粟澤平 李金英 李昕 王抒雁

三維成像技術(shù)診斷胎兒脊柱畸形的價值

粟澤平 李金英 李昕 王抒雁

目的 探討三維成像技術(shù)在診斷胎兒脊柱畸形中的應(yīng)用價值。方法 對Ⅱ級篩查中疑有胎兒脊柱畸形或產(chǎn)前篩查提示NTD高風(fēng)險的孕婦360例，應(yīng)用PACS系統(tǒng)隨機編號分為觀察組和對照組，各180例。進行Ⅲ級產(chǎn)前超聲系統(tǒng)檢查，觀察組在二維超聲檢查的基礎(chǔ)上采用三維成像技術(shù)觀察胎兒脊柱，對照組僅采用二維超聲檢查胎兒脊柱；分析2組胎兒脊柱畸形的診斷準確率。結(jié)果 觀察組孕婦引產(chǎn)后或生后證實有36例胎兒存在脊柱畸形，經(jīng)三維成像檢測出35例，診斷準確率97.22%。對照組孕婦引產(chǎn)后或生后證實有33例胎兒存在脊柱畸形，二維超聲檢測出26例，診斷準確率78.79%。結(jié)論 三維成像技術(shù)在提高胎兒脊柱畸形的診斷率方面有重要價值。

產(chǎn)前超聲；胎兒脊柱畸形；三維成像技術(shù)

近年來，隨著食品安全問題惡化，環(huán)境污染加重，胎兒畸形的發(fā)生率在不斷攀升。中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形目前仍是胎兒最常見的先天畸形之一，脊柱的檢查是產(chǎn)前超聲檢查中篩查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的重要部位。但因胎兒脊柱貫穿軀干全程，縱軸長，椎體形態(tài)不規(guī)則，且存在多個生理彎曲，加大了檢查的難度。常規(guī)的二維超聲是產(chǎn)前篩查胎兒脊柱異常的主要檢查方法，但因檢查時間長，脊柱的冠狀切面不易獲取，因而對脊柱病變節(jié)段的定位較困難[1]。而三維成像技術(shù)通過一次獲取胎兒脊柱病變節(jié)段的超聲容積信息，經(jīng)過強大的后處理功能，使圖像立體而直觀，提高診斷率。為探討三維成像技術(shù)在提高診斷胎兒脊柱畸形方面的價值開展此次研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月～2014年12月在湖南省懷化市婦幼保健院2級產(chǎn)前超聲檢查中疑有胎兒脊柱畸形或產(chǎn)前篩查提示NTD高風(fēng)險的孕婦360例，均為懷化本地區(qū)孕婦，孕周18～32周，平均（24.00±4.84）周，孕婦年齡18～40歲，平均（26.00±6.53）歲，應(yīng)用PACS系統(tǒng)隨機編號分為觀察組和對照組，每組180例，一般資料如地域、年齡、孕周、種族等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。并發(fā)性脊柱側(cè)彎畸形，包括肢體－腹壁綜合征，羊膜帶綜合征等外力牽拉引起胎兒脊柱側(cè)彎、前凸畸形并非脊柱原發(fā)病變，不納入本組研究對象。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用Philips iu22超聲診斷儀，經(jīng)腹部二維探頭頻率C5～1MHz，三維容積探頭頻率V6～2MHz，GE Voluson E8超聲診斷儀，經(jīng)腹部二維探頭頻率C1～5MHz，三維容積探頭頻率RAB 4～8MHz，均配有產(chǎn)科模塊和3D/4D模塊，由具備中級職稱以上、且獲得產(chǎn)前超聲診斷資格證書的醫(yī)師進行檢查。

