江曉

腹腔鏡治療伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎的優(yōu)勢(shì)探討

江曉

目的 探討腹腔鏡治療伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎的優(yōu)勢(shì)。方法 選取138例復(fù)雜性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中行腹腔鏡闌尾切除術(shù)者66例，行開(kāi)腹闌尾切除術(shù)者72例，比較分析兩種術(shù)式術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)及住院情況，評(píng)價(jià)腹腔鏡術(shù)對(duì)復(fù)雜性闌尾炎的治療效果。結(jié)果 （1）腹腔鏡術(shù)患者術(shù)中出血量為（20.98±4.99）mL、切口長(zhǎng)約（2.42±0.31）cm，明顯優(yōu)于開(kāi)腹術(shù)患者術(shù)中出血量為（32.41±4.52）mL、切口長(zhǎng)約（4.39±0.58）cm（P＜0.01)；而手術(shù)時(shí)間為（73.49±17.65）min明顯比開(kāi)腹術(shù)手術(shù)時(shí)間（64.78±12.97）min長(zhǎng)，2組經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)；（2）腹腔鏡術(shù)術(shù)后抗生素使用時(shí)間（5.52±1.22）d、首次腸功能恢復(fù)時(shí)間（15.97±4.58）h，獨(dú)立下床活動(dòng)時(shí)間（21.68±3.12）h、并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%及住院時(shí)間為（6.96±2.84）d、住院總費(fèi)用為（5103.56±528.46）元；開(kāi)腹術(shù)術(shù)后抗生素使用時(shí)間（6.97±1.06）d、首次腸功能恢復(fù)時(shí)間（35.98±10.89）h，獨(dú)立下床活動(dòng)時(shí)間（29.48±8.66）h、并發(fā)癥發(fā)生率18.06%及住院時(shí)間為（8.31±4.79）d、住院總費(fèi)用為（4890.47±517.45）元，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡治療伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是治療復(fù)雜性闌尾炎的一種比較理想、安全、有效的手術(shù)方式。

復(fù)雜性闌尾炎；腹腔鏡術(shù)；開(kāi)腹術(shù)；優(yōu)勢(shì)

闌尾炎是外科常見(jiàn)而多發(fā)的一種疾病，屬外科急腹癥之一。據(jù)報(bào)道，闌尾炎的發(fā)病率近年來(lái)呈逐漸上升趨勢(shì)，在西方國(guó)家高達(dá)10%,而我國(guó)相對(duì)較低為4%～8.5%[1]。單純性闌尾炎具有轉(zhuǎn)移性右下腹痛等典型臨床表現(xiàn)時(shí)，可以明確診斷，如果伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎，其臨床表現(xiàn)不典型，給明確診斷帶來(lái)一定的難度，臨床上容易誤診，誤診率高達(dá)10%以上[1]。臨床上對(duì)于單純性闌尾炎首先是保守治療，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)闌尾切除；而對(duì)于復(fù)雜性闌尾炎一旦診斷即可行手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，相對(duì)腹腔鏡術(shù)對(duì)闌尾炎的診治有一定的不足之處，多數(shù)資料研究分析結(jié)果顯示[1-3]，腹腔鏡闌尾切除術(shù)，尤其是對(duì)伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎的診治具有明顯的優(yōu)越性。本文就腹腔鏡治療伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎的優(yōu)勢(shì)做進(jìn)一步的探討分析，具體先報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月江西省上饒市余干縣黃金埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院診治的138例闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中行腹腔鏡闌尾切除術(shù)者66例，男31例，女35例；年齡15～66歲，平均年齡（40.2±0.6）歲；術(shù)前WBC計(jì)數(shù)平均15.2×109/L，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)化膿性闌尾炎57例，壞疽、穿孔性闌尾炎9例。行開(kāi)腹闌尾切除術(shù)者72例，男33例，女39例；年齡16～68歲，平均年齡（41.2±0.4）歲；術(shù)前WBC計(jì)數(shù)平均14.7×109/L，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)化膿性闌尾炎53例，壞疽、穿孔性闌尾炎19例。2組在性別、年齡、WBC計(jì)數(shù)及病理結(jié)果方面經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均排除14歲以下，單純性闌尾炎、腹部手術(shù)史及嚴(yán)重有心肺疾病者，凝血功能異常及麻醉禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管插管全麻后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中進(jìn)行生命體征檢測(cè)。

