彭雪

78例基層醫(yī)院胸痛患者的病因分析及診療體會

彭雪

目的 討論胸痛原因及早期診斷和治療的方式。方法 對78例胸痛患者進(jìn)行分析，討論其起病誘因，臨床癥狀，疼痛程度，伴隨癥狀及治療轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 導(dǎo)致胸痛的主要原因為心絞痛（41.0%），食管炎（合并胃炎）（15.4%），心肌梗死（15.4%），常用的輔助檢查手段包括心電圖，心肌酶譜，胸片，彩色超聲，胃鏡，對危重患者及診斷不明者迅速安全的轉(zhuǎn)診。結(jié)論 胸痛作為基礎(chǔ)門診的常見病，病因多部分疾病預(yù)后兇險，根據(jù)各自情況在有限時間內(nèi)做到早期診斷和正確處理很重要。

基層醫(yī)院；胸痛；病因分析；早期診斷

隨著我國社區(qū)醫(yī)療條件的穩(wěn)步提高，越來越多的患者將首次就診的地點選在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。胸痛是患者就診常見的主訴，其病因多樣，部分疾病病情變化快預(yù)后兇險，而另一部分屬于慢性疾病的伴隨癥狀，病程較長，診斷較為復(fù)雜?；颊叨啻瓮稻驮\，負(fù)擔(dān)很重，及時甄別并采取恰當(dāng)?shù)木戎未胧?，可改善患者的生活質(zhì)量，提高生存率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源的浪費［1］。本研究對以胸痛為主訴的78例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在討論發(fā)病原因，了解其發(fā)生的概率，總結(jié)早期診療及重危患者轉(zhuǎn)診的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇湖北省武漢市武船中心醫(yī)院2010年6月～2015年6月就診的以胸痛為主訴的患者共78例臨床資料進(jìn)行研究，患者年齡32～82歲，平均年齡（65.5±3.2）歲,其中男46例，女32例，排除有明顯外傷史患者及入院前已瀕死者。

1.2 方法 接診后對病史及發(fā)病經(jīng)過進(jìn)行詳細(xì)詢問，著重了解患者的疼痛誘因、部位及放射部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及緩解方式，然后全面體檢，重點觀察患者的體溫、心率、血壓、血氧飽和度、精神狀態(tài)，注意心肺腹部位體征，對心功能進(jìn)行評估，須盡快完善的檢查包括血常規(guī)、心電圖、心肌酶譜、胸片檢查，必要時予胃鏡消化系統(tǒng)彩色超聲檢查。對嚴(yán)重危及生命的無條件處理的疾病，予對癥處理為主，及時吸氧，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，及早建立輸液通道，同時與家屬有效溝通，及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院相關(guān)專科就診，對診斷明確的非急性病以社區(qū)治療為主，盡量按照能生活方式干預(yù)者不用藥，能口服用藥者不輸液的原則，同時對患者進(jìn)行衛(wèi)生宣教，保證用藥足量足療程，按時復(fù)查了解療效。

2 結(jié)果

2.1 胸痛病因構(gòu)成 通過對資料的統(tǒng)計，將78例患者胸痛的原因及例數(shù)列表分析。見表1。

2.2 伴隨癥狀 異常體征及例數(shù)結(jié)果見表2。

2.3 疼痛性質(zhì)、程度及高?；颊叩陌Y狀體征統(tǒng)計 其中疼痛性質(zhì)描述為針刺、刀割樣疼痛者24例，隱痛及游走性疼痛者46例，壓痛胸壁疼痛者8例；疼痛程度描述為隱痛為64例，劇痛者14例（其中疼痛不能忍受者2例）；病情危重及最后死亡患者12例中，患者常出現(xiàn)的癥狀有心悸、胸悶、胸痛共7例，冷汗瀕死感共9例，血壓較基礎(chǔ)血壓明顯改變者（變動超過40 mmhg）6例，心率明顯改變者（變動超過10次/分）7例。

2.4 患者后續(xù)治療處理轉(zhuǎn)歸分析 78例患者中最后因診斷不明或病情危重需要轉(zhuǎn)診的例數(shù)為12例（15.4%），其中在接診4小時內(nèi)轉(zhuǎn)診的有3例，在診斷基本明確后轉(zhuǎn)診的有9例，急轉(zhuǎn)診前的處理包括詳細(xì)詢問病史及起病經(jīng)過，及時完善各項檢查，必要時各相關(guān)部門聯(lián)手，盡量病床邊完成，治療上包括給氧、開通輸液通道、應(yīng)用血管活性藥物保持生命體征穩(wěn)定，主要為對癥治療，條件具備時病因治療。部分患者（8例）（10.25%）在本院經(jīng)詳細(xì)檢查后仍不能明確診斷，在密切觀察生命體征的同時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院急診科，轉(zhuǎn)診前協(xié)助整理就診治療，與接診人員有效溝通，所有轉(zhuǎn)診患者無糾紛發(fā)生，3個月后經(jīng)本院預(yù)防保健科隨訪，明確診斷為主動脈夾層（1例），頸椎病（1例），以心絞痛為典型表現(xiàn)的心肌梗塞（2例），胸腔積液（1例），膽囊炎合并2型糖尿?。?例），癔癥及抑郁癥（2例）。1年后訪視所有患者最后治愈為12例，好轉(zhuǎn)的為56例，死亡10例。死亡原因為心肌梗塞7例，急性胃腸炎合并心肌梗塞1例，肺癌骨轉(zhuǎn)移1例，主動脈夾層1例。