1.2.2 方法 孕婦仰臥位檢查，按照Ⅲ級產(chǎn)前超聲系統(tǒng)檢查規(guī)范進行篩查。對照組針對胎兒脊柱作失狀切面二維掃查，觀察脊柱的生理曲度是否自然、排列是否整齊、骶尾部是否合攏及背部皮膚的完整性；旋轉(zhuǎn)90度作橫切面掃查，逐節(jié)觀察椎體骨化中心及椎弓骨化中心的形態(tài)及回聲強度；移動探頭至胎兒一側(cè)作冠狀切面掃查，觀察椎體形態(tài)、兩側(cè)椎弓骨化中心在骶尾部是否合攏，向上掃查延伸至小腦及后顱窩切面，向下掃查延伸胎兒尾部皮膚緣。觀察組在二維超聲掃查胎兒脊柱失狀切面的基礎(chǔ)上切換至三維探頭選擇3D/4D模式分節(jié)段（頸胸段和腰骶段）進行掃查，掃描角度55°，應(yīng)用表面模式觀察脊柱的排列和皮膚的完整性，利用骨骼透明模式觀察椎體、椎弓形態(tài)。具體操作為在脊柱失狀切面上獲取三維容積數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)動X、Y、Z軸直至獲得胎兒正立背對檢查者的冠狀面，在此切面觀察脊柱是否垂直，有無左、右側(cè)彎，有無椎體旋轉(zhuǎn)，排列是否整齊，有無脊柱裂，左右肋骨是否對稱排列，肋骨間有無融合，有無肋骨缺失。然后緩慢向前摸動軌跡球使冠狀面向腹側(cè)平移，同時增加Treshod濾掉周圍組織，整個椎體顯示清晰，觀察有無半椎體、椎體融合，緩慢轉(zhuǎn)動Y軸可更加清晰地觀察某段椎體。在冠狀面的基礎(chǔ)上大幅度轉(zhuǎn)動X軸，輕微轉(zhuǎn)動Y、Z軸，前后摸動軌跡球，直至獲得胎兒正中失狀切面，清晰顯示整個椎體的失狀面輪廓，觀察脊柱的生理彎曲，有無異常的前凸、后凸，有無半椎體、椎體融合。然后緩慢向前或向后摸動軌跡球使失狀面向胎兒兩側(cè)平移，可獲得左右兩側(cè)椎體、橫突失狀面、肋骨起始段失狀面，觀察有無半椎體、椎體融合，有無肋骨缺失，肋骨融合。在冠狀面基礎(chǔ)上大幅度轉(zhuǎn)動Z軸，輕微轉(zhuǎn)動Y軸，沿前后方向摸動軌跡球，按順序分節(jié)觀察各個椎體、橫突及肋骨起始段，判斷有無半椎體、椎體融合，有無肋骨缺失，肋骨融合[2]。對于多節(jié)段的脊柱側(cè)彎應(yīng)3D Magicut在脊柱失狀切面上沿椎體描曲線，可獲得脊柱全段的冠狀面圖像，發(fā)現(xiàn)后將病變詳細記錄留圖作陽性標識，組內(nèi)所有病例經(jīng)本院產(chǎn)后證實，外地經(jīng)電話或QQ隨訪證實。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析，并與隨訪結(jié)果進行對照，計算2組病例中胎兒脊柱畸形診斷的準確率，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組資料觀察組采用三維成像技術(shù)表面成像模式和骨骼透明成像模式共檢出開放性脊柱裂25例，診斷閉合性脊柱裂4例，其中2例為骶尾末端，1例為腰段，1例為頸部，無漏診及誤診病例；檢出4例半椎體畸形，其中2例為單發(fā)完全分節(jié)半椎體，2例為多發(fā)半椎體；診斷1例多發(fā)性蝴蝶椎，漏診1例；診斷1例冠狀椎體裂。對照組利用二維常規(guī)超聲模式共檢出開放性脊柱裂24例，其中誤診1例。3例閉合性脊柱裂均漏診；檢出2例椎體形成障礙，其中1例多發(fā)半椎體，1例多發(fā)蝴蝶椎，漏診3例半椎體和1例蝴蝶椎。2組病例診斷準確率比較見表1。

