朱清亮 鄧明明 唐世孝 周賢

支架位置不同對TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率的影響

朱清亮 鄧明明 唐世孝 周賢

目的 探討和評價TIPS術(shù)中覆膜支架置放在門靜脈左支或右支后，不同時間肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）發(fā)生的情況。方法 對覆膜支架置放在門靜脈左支37例患者和覆膜支架置放在門靜脈右支41例患者TIPS術(shù)后3、6、12個月HE發(fā)生率進(jìn)行分析。結(jié)果 支架置放在門靜脈左支的37例患者3個月內(nèi)發(fā)生HE 4例，發(fā)生率為10.8%，6個月內(nèi)發(fā)生HE仍為4例，12個月內(nèi)發(fā)生HE 6例，發(fā)生率為16.2%；支架置放在門靜脈右支的41例患者3個月內(nèi)HE發(fā)生HE 12例，發(fā)生率為29.2%，6個月內(nèi)發(fā)生HE為14例，發(fā)生率為34.1%，12個月內(nèi)發(fā)生HE 15例，發(fā)生率為36.5%。不同時間內(nèi)2組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 TIPS術(shù)中覆膜支架置放在門靜脈左支有效降低術(shù)后HE發(fā)生。

TIPS；肝性腦??；覆膜支架

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPS）在治療門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂出血及頑固性腹水方面有較好療效。尤其近幾年對該手術(shù)及術(shù)后研究有了新的認(rèn)識，例如，Monescillo[1]等指出，直接行TIPS控制急性出血率和延長生存率顯著優(yōu)于藥物治療。Garcfa-Pagan[2]等研究提出，早期TIPS治療應(yīng)作為一線治療而不是救命治療。但術(shù)后HE的發(fā)生仍是制約該手術(shù)長足發(fā)展的重要因素。本文通過對78例患者施行TIPS術(shù)后3、6、12月內(nèi)HE的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計和分析，闡述支架置放在肝靜脈與門脈左支之間，或者肝靜脈與門靜脈右支之間后對術(shù)后HE發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年8月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的78例術(shù)者進(jìn)行隨訪，男56例、女22例；年齡36～58歲，平均(41.6±6.9)歲；均為肝功能child分級B級患者。因食管靜脈重度曲張而反復(fù)出血行手術(shù)者61例，因頑固性腹水行手術(shù)者17例，其中支架置放在肝靜脈與門脈左支之間者為37例，支架置放在肝靜脈與門脈右支之間者為41例，均術(shù)后隨訪3、6、12月。

1.2 方法 （1）對所有病例均行TIPS術(shù)，并用彈簧圈栓塞曲張的胃冠狀靜脈，在肝靜脈與門靜脈左或右支之間置入覆膜支架（BARD公司制作），該支架直徑為8mm，10mm，長6～8cm。（2）術(shù)后對每1例患者進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，均服用阿司匹林及華法林1年。（3）術(shù)后均3、6、12個月隨訪、且根據(jù)患者癥狀及臨床表現(xiàn)，細(xì)分HE為Ⅰ～Ⅳ期。（4）分別整理覆膜支架置放在肝靜脈與門靜脈左或右支之間患者3、6、12個月HE（Ⅰ～Ⅳ期）發(fā)生的情況，進(jìn)行統(tǒng)計分析后，比較TIPS術(shù)中穿刺門靜脈左支或者右支，放置覆膜支架后對HE發(fā)生的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計量資料采用“x±s”表示，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

覆膜支架（均為直徑8mm支架）置放在肝靜脈與門靜脈左支之間37例，術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生HE 4例，發(fā)生率為10.8%，其中HEⅠ期、Ⅱ期分別為3、1例；6個月內(nèi)發(fā)生HE仍為4例；12月內(nèi)發(fā)生HE6例，發(fā)生率為16.2%，除外6個月內(nèi)4例外，新增2例，且HEⅠ期、Ⅱ期各1例。覆膜支架（直徑8mm支架37例、10mm支架4例）置放在肝靜脈與門靜脈右支之間41例，術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生HE 12例（其中2例支架直徑為10mm），發(fā)生率為29.2%，其中HEⅠ期、Ⅱ期分別為10、2例；6個月內(nèi)發(fā)生

HE14例，發(fā)生率為34.1%，除外3個月內(nèi)12例外，新增2例，且1例為HEⅠ期、1例為Ⅱ期；12個月內(nèi)發(fā)生HE 15例，發(fā)生率為36.5%，除外6個月內(nèi)14例外，新增1例，為HEⅢ期（且支架直徑為10mm）。不同時間內(nèi)2組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者TIPS術(shù)后3、6、12個月HE發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

