胡萍 劉玉娟

卒中單元模式下早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者康復(fù)的影響

胡萍 劉玉娟

目的 探討卒中單元模式下早期康復(fù)護(hù)理在腦卒中吞咽功能障礙康復(fù)中的作用及價(jià)值。方法 選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施卒中單元模式下早期康復(fù)護(hù)理，4周后評(píng)價(jià)吞咽功能及神經(jīng)功能。結(jié)果 護(hù)理前，2組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理4周后，2組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果較護(hù)理前均好轉(zhuǎn)，但觀察組較對(duì)照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理前2組患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理4周后，2組患者NIHSS評(píng)分較護(hù)理前均下降，但觀察組較對(duì)照組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 卒中單元模式下對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，能有效改善吞咽功能，促進(jìn)疾病全面恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

康復(fù)護(hù)理；早期護(hù)理；卒中單元模式；吞咽功能障礙；腦卒中

腦卒中是我國(guó)常見(jiàn)的腦血管疾病之一，吞咽功能障礙是其主要并發(fā)癥之一，急性期發(fā)病率高達(dá)51%～73%[1]。吞咽功能障礙不僅影響患者食物攝取，造成營(yíng)養(yǎng)不良，而且增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，顯著影響腦卒中患者的康復(fù)和生存質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]。腦卒中吞咽功能障礙目前尚無(wú)有效地針對(duì)性治療藥物，對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行早期評(píng)估、早期診斷及早期康復(fù)護(hù)理是臨床工作中的重點(diǎn)。腦卒中單元概念的提出和完善為腦卒中患者的管理及治療提供了全新的模式[3]。本研究在卒中單元模式下，對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年1月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的80例患者為研究對(duì)象，按照入院先后順序分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組：男22例，女18例，年齡46～80歲，平均（64.70±8.61）歲，其中缺血性腦卒中31例、出血性腦卒中9例。對(duì)照組：男23例，女17例，年齡45～80歲，平均（64.64±8.65）歲，其中缺血性腦卒中33例、出血性腦卒中7例。2組患者年齡、性別及卒中類型相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；（2）無(wú)腦卒中病史；（3）意識(shí)清楚，能進(jìn)行有效溝通；（4）洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)吞咽功能障礙程度≥III級(jí)；（5）同意進(jìn)入本研究，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非腦卒中所致的球麻痹；（2）智能低下；（3）精神障礙；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全；（5）惡性腫瘤及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；（6）孕婦或哺乳期婦女。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，如予以鼻飼，根據(jù)患者意愿輔助進(jìn)食等。觀察組實(shí)施卒中單元模式下早期康復(fù)護(hù)理，具體措施如下。

1.3.1 心理護(hù)理 腦卒中患者常因語(yǔ)言、肢體等功能障礙，出現(xiàn)抑郁、焦慮等消極情緒，責(zé)任護(hù)士要積極與之交流，對(duì)其進(jìn)行心理評(píng)定，盡早識(shí)別存在的心理問(wèn)題，應(yīng)用暗示、保證、疏導(dǎo)及解釋等方法，使其情緒保持穩(wěn)定、增強(qiáng)自信心，從而積極配合治療。

1.3.2 康復(fù)訓(xùn)練 （1）口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：進(jìn)行唇的快速?gòu)堥_(kāi)和閉合，進(jìn)行口唇肌肉運(yùn)動(dòng)；面對(duì)鏡子，練習(xí)微笑、撅嘴、齜牙等動(dòng)作，加強(qiáng)唇的力量。（2）吞咽反射啟動(dòng)延遲的訓(xùn)練：用冷凍的濕棉簽反復(fù)刺激患者軟腭及咽后壁，刺激20～30次后做空吞咽動(dòng)作，反復(fù)刺激及吞咽，每次持續(xù)20～30 min。（3）舌及軟腭訓(xùn)練：舌向前及左右反復(fù)伸展；讓患者吸氣，然后大聲發(fā)“啊”，軟腭的運(yùn)動(dòng)類似于吞咽時(shí)軟腭先上后隆起變形的動(dòng)作。

