魏植強 朱荔豐

120例行根治性手術(shù)的胃癌患者預后的多因素分析

魏植強 朱荔豐

目的 探討影響行根治性手術(shù)的胃癌患者預后的多因素分析。方法 回顧性分析120例胃癌術(shù)后的患者臨床資料，以性別、年齡、腫瘤病理組織分型、是否術(shù)后輔助化療、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度、是否有癌栓、TMN臨床分期、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)前血CEA是否升高為指標，采用單因素和多因素Cox回歸法分析胃癌的預后影響因素。結(jié)果 單因素分析表明，腫瘤大小、癌栓、腫瘤浸潤深度、TMN臨床分期、術(shù)后輔助化療、術(shù)前血CEA升高、淋巴結(jié)清掃個數(shù)為胃癌預后的影響因素。進一步多因素回歸分析表明，術(shù)后輔助化療、術(shù)前血CEA升高、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、TNM分期是胃癌的獨立預后因素。結(jié)論 經(jīng)COX模型分析，術(shù)后輔助化療、術(shù)前血CEA升高、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、TNM分期為影響胃癌的獨立預后因素。

胃癌；根治術(shù)；多因素分析；預后

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居第二位，死亡率居第三位[1]，手術(shù)是治療胃癌的首要方法,胃癌患者能否施行根治性手術(shù)切除是影響其預后的重要因素。然而,施行根治性手術(shù)的胃癌患者,遠期療效卻不盡相同。那么,哪些指標是影響胃癌根治術(shù)預后的關(guān)鍵因素呢?為了探討影響胃癌根治術(shù)后患者預后的因素，本研究對120例胃癌術(shù)后住院患者的臨床病理資料進行回顧性單因素和多因素回歸分析，試圖為臨床分析和判斷行胃癌根治術(shù)患者預后提供較為可靠的依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年3月～2012年5月福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院住院患者120例，其中男80例，女40例，男女比例2∶1，年齡18～80歲，平均（54.8±7.6）歲。所有病例均經(jīng)病理學、組織學、細胞學等檢查確診為胃癌。胃癌分期按2010年UICC制訂的TNM標準，所有120例患者為TMN分期的I～III期患者，Ⅰ期20例，ⅡA期32例，ⅡB期38例，III期30例。全部患者均行手術(shù)治療，全部患者均行胃癌根治術(shù)。術(shù)后輔助化療64例，化療周期不少于4周期，平均6周期。所有患者卡氏評分均≥80分，肝、腎功能正常，外周血WBC≥4.0×109/L，PLT≥100×109/L，Hb≥80g/L，無嚴重的內(nèi)科疾病。

1.2 統(tǒng)計學方法 所有資料均采用SPSS15.0軟件包進行分析。率檢驗采用χ2檢驗，將單因素分析有意義的因素引入

COX比例風險模型進行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 將胃癌患者臨床病理因素進行單因素分析，結(jié)果顯示：是否接受術(shù)后輔助化療（P=0.044）、TMN分期（P=0.000）、是否有癌栓（P=0.043）、腫瘤大小（P=0.025）、腫瘤浸潤深度（P=0.002）、術(shù)前血CEA是否升高（P=0.002）、淋巴結(jié)清掃個數(shù)（P=0.035）為胃癌預后的影響因素；性別、年齡、腫瘤病理組織分型對胃癌預后無影響。見表1。

2.2 多因素分析 將胃癌患者臨床病理因素單因素分析中對預后有影響的因素進入多因素分析。結(jié)果顯示：是否接受術(shù)后輔助化療（P=0.021）、術(shù)前血CEA是否升高（P=0.028）、淋巴結(jié)清掃個數(shù)（P=0.038）、TNM分期（P=0.039）為胃癌預后的獨立影響因素。見表2。