1.2.1 腹腔鏡闌尾切除術(shù) 患者取Trenbelenberg位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，采用常規(guī)三孔操作法，在臍上緣做1cm弧形小切口，置入氣腹針，建立人工氣腹，再置入10mmTrocar套管后將腹腔鏡置入作為觀察孔，探查闌尾及腹腔內(nèi)其他情況；然后在臍正中下緣與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)做1cm切口，置入5mmTrocar套管作為主操作孔；最后在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右下腹經(jīng)腹直肌做0.5cm切口，置入5mmTrocar套管作為副操作孔，必要時(shí)可在左中上部做第4操作孔，便于排除腹腔其他疾病及顯露后方闌尾。在明確闌尾炎癥程度及范圍后，視探查情況，吸凈膿液，取頭低腳高位，從右向左側(cè)傾斜20～30度，分離闌尾周圍組織的粘連，顯露闌尾并在闌尾根部用鈦夾或圈套器雙道結(jié)扎進(jìn)行切除，同時(shí)將切除闌尾送病檢，吸取膿液取一標(biāo)本做藥敏培養(yǎng)。最后觀察確定無(wú)異常時(shí)放氣關(guān)腹，術(shù)畢放置引流管。

1.2.2 開(kāi)腹闌尾切除術(shù) 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取麥?zhǔn)宵c(diǎn)或下腹部腹直肌外緣切口，如果闌尾局部滲出或膿液不多，用紗布多次蘸凈，勿用鹽水沖洗，以防炎癥擴(kuò)散；如果已穿孔、腹膜炎范圍大，術(shù)中滲出多應(yīng)徹底清除膿液或反復(fù)沖洗腹腔后，顯露闌尾后分離，常規(guī)做闌尾及系膜處理，闌尾殘端消毒，荷包或8字縫合包埋盲腸壁，以生理鹽水或甲硝唑沖洗腹腔，最后確定無(wú)活動(dòng)性出血等異常時(shí)關(guān)腹，術(shù)畢常規(guī)置引流管。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]（1）術(shù)前有局限性腹膜炎表現(xiàn)，血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)在10.0×109/L以上，B超或CT檢查有闌尾壁增厚、水腫，伴有或無(wú)闌尾周圍、盆腔積液；（2）經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)闌尾周圍已有粘連，表面覆有膿性分泌物或膿苔，在闌尾周圍或盆腔內(nèi)有不同程度的炎性或膿性積液積聚，在局部發(fā)現(xiàn)有壞疽穿孔，張力增高、表面腫脹、明顯暗紫色或黑色。

1.4 觀察項(xiàng)目 比較分析兩種術(shù)式術(shù)中（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大?。?、術(shù)后（抗生素使用時(shí)間、切口感染、腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間）各項(xiàng)指標(biāo)及住院（住院時(shí)間和住院費(fèi)用）情況，評(píng)價(jià)腹腔鏡術(shù)對(duì)復(fù)雜性闌尾炎的治療效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)情況比較 腹腔鏡術(shù)患者術(shù)中出血量為（20.98±4.99）mL、切口長(zhǎng)約（2.42±0.31）cm，明顯優(yōu)于開(kāi)腹術(shù)患者術(shù)中出血量為（32.41±4.52）mL、切口長(zhǎng)約（4.39±0.58）cm；手術(shù)時(shí)間為（73.49±17.65）min明顯比開(kāi)腹術(shù)手術(shù)時(shí)間（64.78±12.97）min長(zhǎng)；2組經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)情況比較（x±s）

2.2 2組術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 腹腔鏡術(shù)術(shù)后抗生素使用時(shí)間（5.52±1.22）d、首次腸功能恢復(fù)時(shí)間（15.97±4.58）h，獨(dú)立下床活動(dòng)時(shí)間（21.68±3.12）h及并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，明顯短（低）于開(kāi)腹術(shù)術(shù)后抗生素使用時(shí)間（6.97±1.06）d、首次腸功能恢復(fù)時(shí)間（35.98±10.89）h，獨(dú)立下床活動(dòng)時(shí)間（29.48±8.66）h及并發(fā)癥發(fā)生率18.06%，組間經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者術(shù)后住院情況比較 腹腔鏡術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間為（6.96±2.84）d、住院總費(fèi)用為（5103.56±528.46）元，明顯短（高）于開(kāi)腹術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間為（8.31±4.79）d、住院總費(fèi)用為（4890.47±517.45）元，組間經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 2組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)情況比較（x±s）

