陳達豐 金娥 周松 張雪惠 陳月鳳

腔鏡手術治療男性乳房發(fā)育癥臨床分析

陳達豐 金娥 周松 張雪惠 陳月鳳

目的 探討男性乳房發(fā)育癥腔鏡手術治療效果。方法 選擇確診51例（67側）男性乳房發(fā)育癥的患者，實施腔鏡下皮下腺體切除術。結果 手術均獲成功，切口小且隱蔽，術中出血少，術后住院時間3～7d，術后皮下積液4例，乳頭乳暈部淺層缺血1例，胸壁廣泛皮下氣腫1例。隨訪12～36個月，雙側乳頭乳暈基本對稱，雙乳形態(tài)較滿意，患側感覺異常2例，無復發(fā)，無繼發(fā)出血及乳頭乳暈壞死。結論 腔鏡手術治療男性乳房發(fā)育癥美容效果好，并發(fā)癥少，術后恢復快，療效確切。

腔鏡手術；男性乳房發(fā)育癥；美容；微創(chuàng)

男性乳房發(fā)育癥（gynaecomastia，GYN）是臨床上最常見的男性乳腺疾病,約占男性乳腺疾病的90%以上，其主要由于體內激素比例失調所致，多以乳房腺體組織的良性增殖為特點,表現(xiàn)為臨床上可觸及或可見的如女性乳房膨大。目前病因不確切，既可以是生理性的,也可以是一種嚴重的潛在病理狀態(tài)的體征[1],對藥物治療效果欠佳,同時對患者的身心也造成了嚴重的影響。本研究對51例（67側）男性乳房發(fā)育癥的患者實施腔鏡下皮下腺體切除術，取得滿意療效，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中國人民解放軍第175醫(yī)院2010年5月～2014年5月確診的51例乳房發(fā)育癥患者，均為男性，年齡19～63歲，平均（34.4±11.8）歲，病程2～9年，平均（4.2±1.1）年，所有病例均經(jīng)彩超檢查確診并測量其直徑（25.74±5.67）mm，前后徑（12.01±2.17）mm，單側為35例，雙側16例。按Simon分類[2]:Ⅰ級17例，Ⅱa級22例，Ⅱb級12例，考慮Ⅲ級本身皮膚殘留多，術后需進一步修剪皮瓣，達不到預期美容效果，未予入組；根據(jù)Cohan分類[3]：腺體型15例，腺體脂肪型27例，脂肪型9例。

1.2 入組標準 所有患者男性性征發(fā)育無異常，無肝炎、內分泌及生殖系統(tǒng)等疾病，雄性激素、雌孕激素檢測無明顯異常，病史超過2年,其中18例患者經(jīng)藥物治療無效,均要求手術治療。

1.3 方法

1.3.1 主要儀器 德國Karl Storz 30°廣角腔鏡（型號：26006BA），美國強生公司超聲刀(型號：GEN 300)。

1.3.2 術前準備 標記手術部位、切除范圍，均超過邊緣1cm，腺體型患者通過查體確認并標記，腺體脂肪型患者通過查體及彩超定位并標記；取腋中線平乳頭處做為觀察孔，距其上下方5～10cm處（根據(jù)乳房大小而定）作為操作孔。

1.3.3 手術方法 患者取平臥位，全身麻醉，患側肢體固定于頭架上，常規(guī)注入“膨脹液”（包含0.2%腎上腺素和0.2%羅哌卡因的生理鹽水）。建立操作空間，分別于觀察孔、操作孔標記處做1.0cm、0.5cm的切口，用分離棒經(jīng)觀察孔鈍性分離皮下，分離的層次是淺筋膜的淺、深層之間，朝向乳房上、下緣各分離1～2次，經(jīng)觀察孔置入10mm Trocar至分離的隧道內，后充CO2氣體、氣壓6～8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，即可顯示上、下緣兩個隧道，再分別經(jīng)操作孔置入5mm Trocar至分離的隧道內，用電凝鉤或超聲刀分離，使兩個隧道相通，在腔鏡監(jiān)視下先用電凝鉤部分游后，改用超聲刀繼續(xù)分離擴大空間[4]，分離的平面位于淺筋膜的淺、深層之間，切斷乳頭乳暈后方腺體及大乳管，并保留乳頭乳暈下方5mm的乳腺組織，分離至術前所標記的范圍，于胸大肌筋膜表面完整切除乳腺，并將其經(jīng)觀察孔取出（若腺體較大者，可將腺體剪成3～5塊或條索狀后取出），腔鏡下徹底止血，創(chuàng)面生理鹽水沖洗，于乳房外下操作孔置入一硅膠引流管，并接負壓引流，0/3可吸收線皮內縫合切口，切除標本送病理檢查。

