±0.46）、腺樣體堵塞后鼻孔程度降低至（0.64±0.10），治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；對(duì)照組中，治療后鼻堵癥狀緩解評(píng)分稍微增高，雖然腺樣體堵塞后鼻孔程度稍減輕，但二者治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般情況及治療前后評(píng)分（x±s）

2.2 2組鼻堵緩解率 治療組中，21例鼻堵緩解，9例鼻堵持續(xù)，鼻堵緩解率為70.0%；對(duì)照組中，2例鼻堵緩解，22例鼻堵癥狀持續(xù)，6例鼻堵加重，鼻堵緩解率為6.7%；治療組鼻堵緩解率相對(duì)于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.45，P<0.01）。

3 討論

自1995年Demain與Goetz首先報(bào)道鼻噴激素治療腺樣體肥大有效以來，多種鼻噴激素均有一定治療效果[4,7-8]。由于糠酸莫米松適用于3歲兒童，而且其局部使用生物活性低、與腺樣體肥大時(shí)腺體組織內(nèi)高表達(dá)的糖皮質(zhì)激素受體親和力強(qiáng)[9]，局部使用100～200 g/d對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸無明顯抑制，本研究選定其為治療藥物[10]。

本研究采用同一劑量（200 g/d）連續(xù)治療3個(gè)月，不同于文獻(xiàn)報(bào)道使用200 g/d 2個(gè)月后減量至200 g/2d維持治療4個(gè)月，或者100 g/天治療1～3個(gè)月不等[3,11-12]。雖然目前尚無康酸莫米松使用最佳使用劑量與治療時(shí)間[3]，但本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[3,11-13]結(jié)果均顯示治療結(jié)束后可有效緩解肥大的腺樣體對(duì)后鼻孔的堵塞。然而，Lepcha等[14]報(bào)道26例3～12歲腺樣體肥大患兒，使用倍氯米松200 g/d治療8周后，結(jié)果顯示鼻噴激素治療腺樣體肥大無明顯效果。導(dǎo)致本研究結(jié)果與Lepcha結(jié)果間差異可能由于：本研究采用了腺樣體所占后鼻孔平面的面積比客觀測(cè)量腺樣體大小，而Lepcha使用鼻咽X線成像方法以及內(nèi)鏡下估計(jì)腺樣體與犁骨距離；二者使用不同的鼻噴激素；另外，本研究病例最大年齡7歲，而Lepcha報(bào)道結(jié)果中最大年齡為12歲且樣本量每組僅13例。

鼻噴激素治療腺樣體肥大改善鼻堵癥狀具體機(jī)理欠清楚，可能與如下機(jī)制有關(guān)[10,13]：糖皮質(zhì)激素對(duì)淋巴組織的溶解作用從而減小腺樣體體積、糖皮質(zhì)激素的抗炎作用減輕鼻咽部及腺樣體炎癥對(duì)炎癥刺激因子的炎癥反應(yīng)。

需要注意的是本研究觀察時(shí)間較短，尚缺乏停止使用鼻噴激素后腺樣體肥大自然轉(zhuǎn)歸資料。另外，本研究在我國西北地區(qū)冬春季完成，即使納入標(biāo)準(zhǔn)排除了近期上呼吸道感染、慢性鼻鼻竇炎，寒冷干燥空氣對(duì)腺樣體也有一定刺激并導(dǎo)致水腫。后續(xù)研究中需要考慮季節(jié)的影響。

總之，本研究結(jié)果顯示鼻噴激素（糠酸莫米松）對(duì)于重度腺樣體肥大有一定短期緩解鼻堵效果。后續(xù)較長(zhǎng)期多中心大樣本觀察研究將進(jìn)一步論證該結(jié)果。

[1] Van Kempen MJ,Rijkers GT,Van Cauwenberge PB.The immune response in adenoids and tonsils[J].International archives of allergy and immunology,2000,122(1):8-19.

[2] Bhattacharjee RL,Kheirandish-Gozal G,Pillar,et al.Cardiovascular complications of obstructive sleep apnea syndrome:evidence from children[J].Progress in cardiovascular diseases,2009,51(5):416-433.