1.3.3 進(jìn)食護(hù)理 （1）體位護(hù)理：患者進(jìn)食時(shí)，軀干要與地面角度≥45°，或取軀干30°仰臥位，由健側(cè)進(jìn)食，有利于食物向舌根運(yùn)送。（2）餐具選擇：使用小表淺的勺子，可以限制一口量，而且有利于食物送入口腔；如張口困難者，可用注射器將流質(zhì)食物送入口腔。（3）進(jìn)餐環(huán)境：盡量保持進(jìn)餐環(huán)境安靜，溫濕度適宜，有助于患者集中注意力。（4）食物選擇：選擇質(zhì)地平滑均勻、粘性適當(dāng)、不易松散的食物，如肉類、面包、水果等，可以制成泥狀或混合成稠的食物。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）吞咽功能障礙：采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，能1次飲完30 mL溫水，時(shí)間不超過(guò)5 s，無(wú)嗆咳、停頓為Ⅰ級(jí)；5 s內(nèi)能1次飲完30 mL溫水但有嗆咳，或5 s以上分2次飲完，無(wú)嗆咳、停頓為Ⅱ級(jí)；5 s以上能1次飲完30 mL溫水，但有嗆咳為Ⅲ級(jí)；5 s以上分2次以上飲完30 mL溫水但有嗆咳為Ⅳ級(jí)；嗆咳頻繁，難以飲完30 mL溫水為Ⅴ級(jí)[4]。（2）神經(jīng)功能缺損：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理前后吞咽功能障礙程度比較 護(hù)理前2組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理4周后，2組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果較護(hù)理前均好轉(zhuǎn)，但觀察組較對(duì)照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者護(hù)理前后神經(jīng)功能缺損程度比較 護(hù)理前2組患者NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理4周后，2組患者NIHSS評(píng)分較護(hù)理前均下降，但觀察組較對(duì)照組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2組患者護(hù)理前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果比較[n(%)]

表2 2組患者護(hù)理前后NIHSS評(píng)分比較（x±s，分）

3 討論

卒中單元是指為腦卒中患者提供藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、心理康復(fù)及健康教育的一種病房管理系統(tǒng)，循證醫(yī)學(xué)表明卒中單元是腦卒中最有肯定療效的方法[6]。腦卒中患者當(dāng)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)到腦干吞咽功能中樞任何環(huán)節(jié)受到損害時(shí)，均可造成吞咽功能障礙，表現(xiàn)為吞咽啟動(dòng)困難、口咽部肌肉無(wú)力及咽反射延時(shí)等[7]。腦卒中患者吞咽功能如果不能及時(shí)恢復(fù)，可增加并發(fā)癥，延緩神經(jīng)功能修復(fù)，增加病死率。傳統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理僅注重解除疾病對(duì)患者造成的影響，忽視了患者心理等護(hù)理，從而影響康復(fù)效果。本研究在卒中單元模式下，對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，4周后，患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果及NIHSS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明觀察組患者吞咽功能障礙得到顯著改善。早期康復(fù)護(hù)理屬于多項(xiàng)目的康復(fù)訓(xùn)練，不斷將刺激信息向腦細(xì)胞輸入，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)突觸延長(zhǎng)，并與周圍正常的神經(jīng)突形成新的傳導(dǎo)通路，從而恢復(fù)腦細(xì)胞功能及反饋通路[8-9]；有助于患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)吞咽技巧等功能訓(xùn)練，從而改善攝食功能和吞咽功能。早期進(jìn)食，可以維護(hù)細(xì)胞、器官的功能，提高患者免疫功能；康復(fù)訓(xùn)練有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)化及利用，從而促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。在護(hù)理過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士通過(guò)鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在訓(xùn)練過(guò)程中提高治療信心，并正確指導(dǎo)患者的生活等，二者建立和諧的護(hù)患關(guān)系，使患者在治療過(guò)程中感受到病情改善，從而保持良好的心理狀態(tài)[10]。在卒中單元模式下進(jìn)行，也保證了患者接受正規(guī)的腦卒中藥物治療，從而保證療效。

卒中單元模式下早期康復(fù)護(hù)理應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）加強(qiáng)心理護(hù)理。腦卒中吞咽功能障礙患者往往存在一定的心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁，甚至厭世等情緒，不能積極配合治療；不良情緒可刺激去甲腎上腺素及5-羥色胺生成，促使機(jī)體生成自由基，加劇患者病情，因此，心理護(hù)理是關(guān)鍵。要及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，爭(zhēng)取患者配合。（2）加強(qiáng)進(jìn)食護(hù)理。做好患者的日常飲食，減少或避免發(fā)生嗆咳的機(jī)會(huì)；對(duì)留置胃管鼻飼者，及時(shí)判斷拔除胃管時(shí)機(jī)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。（3）加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練。對(duì)腦卒中吞咽功能障礙的患者實(shí)施個(gè)體化康復(fù)治療，加強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉功能訓(xùn)練、補(bǔ)償技術(shù)等，逐漸恢復(fù)吞咽功能。（4）基礎(chǔ)護(hù)理不能忽視。大多數(shù)患者為高齡，基礎(chǔ)疾病較多。因此，應(yīng)強(qiáng)化基礎(chǔ)性護(hù)理，尤其是口腔及呼吸道的護(hù)理。

綜上所述，在卒中單元模式下對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，在保證藥物治療的同時(shí)，又能促進(jìn)早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，改善吞咽功能，有效預(yù)防并發(fā)癥，有利于疾病全面恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.060

寧夏 750004 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 （胡萍 劉玉娟）