1.4 術后處理與評價 術后術區(qū)加壓包扎，觀察乳頭乳暈區(qū)、皮瓣血運及貼合情況，觀察引流液性狀，圍手術期未使用預防性抗菌素。所有病例均獲隨訪，了解患者對乳房外形、乳暈區(qū)感覺的滿意度，評估雙側乳房外形、乳頭乳暈是否對稱，評估患者心理狀況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者手術均獲成功，未發(fā)生意外損傷及中轉開放手術，術后病理診斷均符合男性乳房發(fā)育診斷，其中1例患者合并肉芽腫性乳腺炎。單側手術時間（52.5±7.7）min，雙側手術時間為（100.5±10.3）min，術中出血（7.3±2.8）mL。術后2～3d拔除引流管。4例發(fā)生皮下積液，予局部穿刺抽液，加厚加壓包扎后痊愈；乳頭部淺層缺血1例，給予傷口換藥后，2周后結痂脫落；胸壁廣泛皮下氣腫1例，無繼發(fā)呼吸困難，2d后氣腫完全吸收。術后住院時間3～7d。術后隨訪12～36個月，平均（18±4）個月，均給予心理護理。雙側乳頭乳暈較對稱，有2例患者發(fā)生患側感覺異常，雙乳形態(tài)較滿意，無復發(fā)，2周后恢復正常工作。手術效果未受Simon分類、Cohan分類影響。見表1。

表1 手術效果的影響因素

3 討論

傳統(tǒng)開放手術胸前手術疤痕明顯，且存在不同程度皮瓣不平整、乳房凹陷，甚至乳頭乳暈壞死等，嚴重影響外觀，雖然去除了病灶，但仍對患者心理上產(chǎn)生較大影響，不符合“生物-社會-心理”醫(yī)學模式的內涵，Wolter等認為，基于美容方面的考慮，男性乳房發(fā)育癥的外科療法應確保最小的瘢痕化[5]。20世紀80年代以后，隨著微創(chuàng)、整形外科的不斷發(fā)展，以及腹腔鏡技術的日益成熟，由腹腔轉向體內無腔或潛在腔隙區(qū)域進行，并應用于乳腺外科，其具有操作空間大，暴露好，手術效果徹底，殘留創(chuàng)面平整，切口瘢痕小且隱蔽等優(yōu)勢，因此具有獨特的微創(chuàng)和美容效果[6],同時通過整形手術可以顯著改善GYN患者的異常心理，糾正患者的消極體像，明顯提高患者的自信心，恢復正常的心理狀態(tài)[7]。

