謝俊

腰麻-硬膜外麻醉在超高齡患者骨折手術(shù)中的價(jià)值分析

謝俊

目的 探討腰麻-硬膜外麻醉在超高齡患者骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 隨機(jī)抽取36例超高齡骨折患者的臨床資料，比較患者麻醉前、麻醉后5、10、30、60min時(shí)HR、SBP、DBP、SpO2水平變化情況、是否出現(xiàn)呼吸抑制或頭痛難忍等不良反應(yīng)以及VAS評分情況。結(jié)果 所有患者麻醉后5min，HR顯著升高、SBP顯著下降，與麻醉前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP以及SpO2與麻醉前比較，水平均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無1例患者出現(xiàn)頭痛難忍或呼吸抑制等不良反應(yīng)，VAS評分均不超過4分。結(jié)論 腰麻-硬膜外麻醉對超高齡患者骨折手術(shù)中血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)影響較小，患者耐受性好，臨床應(yīng)用安全性較高。

腰麻-硬膜外麻醉；超高齡；骨折；手術(shù)

隨著我國老齡化的加劇，老年骨科患者基數(shù)逐年升高，老年骨折的發(fā)生率也越來越高。由于老年患者身體機(jī)能逐漸下降，對手術(shù)和麻醉的應(yīng)激耐受性較差，尤其是對于85歲以上的超高齡患者需謹(jǐn)慎選擇麻醉和手術(shù)方式[1]。目前國內(nèi)對超高齡患者骨折手術(shù)中的麻醉方式選擇尚存在較大爭議，本研究采用腰麻-硬膜外麻醉取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取江西省贛州市會昌縣人民醫(yī)院2013年5月～2014年5月骨科收治的36例超高齡骨折患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查確診，骨折后2h～3d內(nèi)入院接受骨折手術(shù)治療，年齡均超過85歲，ASA分級在Ⅱ～Ⅲ級，肝腎功能常規(guī)檢查結(jié)果基本正常。其中男19例，女17例；合并癥：糖尿病5例，心血管疾病23例，退行性骨關(guān)節(jié)病變26例，腦部疾病5例。手術(shù)方式：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)16例，人工股骨頭置換術(shù)13例，人工全髖置換術(shù)7例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均經(jīng)常規(guī)心電圖、血常規(guī)及肝腎功能檢查保證身體狀況穩(wěn)定，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、血壓（SBP、DBP）和血樣飽和度（SpO2）等血流動力學(xué)指標(biāo)。本組36例超高齡患者均給予腰麻-硬膜外麻醉，具體如下：術(shù)前30分鐘給予魯米那肌肉注射，劑量為100mg，入手術(shù)室后快速建立靜脈通道，穿刺點(diǎn)一般選擇患者L3～4或L2～3，推注0.5%布比卡因于10%葡萄糖溶液1.2～1.8mL進(jìn)行腰麻，然后將腰麻裝置退出；于該穿刺點(diǎn)置入硬膜外導(dǎo)管，患者平躺5min后進(jìn)行麻醉平面測試，20min后麻醉平面固定，推注0.75%左布比卡因0～5mL進(jìn)行硬膜外麻醉，注意阻滯平面維持在T10以下，同時(shí)給予吸氧治療[2]。所有患者術(shù)后均使用PCA泵泵注0.125%布比卡因與生理鹽水混合液100mL以及芬太尼0.2mg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較患者麻醉前、麻醉后、5min、10min、30min、60min時(shí)HR、SBP、DBP以及SpO2水平變化情況，密切觀察患者是否出現(xiàn)呼吸抑制或頭痛難忍等不良反應(yīng)，并進(jìn)行VAS評分。

疼痛程度（VAS）評分采用采用視覺模擬評分法：輕度疼痛：＜4分；中度疼痛：4～7分；重度疼痛：7～10分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，使用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者麻醉后5min，HR顯著升高、SBP顯著下降，與麻醉前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP以及SpO2與麻醉前比較，水平均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。無1例患者出現(xiàn)頭痛難忍或呼吸抑制等不良反應(yīng)，VAS評分均不超過4分，平均評分為（3.16± 1.08）分。