3 討論

影響胃癌根治術(shù)后預后的因素很多，王敬[2]研究表明TNM分期、浸潤深度、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌根治術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生有關(guān)。朱大剛等[3]認為術(shù)前CEA升高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量及組織類型均是評價胃癌切除術(shù)后患者預后的重要因素。黎劍等[4]對于早期淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的胃癌研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后未化療的患者5年生存率為48%，而化療組為86%（P<0.001），認為術(shù)后輔助化療能提高淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的早期胃癌的預后。張金林等[5]對胃癌應(yīng)用手術(shù)輔助化療和單純外科手術(shù)治療進行對比，認為胃癌術(shù)后輔助化療不但能提高手術(shù)療效，消滅殘留癌細胞或抑制亞臨床微小癌灶，防止術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移，而且也可能是提高中晚期胃癌遠期療效的有效途徑。易偉等[6]對203例行根治術(shù)胃癌III期患者的臨床研究后認為，提高陰性淋巴結(jié)數(shù)目的淋巴結(jié)清掃有利于胃癌手術(shù)患者的預后，提示胃癌術(shù)中清除15個以上淋巴結(jié)的預后好于少于15個淋巴結(jié)的胃癌患者。

表1 胃癌患者臨床病理因素的單因素分析

表2 胃癌患者臨床病理因素的多因素分析

本研究對行胃癌根治術(shù)患者臨床病理因素進行單因素分析結(jié)果顯示：是否接受術(shù)后輔助化療、TMN分期、是否有癌栓、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)前血CEA是否升高、淋巴結(jié)切除個數(shù)為胃癌預后的影響因素。本研究結(jié)果顯示病理類型與患者預后無明顯關(guān)系，其余與上述文獻報道結(jié)論基本一致。但進入多因素分析后，顯示術(shù)前血CEA升高、淋巴結(jié)切除個數(shù)、術(shù)后輔助化療、TMN分期為胃癌術(shù)后的獨立預后因素。TMN分期是決定腫瘤早、中、晚期最重要的因素，是公認的判斷胃癌預后最重要的指標。它包括了原發(fā)腫瘤浸潤深度（T)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍（N)和有無遠處轉(zhuǎn)移（M)作為主要指標，可以全面反映腫瘤進展情況，幾乎所有研究TMN分期都是胃癌預后的獨立因素，本研究TNM分期在單因素及多因素分析均有統(tǒng)計學差異，與國內(nèi)學者報道相同[7-8]。胃壁黏膜下層含有豐富的毛細淋巴管，故早期胃癌常因毛細淋巴管受侵犯可導致遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究多因素分析提示術(shù)中清除15個以上淋巴結(jié)為影響胃癌預后預后因素，考慮對早期胃癌清掃更多淋巴結(jié)，減少因毛細淋巴管受侵犯導致的遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，降低了胃癌術(shù)后復發(fā)率，導致胃癌術(shù)后生存率提高。本研究顯示術(shù)后輔助化療是影響胃癌根治術(shù)后患者預后的獨立預后因素，能顯著提高行根治性切除胃癌患者的生存率，與未行術(shù)后輔助化療的患者比較（P=0.021），兩者差異有統(tǒng)計學意義。術(shù)后輔助化療提高了行根治性切除胃癌患者生存率可能是因為術(shù)后輔助化療可以殺滅局部殘留的微小病灶以及血液中可能存留的癌細胞，減少復發(fā)轉(zhuǎn)移機會，提高患者的生存率。術(shù)前血CEA增高的患者單因素及多因素分析均有統(tǒng)計學差異，分別為（P=0.002，P=0.028），術(shù)前血CEA升高者生存率較術(shù)前血CEA未升高者明顯減低，考慮術(shù)前血CEA升高可能提示患者常有遠處微轉(zhuǎn)移，術(shù)后容易復發(fā)，導致生存率減低有關(guān)。但本研究為回顧性研究，結(jié)論尚不能令人信服。如果進行關(guān)于術(shù)前血CEA指標的前瞻性研究，進一步證明術(shù)前血CEA增高是影響胃癌根治術(shù)預后的重要因素，可針對血CEA增高人群進行相應(yīng)治療，進一步提高胃癌患者的綜合治療效果，可顯著改善患者預后。

綜上所述，胃癌患者的預后與患者根治術(shù)的范圍、淋巴結(jié)清掃的數(shù)目及術(shù)后規(guī)范的輔助化療密切相關(guān)，目前研究的數(shù)據(jù)大部分是回顧性研究。如果能進行前瞻性的多中心的大規(guī)模的臨床研究，才能更加準確的評價影響胃癌預后的因素，以便為臨床治療提供指導。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.026

福建 365000 福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院 （魏植強 朱荔豐）

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