表1 觀察組和對照組超聲診斷準確率比較（n）

3 討論

胎兒脊柱發(fā)育畸形主要表現(xiàn)為脊柱裂和椎體形成障礙兩種形式。脊柱表面皮膚覆蓋完整，脊髓圓錐位置正常，脊柱骨化中心位置及形態(tài)正常是胎兒神經(jīng)管完整正常的表現(xiàn)[3]。而脊柱裂是因為椎體背側(cè)的兩個椎弓未能融合在一起而引起的脊柱畸形，分為開放性脊柱裂和閉合性脊柱裂。臨床所見80%～85%為開放性脊柱裂，多發(fā)生于脊柱腰段和腰骶部。開放性脊柱裂聲像圖表現(xiàn)：失狀切面脊柱生理曲度消失，椎體排列異常，橫切面見相應(yīng)椎弓向后開放呈“U”或“V”字型，冠狀切面椎弓間距增寬，對應(yīng)部位后背部皮膚及皮下軟組織連續(xù)性中斷，見囊性或囊實性膨出物，顱內(nèi)可出現(xiàn)特征性“香蕉形小腦”。三維成像可顯示脊柱彎曲成角，背側(cè)椎弓連續(xù)性中斷及向后開放（見圖1），并見囊性膨出物與脊柱相連通而確立診斷（見圖2）。利用三維成像技術(shù)觀察組25例開放性脊柱裂均檢出，而二維超聲誤診1例，其表現(xiàn)為胎兒頸后靠近后枕部囊性塊，產(chǎn)前診斷為腦膜膨出，引產(chǎn)后證實為頸段脊柱裂，分析原因為二維超聲未能很好獲取頸椎冠狀切面，而沒能清晰顯示樞椎、環(huán)椎及第三頸椎的椎弓形態(tài)改變所致。對于閉合性脊柱裂因其表面覆蓋有正常的皮膚和軟組織，超聲表現(xiàn)局限、病變輕微。有包塊型閉合性脊柱裂胎兒包塊較大時有可能被產(chǎn)前超聲檢出，而無包塊型閉合性脊柱裂胎兒產(chǎn)前二維超聲幾乎全部漏診[4]，對照組漏診3例均為骶尾部閉合性脊柱裂，產(chǎn)后僅表現(xiàn)為后骶部皮下細小包塊，經(jīng)MRI檢查后確診為閉合性脊柱裂。觀察組采用三維成像技術(shù)表面成像模式和骨骼透明成像模式，產(chǎn)前檢出4例閉合性脊柱裂，無漏診病例，2例為骶尾末端，1例為腰段，1例為頸部，均表現(xiàn)為皮膚稍隆起，連續(xù)性好，皮下軟組織內(nèi)細小囊性包塊，病變椎弓板向兩側(cè)裂開。