表1 患者麻醉前后相關(guān)指標(biāo)變化情況比較（x±s,n=36）

3 討論

超高齡人群因體質(zhì)和身體機(jī)能特點(diǎn)對麻醉應(yīng)激耐受性差，手術(shù)麻醉過程中尤其需要注意保證患者的安全，為順利實(shí)施手術(shù)奠定基礎(chǔ)。同時(shí)謹(jǐn)慎選擇合適的麻醉方式也是提高超高齡患者麻醉安全性的關(guān)鍵，患者的病情、身體狀況、擬實(shí)施手術(shù)類型、醫(yī)院設(shè)備條件、麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)以及麻醉藥物特點(diǎn)等均為麻醉方式選擇的參考依據(jù)[4]。超高齡手術(shù)患者一般選擇操作簡單且易于控制的麻醉方式，選擇復(fù)雜麻醉方式時(shí)需嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。

目前，隨著新型效麻醉藥物的應(yīng)用以及臨床醫(yī)師麻醉技術(shù)的不斷提高，對超高齡患者麻醉時(shí)血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性的維持效果越來越好，促使超高齡患者的全身麻醉更加可靠[5]。本院針對超高齡骨折患者的臨床特點(diǎn)，選擇能夠保證患者心血管系統(tǒng)穩(wěn)定、血液氧供充足和應(yīng)激反應(yīng)少的腰硬聯(lián)合硬膜外麻醉作為骨折手術(shù)的主要麻醉方式，取得了較為滿意的臨床效果，其臨床優(yōu)勢主要為：（1）術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，麻醉蘇醒快；（2）避免了氣管插管和機(jī)械通氣操作，有效減少了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生；（3）應(yīng)激反應(yīng)小，對患者免疫系統(tǒng)抑制不明顯，患者耐受性好；（4）有效降低了因使用阿片類藥物引起的胃腸道不良反應(yīng)，縮短了胃腸道通氣時(shí)間；（5）與普通全麻比較術(shù)后血栓栓塞和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低[6]。本研究結(jié)果顯示，所有患者麻醉后5min HR顯著升高、SBP顯著下降（P＜0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP以及SpO2與麻醉前比較，水平均無明顯變化，表明僅麻醉初期患者HR和SBP有所波動，滯后各項(xiàng)指標(biāo)均處于穩(wěn)定狀態(tài)，維持在正常范圍內(nèi)，提示腰麻-硬膜外麻醉對超高齡患者骨折手術(shù)中血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)影響較小，安全性更好。另外，本研究中無1例患者出現(xiàn)頭痛難忍或呼吸抑制等不良反應(yīng)，VAS評分均不超過4分，提示腰麻-硬膜外麻醉不良反應(yīng)小，患者耐受性好。

需要注意的是，超高齡患者具有椎體肥大的特點(diǎn)，多數(shù)患者還伴有骨質(zhì)增生和韌帶鈣化，麻醉過程中進(jìn)行椎管穿刺時(shí)操作較為困難，需要麻醉醫(yī)師耐心操作。等的研究還指出，高齡患者易發(fā)生脊柱關(guān)節(jié)退行性改變引起硬膜外間隙變窄甚至閉鎖，在進(jìn)行麻醉藥物局部注射時(shí)擴(kuò)散平面比年輕人廣泛[7]。同時(shí)，高齡患者因蛛網(wǎng)膜絨毛體積以及硬脊膜通透性增加，麻醉藥物擴(kuò)散較快，因此麻醉阻滯所需劑量需酌情減少[8]。另外，硬膜外麻醉后機(jī)體血管會擴(kuò)張，大大增加了超高齡患者心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)對血流動力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)控。

總之，腰麻-硬膜外麻醉對超高齡患者骨折手術(shù)中血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)影響較小，患者耐受性好，臨床應(yīng)用安全性較高。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.055

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