白煒 朱世愷 李芳寧 雷芳志

TCI靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼和恒速輸注比較

白煒 朱世愷 李芳寧 雷芳志

目的 探討靜脈復(fù)合麻醉中丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注和恒速輸注的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 隨機(jī)選取需要做靜脈復(fù)合全麻的患者80例。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)麻醉禁忌證，血漿靶控組（C組）40例，恒速輸注組（D組）40例。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要和生命體征調(diào)節(jié)麻醉深度，記錄2組患者誘導(dǎo)前、插管時(shí)、手術(shù)中、拔管時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)，比較2組患者的平穩(wěn)程度和蘇醒情況。結(jié)果 C組與D組相比，C組可迅速而平穩(wěn)的達(dá)到目標(biāo)濃度，麻醉誘導(dǎo)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中麻醉深度易于調(diào)節(jié)，手術(shù)結(jié)束停藥后患者蘇醒快、平穩(wěn)、可控性好。結(jié)論 TCI靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼易于調(diào)節(jié)麻醉深度，可控性強(qiáng)值得推廣。

血漿靶控；恒速；比較

靶濃度控制輸注麻醉給藥系統(tǒng)（target controlled infusion,TCI）指在輸注靜脈麻藥時(shí)［1］，以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)式靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度來(lái)控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽頋舛龋詽M足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法，實(shí)現(xiàn)藥物血漿濃度或效應(yīng)室濃度穩(wěn)定于預(yù)期值，達(dá)到個(gè)性化給藥，使誘導(dǎo)、維持和蘇醒在一個(gè)系統(tǒng)，可以較準(zhǔn)確的控制藥物劑量，能快速，方便的控制靜脈麻醉深度［2］。而恒速輸注是傳統(tǒng)的靜脈給藥方法，需人工計(jì)算麻醉誘導(dǎo)劑量和維持劑量，血藥濃度不是很穩(wěn)定。陜西省鳳翔縣醫(yī)院購(gòu)置了2臺(tái)北京思路高醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的CP-600TCI注射泵，應(yīng)用于靜脈全麻，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將臨床使用中的體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陜西省鳳翔縣醫(yī)院2014年10月～2014年12月全身靜脈復(fù)合麻醉病例80例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)麻醉禁忌證，腹腔鏡膽囊切除術(shù)25例，腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)18例，外傷剖腹探查術(shù)22例，腹腔鏡子宮切除術(shù)15例，隨機(jī)分為血漿靶控組（C組）40例，恒速輸注組（D組）40例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前肌注阿托品0.5mg,常規(guī)禁飲食12h，入室后開(kāi)放上肢靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉注射液，監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2、HR和PETCO2，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）1mg用生理鹽水稀釋至50mL（20μg/mL）,丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115）20mL（200mg）,C組采用TCI血漿靶控輸注，準(zhǔn)確輸入患者基本信息（性別、年齡、身高、體質(zhì)量），麻醉誘導(dǎo)劑量咪唑安定2mg，丙泊酚血漿濃度為4μg/mL,瑞芬太尼血漿濃度為6ng/mL,維庫(kù)溴胺0.08～0.12mg/kg,患者意識(shí)很快喪失，3min左右時(shí)，丙泊酚效應(yīng)室濃度達(dá)到血漿濃度的80%左右，進(jìn)行氣管插管，此時(shí)一般無(wú)心血管反應(yīng)；插管后將丙泊酚血漿濃度調(diào)至2.5～2.8μg/ mL,瑞芬太尼血漿濃度調(diào)至4～5ng/mL的維持麻醉,間斷追加肌松劑維庫(kù)溴胺（每次2mg,間隔20～30min）。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)丙泊酚瑞芬太尼血漿濃度，手術(shù)結(jié)束前30min左右靜注芬太尼50μg，防止瑞芬太尼代謝引起的術(shù)后疼痛，同時(shí)適當(dāng)降低瑞芬太尼的血漿濃度，手術(shù)縫皮時(shí)將丙泊酚血漿濃度調(diào)至