表1 胸痛原因及例數(shù)（n=78）

表2 胸痛的伴隨癥狀異常體征及例數(shù)（n=78）

2.5 有關(guān)影響因素統(tǒng)計 確診為心肌梗塞患者中，男8例（66.67%），女4例（33.33%）；確診為心絞痛的患者中，女20例（62.5%），男12例（37.5%），發(fā)病性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在發(fā)病好發(fā)季節(jié)上，春季秋季帶狀皰疹及急性胃腸炎，食管炎發(fā)病率高，共占全年比例62%，夏季冬季心源性胸痛發(fā)病率高，共占全年比例73%。

3 討論

本研究統(tǒng)計，胸痛患者的病因很多，心絞痛發(fā)生的比例最高，其次為心肌梗塞，食管炎、胃炎、帶狀皰疹、胸腔積液、急性支氣管炎等，可見以胸部疾病導(dǎo)致居多，少數(shù)由其他疾病引起，如胸壁各層、心臟及血管、肺部及支氣管的疾病均可引發(fā)胸痛癥狀，通過病灶部位各種化學(xué)物理因素及刺激因素刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維，產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞，從而引起胸痛［1］。部分腹腔臟器的疾病也可引起胸部放射痛，這是由于內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓的同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感［1］。

來社區(qū)衛(wèi)服務(wù)中心求診的病情較危重的患者（主要包括轉(zhuǎn)診及死亡的患者）經(jīng)統(tǒng)計，所出現(xiàn)的頻率較高的主訴及體征主要為心悸、胸悶、冷汗、瀕死感，血壓明顯改變，均為明顯的程度較重的胸部癥狀，并影響了循環(huán)功能。疼痛性質(zhì)、程度及高?；颊叩陌Y狀體征統(tǒng)計則顯示，疼痛性質(zhì)以隱痛及游走性疼痛者最多，其次為針刺、刀割樣疼痛者；疼痛程度主要為隱痛常見，因此可見多數(shù)胸痛患者單純進(jìn)行常規(guī)體格檢查往往難以診斷確切的病因，需要臨床癥狀結(jié)合輔助檢查，進(jìn)一步查明病因，如：疼痛劇烈者，患者出現(xiàn)明顯的情緒反應(yīng)，自主活動中輕度受限，提示病情較重，在輔助檢查中，心電圖ST段及T波異常，肌鈣蛋白增高也有提示作用，心電圖需行18導(dǎo)聯(lián)，必要時加正后壁和右室導(dǎo)聯(lián)，如癥狀典型而心電圖和心肌酶譜不支持時，需嚴(yán)密觀察，多次復(fù)查，盡量行床邊檢查，防止誤診和漏診［2］。還有一些較為嚴(yán)重的以胸痛為主訴的疾病，如主動脈夾層，肺動脈栓塞等，發(fā)病急，變化快。高血壓是主動脈夾層的重要病因及體征，突發(fā)胸痛，背痛及腹痛是主動脈夾層的主要癥狀，四肢血壓不對稱及血管雜音的出現(xiàn)是主動脈夾層診斷的重要線索，心電圖和X線檢查無特異性，但對病情估計有一定價值，經(jīng)胸心臟彩超陽性率低，CTA陽性率100%［3］。

在本組患者中，非心源性胸痛，病灶源于消化系統(tǒng)共13例（16.7%），往往合并消化系統(tǒng)癥狀，如反酸，噯氣，慢性消化不良的癥狀，反流性食管炎可出現(xiàn)明顯的胸骨后不適燒灼樣疼痛，反酸可以與體位有關(guān)，病程較長，給予胃鏡及食管測壓可診斷。呼吸系統(tǒng)疾病共8例（10.2%），除胸痛外還可出現(xiàn)咳嗽，咳痰，發(fā)熱等癥狀，胸腔積液患者出現(xiàn)胸悶氣粗，病程長短不一，予胸片，胸部CT，胸部MRI，胸水細(xì)胞學(xué)檢查可獲診斷。需要注意的是，基層醫(yī)院檢查手段有限，如D-二聚體，肺動脈造影等檢查無法開展，所以需要我們從基本問診，詳細(xì)的體格檢查，如視觸扣聽入手，平時注重理論知識的積累，工作中提高警惕，有全局觀念，結(jié)合病生、病理及臨床癥狀一起綜合分析，一旦發(fā)現(xiàn)疑似患者，條件合適時需立即轉(zhuǎn)診［4］。本研究78例患者中最后因診斷不明或病情危重需要轉(zhuǎn)診的例數(shù)為12例，在接診4小時內(nèi)轉(zhuǎn)診的有3例，在診斷基本明確后轉(zhuǎn)診的有9例，中心急轉(zhuǎn)診前均進(jìn)行了問診、床邊觀察、基礎(chǔ)檢查及常規(guī)治療處理等，有效地提高轉(zhuǎn)診的效率。