[3] Bhargava R,Chakravarti A.A double-blind randomized placebo-controlled trial of topical intranasal mometasone furoate nasal spray in children of adenoidal hypertrophy with otitis media with effusion[J].American journal of otolaryngology,2014,35(6):766-770.

[4] Demain JG,Goetz DW.Pediatric adenoidal hypertrophy and nasal airway obstruction:reduction with aqueous nasal beclomethasone[J]. Pediatrics,1995,95(3):355-364.

[5] Yilmaz HB,Celebi S,Sahin-Yilmaz A,et al.The role of mometasone furoate nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the adolescents:a prospective,randomized,cross-over study[J].European archives of oto-rhino-laryngology:official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies,2013,270(10):2657-2661.

[6] Cassano P,GelardiM,Cassano M,et al.Adenoid tissue rhinopharyngeal obstruction grading based on fiberendoscopic findings:a novel approach to therapeutic management[J].International journal of pediatric otorhinolaryngology, 2003,67(12):1303-1309.

[7] Brouillette RT,Manoukian JJ,Ducharme FM,et al.Efficacy of fluticasone nasal spray for pediatric obstructive sleep apnea[J].The Journal of pediatrics,2001,138(6):838-844.

[8] Demirhan H,Aksoy F,Ozturan O,et al.Medical treatment of adenoid hypertrophy with "fluticasone propionate nasal drops"[J].International journal of pediatric otorhinolaryngology,2010,74(7):773-776.

[9] Goldbart AD,Veling MC,Goldman JL,et al.Glucocorticoid receptor subunit expression in adenotonsillar tissue of children with obstructive sleep apnea[J].Pediatric research,2005,57(2):232-236.

[10] Zitt M,Kosoglou T,Hubbell J.Mometasone furoate nasal spray:a review of safety and systemic effects[J].Drug safety,2007,30(4):317-326.

[11] Berlucchi M,Salsi D,Valetti L,et al.The role of mometasone furoate aqueous nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the pediatric age group:preliminary results of a prospective,randomized study[J].Pediatrics,2007,119(6):1392-1397.

[12] Bitar M,Mahfoud L,Nassar J,et al.Exploring the characteristics of children with obstructive adenoid responding to mometasone fuorate monohydrate:preliminary results[J].European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2013,270(3):931-937.

[13] Zhang L,Mendoza-SassiRA,Cesar JA,et al.Intranasal corticosteroids for nasal airway obstruction in children with moderate to severe adenoidal hypertrophy[J].The Cochrane database of systematic reviews,2008,3:CD006286.

[14] Lepcha A,Kurien M,Job A,et al.Chronic adenoid hypertrophy in childrenis steroid nasal spray beneficial?[J].Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery:official publication of the Association of Otolaryngologists of India,2002,54(4):280-284.

Objective To assess the efficacy of intranasal corticosteroids for improving nasal airway obstruction in children with severe adenoidal hypertrophy.Methods Sixty cases of endoscopic severe adenoidal hypertrophy aged 3-7 years no history of medical treatment were enrolled in this study.All the cases were randomly divided into two groups.Group 1 (study group) was

mometasonefuroate nasal spray for 3 months,and Group 2 (control group) was underwent saline nasal spray for the same period.All the patients were assessed with clinical scoring system which was obtained from the parents with a questionnaire.The adenoid size was evaluated using endoscope.And the ratio of the area of the adenoid relative to the area of the posterior choana was measured to assess the degree of adenoidal hypertrophy.Results Resolution of nasal obstruction in study group were statistical significantly higher as compared control group (P<0.01).Conclusion It is effective that intranasal corticosteroids spray in the treatment of nasal airway obstruction in children with severe adenoidal hypertrophy in short period.

Adenoid;Nasal obstruction;Corticosteroid

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.083

陜西省科技計(jì)劃項(xiàng)目（ S2013SF3167）

陜西 710018 西安鳳城醫(yī)院耳鼻咽喉科（ 黃華）