1～2μg/mL，瑞芬太尼血漿濃度調(diào)至1μg/mL的蘇醒濃度,手術(shù)結(jié)束停止藥物輸注。根據(jù)血漿濃度的變化可以直觀的預(yù)測(cè)患者的麻醉蘇醒時(shí)間。D組采用咪唑安定2mg,丙泊酚2～2.5mg/ kg,芬太尼4～6μg/kg,維庫(kù)溴胺0.08～0.12mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，插管后麻醉維持用丙泊酚4～6mg/kg,瑞芬太尼0.15μg/ (kg?min),間斷追加維庫(kù)溴胺（每次2mg,間隔20～30min）。手術(shù)結(jié)束前30min左右靜注芬太尼50μg，防止瑞芬太尼代謝引起的術(shù)后疼痛，手術(shù)結(jié)束停止藥物輸注。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄誘導(dǎo)前（T1），插管時(shí)（T2）,手術(shù)中（T3）,拔管時(shí)（T4）的HR、SBP、DBP值。觀察2組術(shù)后的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)Steward蘇醒評(píng)分和改良OAA/S評(píng)級(jí)。Steward蘇醒評(píng)分：（1）清醒程度（0分：對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)；1分：對(duì)刺激有反應(yīng)；2分：完全清醒）；（2）呼吸道暢通程度（0分：呼吸道需予以支持；1分：可自主維持呼吸道暢通；2分：可按醫(yī)生吩咐咳嗽）；（3）肢體活動(dòng)度（0分：肢體無(wú)活動(dòng)；1分：肢體無(wú)意識(shí)活動(dòng)；2分：肢體能有意識(shí)的活動(dòng)）。改良OAA/S評(píng)級(jí)：1級(jí)：完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；2級(jí)：對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3級(jí)：對(duì)正常呼名無(wú)應(yīng)答，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答；4級(jí)：對(duì)反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答，對(duì)輕拍身體才有反應(yīng)；5級(jí)：對(duì)拍身體才無(wú)反應(yīng)，但對(duì)傷害性刺激有反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者年齡，體質(zhì)量，身高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、BP比較 2組患者在插管時(shí)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、拔管時(shí)HR、SBP、DBP發(fā)生了明顯變化，D組明顯升高，而C組則趨于平穩(wěn)或降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)HR（次/分）、BP(mmHg)比較（x±s）

2.3 2組患者術(shù)畢蘇醒情況比較 術(shù)畢2組的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)Steward蘇醒評(píng)分，改良OAA/S評(píng)級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者術(shù)后隨訪均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)畢蘇醒情況比較

3 討論

TCI靶控輸注是靜脈給藥技術(shù)的重要變革，它是藥代動(dòng)力學(xué)研究與計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，是根據(jù)患者的具體情況利用藥室模型計(jì)算的個(gè)體給藥方案，從而實(shí)現(xiàn)了靜脈用藥個(gè)體化，按照所需的血藥濃度自動(dòng)設(shè)定輸注速度，與傳統(tǒng)的給藥方式相比，靶控輸注速率精確到小數(shù)點(diǎn)，不會(huì)造成血藥濃度上下波動(dòng)，麻醉過(guò)程更加平穩(wěn)，深度更加可靠，避免了術(shù)中知曉的發(fā)生，術(shù)中知曉極易形成醫(yī)療事故隱患，會(huì)引起醫(yī)療訴訟的增多以及醫(yī)患關(guān)系的緊張[3]，我國(guó)已報(bào)到的術(shù)中知曉率較國(guó)外高［4］，麻醉蘇醒也優(yōu)于傳統(tǒng)方法。根據(jù)血藥濃度能直觀的預(yù)測(cè)蘇醒時(shí)間，蘇醒更徹底。用TCI麻醉給藥系統(tǒng)，如同在麻醉蒸發(fā)器上選定麻醉濃度一樣，在靜脈麻醉中選定患者所需要的麻醉藥血漿濃度，又被稱為靜脈蒸發(fā)器[5]，使得靜脈麻醉的可控性增強(qiáng)且操作簡(jiǎn)單。

用TCI血漿靶控全麻在藥物是上要選擇藥物的t1/2ke0，它是血漿與效應(yīng)室之間平衡發(fā)生一半的時(shí)間，t1/2ke0越小藥物起效越快，適宜血漿濃度靶控，丙泊酚的t1/2ke0為2.4min,瑞芬太尼的t1/2ke0為1.3min,兩種藥均明顯低于同類藥物的t1/2ke0,丙泊酚是新型的靜脈麻醉藥，血漿清除率高，血液濃度降低快，具有起效快，蘇醒徹底的特點(diǎn)。瑞芬太尼是一種新型μ類阿片受體激動(dòng)劑，在組織和血液中迅速水解，起效快、維持時(shí)間短、不論靜脈輸注時(shí)間多長(zhǎng)，其血藥濃度減半的時(shí)間始終在4分鐘以內(nèi)，不產(chǎn)生明顯蓄積作用，劑量-效應(yīng)曲線明確［6］，穩(wěn)態(tài)分布容積約350mL/kg,清除率大約為40mL/(min?kg)［7］,代謝快。丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合用于TCI靶控輸注可謂完美組合。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注全麻，麻醉過(guò)程平穩(wěn)，麻醉深度可靠，蘇醒時(shí)間不僅縮短而且可以預(yù)測(cè)，意識(shí)恢復(fù)完全，增加了患者的舒適性［8］，極大的提升了麻醉質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.014

陜西 721400 陜西省鳳翔縣醫(yī)院 （白煒 朱世愷 李芳寧 雷芳志）