本組患者得益于腔鏡下精準解剖技術，以及能量器械超聲刀的應用，特別是高清攝像系統(tǒng)，術野可放大5～10倍，借鑒甲狀腺腔鏡皮瓣游離技術，解剖層面清晰，有效保護皮瓣血運，最大程度避免第4肋間神經(jīng)外側皮支損傷，僅1例患者發(fā)生乳頭部淺層缺血，術后乳頭、乳暈區(qū)感覺異常改變者2例，分離皮瓣過程中，可通過助手體表觸診定位確定切除范圍及乳暈區(qū)，近乳腺邊緣處皮瓣行“坡形”修整，術后皮瓣平整、順應性好，特別注意的是，乳暈下區(qū)腺體切除時，應保留約0.5cm厚的腺體組織，有效防止術后乳頭乳暈塌陷、缺血、壞死，超聲刀熱能較電刀小，使用超聲刀游離皮瓣過程中，“工作面”不宜直接接觸皮瓣，減少皮瓣熱損傷，有效避免皮瓣發(fā)生壞死。在開展早期有4例患者出現(xiàn)拔管后繼發(fā)皮下積液，予局部穿刺抽液及加壓包扎后痊愈，故后期給予延長加壓包扎時間至2周，未發(fā)生皮瓣積液情況。盡管Simon分類Ⅱ級34例，其中Ⅱb級12例，未予修剪多余皮膚，術后隨訪觀察其皮瓣的良好貼合，雙側乳頭較對稱，考慮患者自身皮膚彈性回縮較好，術后自我塑形較好；1例雙側男性乳房發(fā)育癥患者發(fā)生胸壁廣泛皮下氣腫，但未向頸部漫延，無呼吸困難，術中給予降低充氣壓力及排氣處理，2天后皮下氣腫吸收。

綜上所述，本組患者術后相關并發(fā)癥發(fā)生率較低，切口隱蔽、恢復快、美容效果好，適用于Simon分類Ⅰ級、Ⅱ級及Cohan分類腺體型、腺體脂肪型、脂肪型的患者，并明顯加快心理康復，符合黃志強教授提出的“能得到比現(xiàn)行的標準的外科手術更小的創(chuàng)痛、更佳的內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準確的手術結果、更短的住院時日、更好的心理效應”的微創(chuàng)外科的概念[8]。

[1] 辛智芳.男性乳房發(fā)育癥的處理[J].中華乳腺病雜志(電子版)，2009，3（4）：412-417.

[2] Simon BE,Hoffman S,Kahn S.Classification and surgical correction of gynecomastia[J].Plast Reconstr Surg,1973,51(1):48.

[3] Cohan IK.Gynecmastia:Suction lipectomy as a contemporary solution(Discussion)[J].Plast Reconstr Surg,1987,80(3):386.

[4] 王平.完全腔鏡治療甲狀腺疾病的適應證及手術技巧[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（9）：971-975.

[5] Wolter A，Scholz T，Diedrichson J,et al.Surgical treatment of gynecomastia:an algorithm[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,2013,45(2): 73-79.

[6] 范林軍，姜軍，楊新華，等.全腔鏡乳房皮下腺體切除術:附96例報告[J].中華乳腺病雜志(電子版)，2008，2(4):407-416.

[7] 劉晨，欒杰，叢中，等.整形美容手術對男性乳腺發(fā)育癥患者心理影響的研究[J].中國美容醫(yī)學，2010，19（5）：661-664.

[8] 黃志強.21世紀微創(chuàng)外科的發(fā)展[J].腹腔鏡外科雜志，2001，6（4）：193-194.

Objective To observe the effect of Endoscopic surgery in the treatment of gynecomastia.Methods 51 patients (67 sides) diagnosed gynecomastia were selected,all the patients were given subcutaneous gland excision under endoscopic.Results All the Operation were successful,the incision were small and hidden,less intraoperative bleeding,the hospital stay time were 3-7 days,there were 4 cases with postoperative subcutaneous effusion,1 cases with nipple areola shallow ischemia,1 case with chest wall extensive subcutaneous emphysema.All the patients had been follow-up for 12-36 months,the bilateral nipple were symmetric,the breasts form were satisfactory,there were 2 cases with ipsilateral paresthesia,but no recurrence,no secondary bleeding and necrosis of nipple areola.Conclusion Endoscopic surgery has good cosmetic results,less complications,faster recovery and effective in the treatment of gynecomastia.

Endoscopy surgery;Male breast development;Beauty;Minimally invasive

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.003

福建 363000 中國人民解放軍第175醫(yī)院（廈門大學附屬東南醫(yī)院） （陳達豐 金娥 周松 張雪惠 陳月鳳）

周松 E-mail：zscxy@sina.com