另外，就本組患者提供的數(shù)據(jù)分析，心絞痛患者中女性占62.5%而心肌梗死患者男性占66.67%，說明性別與發(fā)病有聯(lián)系，CASS有報告顯示［5］，胸痛患者中，男性經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈病變的比例明顯高于女性，美國WISE研究提示，胸痛男性患者中冠脈造影的陽性率是17%而女性為50%，說明女性患者更加敏感，能感受到冠脈造影不能識別的心肌缺血狀態(tài)，值得注意的是心臟神經(jīng)官能癥，女性患者所占的比例明顯高于男性，且平均年齡低（小于50歲），美國心臟病協(xié)會有報告顯示此類胸痛是基于內(nèi)臟傳入神經(jīng)對缺血性刺激閾值降低所致［6］。本組患者中還有兩例因精神因素導(dǎo)致的胸痛，均為老年女性，由生活事件刺激后發(fā)生，發(fā)作有暗示性，體格檢查時可發(fā)現(xiàn)癥狀與體征不相符合，一般需要排除所有器質(zhì)性疾病如心臟神經(jīng)官能癥后考慮，予抗抑郁藥物值得考慮的是治療后有效，鑒于基層醫(yī)院條件限制，建議此類疑似患者轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院就診避免誤診及糾紛。

中心自從“雙向轉(zhuǎn)診”制度推進(jìn)以來，患者的就醫(yī)活動得到很大便利，隨著醫(yī)療首診負(fù)責(zé)制的建立，如何安全迅速有效的轉(zhuǎn)診也是診療過程中重要的一環(huán)。通常轉(zhuǎn)診患者都存在病情危重或診斷不明的情況，對于重癥患者，需要盡量穩(wěn)定生命體征，做力所能及的前期治療，同時積極與對口的上級醫(yī)院或診療條件較好的?？坡?lián)系，并協(xié)助確定轉(zhuǎn)診方式，對于突然發(fā)病、病情嚴(yán)重的患者及家屬情緒急躁恐懼，極易引起侵權(quán)行為，甚至在患者交接過程中，院前急救與基層醫(yī)院之間由于缺乏有效的溝通也會出現(xiàn)侵權(quán)行為,對于基層醫(yī)院而言應(yīng)全面提供患者在本院就診的病歷，要記錄體格檢查情況及對癥處理方式，包括搶救用藥的藥物名稱，劑量，給藥方式，協(xié)助整理檢查資料，向接診醫(yī)師介紹病情，同時與患者本人及家屬溝通，如實告知病情變化及轉(zhuǎn)診過程中有可能發(fā)生的意外，傾聽患者的意見，注意語氣語速甚至肢體語言的表達(dá)，不能給患者造成推諉患者的印象而發(fā)生糾紛。對于診斷不明的需要轉(zhuǎn)診的患者，也需要耐心解釋有效溝通，對患者的后續(xù)診療活動和機(jī)構(gòu)提出合理化建議，不能久查久拖，貽誤患者最佳診療時機(jī)。對于一些診斷明確的慢性病，可建議患者在診斷明確后在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受診療，以診療指南為依據(jù)，為患者提供合理有效的治療方案，注意隨訪定期復(fù)查了解治療效果，努力發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢，預(yù)防為主，防治結(jié)合，同時提供健康教育。

綜上所述，能導(dǎo)致胸痛的疾病很多，對于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師而言，在具備廣泛的臨床基礎(chǔ)知識同時，耐心詢問病史，細(xì)致體格檢查，著重關(guān)注心肺部癥狀體征，思維上兼顧深度和廣度，同時還要考慮多種疾病并存的情況。如遇到難以忍受或無法緩解的疼痛，或出現(xiàn)循環(huán)呼吸功能受影響，應(yīng)密切觀察，盡量床邊完成輔助檢查或平車推送，需轉(zhuǎn)診前做好鋪墊工作避免發(fā)生侵權(quán)事件，對慢性病患者采取健康教育和用藥指導(dǎo)結(jié)合的方式，同時定期隨訪，盡量發(fā)揮“健康守護(hù)人”的作用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.25.027

湖北 430060 湖北省武漢市武船中心醫(yī)院 （彭雪）