表3 2組患者術(shù)后住院情況比較（x±s）

3 討論

臨床上外科常見(jiàn)的闌尾炎，其治療的經(jīng)典手術(shù)方式是開(kāi)腹手術(shù)，是外科最小的手術(shù)之一，對(duì)于單純性闌尾炎，只需一小切口，進(jìn)行肌肉分離，顯露闌尾切除即可；但是對(duì)于伴有壞疽、穿孔或周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎，由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)及準(zhǔn)確的診斷，易與其他（如胃十二指腸潰瘍穿孔、右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦產(chǎn)科疾病中的異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等）急腹癥混淆，鑒別診斷更加困難。據(jù)有關(guān)報(bào)道，闌尾陰性而導(dǎo)致發(fā)生手術(shù)治療的在7%以上，尤其是在育齡婦女患者中常常多見(jiàn)[3]。術(shù)前診斷不準(zhǔn)確給開(kāi)腹手術(shù)的切口選擇和治療帶來(lái)一定的困難，一般選擇右下腹經(jīng)腹直肌探查切口，遇到特殊情況要延長(zhǎng)切口，誤診而導(dǎo)致的手術(shù)發(fā)生等[4]，給患者帶來(lái)巨大的痛苦。腹腔鏡術(shù)問(wèn)世及不斷的改進(jìn)成熟，在臨床上闌尾炎的診治上，很好的彌補(bǔ)了開(kāi)腹術(shù)的不足之處，對(duì)復(fù)雜性闌尾炎的明確診斷和治療發(fā)揮了明顯的優(yōu)勢(shì)[5-7]。（1）在腹腔鏡直視、放大下能夠探查整個(gè)腹腔，對(duì)術(shù)前診斷不明的患者可以避免不必要的剖腹探查；（2）對(duì)于中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的患者，可以提供選擇最準(zhǔn)確的手術(shù)切口，免得切口選擇不當(dāng)；（3）與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)切口小、操作時(shí)明顯減少了對(duì)腸道的刺激，且視野清晰、寬闊，能夠徹底清除膿液和沖洗腹腔，因此術(shù)后切口疼痛小、切口感染、腹腔膿腫、粘連心腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率低；（4）由于膿液清除和腹腔沖洗徹底，感染發(fā)生率低、腸道刺激相對(duì)小，隨之術(shù)后使用抗生素時(shí)間縮短、腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短。因此，腹腔鏡術(shù)在復(fù)雜性闌尾炎的治療上具有開(kāi)腹闌尾炎切除術(shù)上無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)于伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，具有術(shù)中切口小、創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)；而在手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用上不如開(kāi)腹闌尾炎切除術(shù)。但彭勇等報(bào)道[8]，兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間和住院用上無(wú)明顯差異。本文研究結(jié)果顯示：（1）在術(shù)中切口選擇上，腹腔鏡闌尾切除術(shù)首先是選擇觀察孔，是弧形切口相對(duì)較大一點(diǎn)，便于旋轉(zhuǎn)鏡頭很好的觀察腹腔情況，然后選擇兩個(gè)操作孔，切口極小僅0.5cm，這樣對(duì)于術(shù)后減輕切口疼痛和減少切口感染的發(fā)生，以及最大限度的避免明顯的切口瘢痕出現(xiàn)，給患者心理上避免造成不必要的創(chuàng)傷，而開(kāi)腹術(shù)切口較長(zhǎng)，且必要時(shí)延長(zhǎng)切口，術(shù)后難免留有明顯的瘢痕。在術(shù)中出血量上，由于腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)，切除闌尾、結(jié)扎闌尾根部及電灼止血等方面，使用的材料比較特殊先進(jìn)，出血量相對(duì)來(lái)說(shuō)較少。本文腹腔鏡術(shù)患者術(shù)中出血量為（20.98±4.99）mL、切口長(zhǎng)約（2.42±0.31）cm，明顯優(yōu)于開(kāi)腹術(shù)患者術(shù)中出血量為（32.41±4.52）mL、切口長(zhǎng)約（4.39±0.58）cm，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）在術(shù)后使用抗生素時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生及住院時(shí)間和住院費(fèi)用方面，由于腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)操作時(shí)相比開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，腸管不暴露、對(duì)腸道刺激小，術(shù)中能夠?qū)δ撘汉透骨贿M(jìn)行徹底的清除和沖洗，術(shù)后腹腔內(nèi)感染發(fā)生率較低，腸功能恢復(fù)快，加上切口小術(shù)后切口感染率低，隨之使用抗生素時(shí)間和住院時(shí)間縮短，患者恢復(fù)快。而開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，切口較長(zhǎng)，尤其是對(duì)于一些肥胖患者尋找闌尾或探查困難時(shí)，要延長(zhǎng)擴(kuò)大切口，切口感染率高以及可易出現(xiàn)脂肪液化和切口疝[9]，相關(guān)資料報(bào)道，開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生切口感染率達(dá)4%以上[10]。本文分析結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)術(shù)后抗生素使用時(shí)間（5.52±1.22）d、首次腸功能恢復(fù)時(shí)間（15.97±4.58）h，獨(dú)立下床活動(dòng)時(shí)間（21.68±3.12）h及切口感染率為1.52%，明顯短（低）于開(kāi)腹術(shù)術(shù)后抗生素使用時(shí)間（6.97±1.06）d、首次腸功能恢復(fù)時(shí)間（35.98±10.89）h，獨(dú)立下床活動(dòng)時(shí)間（29.48±8.66）h及切口感染率12.50%；住院時(shí)間為（6.96±2.84）d、住院總費(fèi)用為（5103.56±528.46）元，明顯短（高）于開(kāi)腹術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間為（8.31±4.79）d、住院總費(fèi)用為（4890.47±517.45）元，組間經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但在臨床上實(shí)際工作中，視患者的具體病情而選擇合理的手術(shù)方式，術(shù)中遇有特殊情況及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，在保證盡力解除患者的病痛的基礎(chǔ)上，提高手術(shù)質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.027

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