圖1 開放性脊柱裂

圖2 開放性脊柱裂并脊膜膨出囊性包塊

椎體形成障礙主要有半椎體、蝴蝶椎及冠狀椎體裂，常引起脊柱側(cè)彎、后凸、前凸及脊柱縮短。半椎體是胎兒椎體形成障礙中較為常見的畸形，以胸椎和腰椎多發(fā)，可并發(fā)脊柱側(cè)凸、后凸畸形，嚴重畸形者可引起心、肺功能不全,并且預(yù)后不佳，因此要想避免此類問題發(fā)生,最好的辦法就是妊娠期做好產(chǎn)前檢查,及早發(fā)現(xiàn)畸形胎兒[5]。觀察組經(jīng)三維成像檢出：4例半椎體畸形，2例為單發(fā)完全分節(jié)半椎體（見圖3），2例為多發(fā)半椎體，表現(xiàn)為病變椎體變小，一側(cè)骨化中心缺失，呈楔形變，上下椎間隙增寬，脊柱側(cè)彎；蝴蝶椎是一種罕見的先天椎體畸形，是椎體中央有脊索或脊索周圍隔殘存，沿失狀面分布而形成，可引脊柱后凸，單發(fā)者后凸不明顯。常伴有其它椎體畸形，脊髓縱裂，并與多種綜合征有關(guān)[6]。1例多發(fā)性蝴蝶椎，表現(xiàn)為冠狀切面呈兩個頂角相對的三角形或楔形，形狀如蝴蝶的兩翼，失狀切面呈前窄后寬的楔形，脊柱后凸；1例冠狀椎體裂，三維成像失狀切面病變椎體分裂為前后兩部分，冠狀切面椎體顯示模糊；漏診1例多發(fā)性蝴蝶椎。對照組二維超聲檢出2例椎體形成障礙，1例多發(fā)半椎體，1例多發(fā)蝴蝶椎，均伴有脊柱側(cè)彎畸形；漏診3例半椎體和1例蝴蝶椎?？傊?，椎體形成障礙表現(xiàn)為：病變椎體骨化中心形態(tài)改變，排列不整齊，椎間隙可變窄或消失，脊柱可側(cè)彎或后凸，椎弓骨化中心排列整齊，形態(tài)無改變，與脊柱裂聲像圖有明顯區(qū)別[7]。

圖3 單發(fā)半椎體

綜上所述，對于胎兒脊柱發(fā)育畸形的觀察，脊柱冠狀切面是基本切面，是觀察脊柱排列，椎體、椎弓、椎間隙的主要切面，三維成像技術(shù)通過容積數(shù)據(jù)的采集，利用骨骼透明成像模式，適當旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸，可以清晰顯示脊柱冠狀切面、失狀切面和橫切面，直觀顯示脊柱側(cè)彎及成角，提供各椎體、椎間隙、椎弓板形態(tài)，脊柱成像后可通過12胸椎與12肋相連的解剖關(guān)系向胎兒頭側(cè)或尾側(cè)計數(shù)來定位病變椎體的位置[8]。三維超聲能在二維診斷的基礎(chǔ)上提供更多病變椎體的診斷信息，提高對胎兒脊柱畸形的診斷率[9]，而二維超聲主要觀察脊柱失狀切面，因生理曲度的存在較難滿意顯示冠狀切面，橫切面逐一椎體觀察更是費時而診斷效率低，對病變椎體具體節(jié)段數(shù)判斷準確度相對差。本組脊柱畸形的超聲診斷對比研究也證明，三維成像技術(shù)較二維超聲更直觀，準確率更高，且孕婦、家屬及臨床醫(yī)師容易接受，所以三維成像技術(shù)在提高胎兒脊柱畸形的診斷率方面有重要價值。

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Objective To explore the application value of Fetus Spinal Deformity. Methods 360 pregnant women which examined with suspected risks of fetus spinal deformity in conventional prenatal ultrasound (Class Ⅱ) or hight risk of NTD in prenatal screening were divided into observation group and control group at random. The objects of study in observation group were examined by three-dimensional ultrasono-graphy while the objects of study in control group were examined only by means of two dimensional ultrasonography. Then compare the precision of the two groups. Results It’s proved that 36 cases in observation group has spinal deformity after birth or odinopoeia and 35 cases among them were diagnosed by three-dimensional ultrasono-graphy. The diagnosis precision is 97.22%. It’s proved that 33 cases in control group has spinal deformity after birth or odinopoeia and 26 cases among them were diagnosed by means of two dimensional ultrasonography. The diagnosis precision is 78.79%. Conclusion The three-dimensional ultrasono-graphy has a high value in improving the diagnosis rate of fetus spinal deformity.

Prenatal Ultrasound; Fetus Spinal Deformity; Three-dimensional ultrasono-graphy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.098

湖南 418000 湖南省懷化市婦幼保健院 （粟澤平 李金英 李昕 王抒雁）

粟澤平 E-mail：hhszpys@163.com