TIPS術(shù)后HE的發(fā)生一直是讓臨床醫(yī)生困擾的難題。Hausegger[3]等報道,平均隨訪4.9個月后,出現(xiàn)肝性腦病的發(fā)生率為36.2%。近年文獻(xiàn)[4-5]報道，HE發(fā)生率為18%～45%。眾所周知，TIPS術(shù)后使部分腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)及細(xì)菌代謝產(chǎn)物未經(jīng)肝臟解毒而直接經(jīng)過肝內(nèi)支架進(jìn)入體循環(huán)，從而進(jìn)入到腦內(nèi)，細(xì)菌代謝產(chǎn)物導(dǎo)致血腦屏障開放后,從而使腸道吸收的含氮物質(zhì)更容易進(jìn)入腦內(nèi)引起腦功能的紊亂，導(dǎo)致HE發(fā)生。本次回顧性分析中，出現(xiàn)支架置放在門靜脈左支術(shù)后3、6、12發(fā)生HE均低于支架置放在門靜脈右支，且有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。導(dǎo)致以上結(jié)果，認(rèn)為有幾點原因：（1）褚建國[6]等進(jìn)行了動物實驗,結(jié)果顯示:血氨濃度腸系膜上靜脈＞門靜脈＞脾靜脈＞外周靜脈,其差異均具有顯著性.根據(jù)層流原理,門靜脈左支主要分流脾靜脈血，而門靜脈右支主要分流腸系膜上靜脈血[7]，所以，置放在肝靜脈與門靜脈左支之間的支架主要分流脾靜脈血，而脾靜脈血中營養(yǎng)因子和毒素含量較低,從而杜絕大量的外源性氨進(jìn)入體循環(huán)的機(jī)會。因此，支架放置在肝靜脈與門靜脈左支之間發(fā)生HE的機(jī)會低于支架放置在肝靜脈與門靜脈右支之間。（2）王茂強(qiáng)[8]等報道，支架直徑相同情況下，分流道愈直，門靜脈壓力下降幅度愈大，當(dāng)分流道有大弧度時，由于流體阻力增加，PCG下降幅度明顯少于前者。有關(guān)文獻(xiàn)[9]報道,把穿刺道建立在肝右靜脈及門靜脈左支，這樣的分流道短而直，分流更有效。在實際工作中，驗證了以上理論，支架放置在肝靜脈與門靜脈左支之間較支架放置在肝靜脈與門靜脈右支之間分流道短而直，且分流有效，因此，在肝靜脈與門靜脈左支之間均置放直徑8mm支架即可使門靜脈壓力得到有效的降低，而支架置放在肝靜脈與門靜脈右支之間的41例患者中，有4例患者為了使門靜脈壓力得到有效降低，術(shù)中置放直徑10mm支架。但是，支架直徑越大，分流門靜脈血越多，且在的病例中，均分流為門靜脈右支血流，從而導(dǎo)致3例患者均在術(shù)后不同時間內(nèi)發(fā)生HE，而且1例患者為HEⅢ期。（3）根據(jù)趙劍波[10]等研究顯示，TIPS術(shù)后門靜脈顯影情況為術(shù)后HE的顯著影響因素，術(shù)后門靜脈顯影越差，HE發(fā)生率越高。所有患者均放置覆膜支架，因此在2組患者中，支架放置在肝靜脈與門靜脈左支之間者，術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)，有部分患者門靜脈左支分支不顯影；同樣，支架放置在肝靜脈與門靜脈右支之間者，術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)，有部分患者門靜脈右支分支不顯影。從解剖學(xué)的角度看,門靜脈右支的血液供應(yīng)占肝臟體積約80%的右肝，門靜脈左支主要供應(yīng)占肝臟體積的25%～30%的左葉，可想而知，術(shù)后覆膜支架如果導(dǎo)致門靜脈右支分支不顯影，其肝功能損害將進(jìn)一步加劇，從而導(dǎo)致TIPS術(shù)后HE發(fā)生。（4）Jalan等[11]發(fā)現(xiàn)TIPS術(shù)后腦內(nèi)血流突然增多，顱內(nèi)壓增加，從而引起腦水腫,加重或引起腦功能的紊亂。因此，肝靜脈與門靜脈右支之間的支架分流攜帶大量外源性氨的門靜脈右支血流，從而加大術(shù)后HE發(fā)生的概率。

分析顯示肝功能Child-Pugh分級是預(yù)測TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生因素[12]，肝功分級越差，TIPS術(shù)后HE發(fā)生率越高?；仡櫺苑治鲋贿x擇Child-Pugh分級B級患者，即得出“門靜脈左支分流較右支分流后，HE的發(fā)生率低”的結(jié)論。假如為肝功能Child-Pugh分級C級患者，顯而易見，門靜脈左支分流優(yōu)于右支分流。由此可見，TIPS術(shù)中盡量穿刺門靜脈左支，可降低術(shù)后HE發(fā)生率。

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更正說明

《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》2015年第21卷第36期126～127頁文章《情志護(hù)理干預(yù)老年腦梗死患者負(fù)性情緒和依從性的分析》，作者張雅瓊，作者單位更正為：江西省人民醫(yī)院，郵政編碼330006。

特此說明!

Objective Explore and evaluate Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), stent placement surgery in left portal vein or right branch, the situation of hepatic encephalopathy occurred at different times. Methods Analysis 37 cases of patients with stent placement in the left portal vein and 41 cases of patients with stent placement in the right portal vein 3,6,12 months after TIPS HE incidence. Results 37 patients stent placed in the left portal vein ,4 cases occurred hepatic encephalopathy(HE) within three months, the rate was 10.8%, still 4 cases occurred HE within six months, 6 cases occurred HE within Twelve months, occurred rate was 16.2% ; 41 patients stent placed in the right portal vein , 12 cases occurred HE within three months, the rate was 29.2%, 14 cases occurred HE within six months, the rate was 34.1%, 15 cases occurred HE within Twelve months, the rate was 36.5%. Two groups of patients at different times by χ2test, all P ＜0.05, the difference was statistically signifi cant. Conclusion TIPS intraoperative stent placed in the left portal vein can effectively reduce the incidence of postoperative of HE.

TIPS; Hepatic encephalopathy; Stent

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.061

四川 646000 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 （朱清亮 鄧明明唐世孝 周賢）

朱清亮 E-mail：244870886@qq.com