鄭廣超　許海平▲　劉慧松　劉振新　董平　岳兵　劉生和.寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，浙江寧波　35；.上海市第六人民醫(yī)院骨科，上?！?033

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手術(shù)松解結(jié)合單臂鉸鏈式外固定架治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床分析

鄭廣超1許海平1▲劉慧松1劉振新1董平1岳兵1劉生和2
1.寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，浙江寧波315211；2.上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海200233

[摘要]目的對比分析傳統(tǒng)方法單純松解術(shù)與手術(shù)松解聯(lián)合單臂鉸鏈式外固定架治療對創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床療效，為臨床治療提供理論依據(jù)。方法選擇2012年1月～2014年1月入院診斷為創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者共40例，隨機分為對照組（n=20）和觀察組（n=20），其中對照組采用單純松解術(shù)，觀察組采用松解術(shù)聯(lián)合單臂鉸鏈式外固定架治療。對比兩組患者治療前后的肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayo）、肘關(guān)節(jié)優(yōu)良比例及肘關(guān)節(jié)活動度的差異性。結(jié)果兩組患者均獲8～13個月的隨訪，平均（11.2±2.1）個月。兩組患者術(shù)后的Mayo評分、關(guān)節(jié)優(yōu)良率及活動度均比術(shù)前增加，且觀察組的上述指標比對照組增加的更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論采用松解術(shù)聯(lián)合單臂鉸鏈式外固定架治療肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床效果可能優(yōu)于單純松解術(shù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]肘關(guān)節(jié)；松解；單臂鉸鏈式外固定架；僵硬

▲通訊作者

肘關(guān)節(jié)屬鉸鏈樣關(guān)節(jié)，是前臂與上臂間的機械性連接，具有功能要求高、結(jié)構(gòu)復雜等特點。肘部創(chuàng)傷導致的骨折，韌帶損傷等均可引起肘關(guān)節(jié)僵硬，嚴重影響關(guān)節(jié)功能及日常生活[1]。肘關(guān)節(jié)僵硬是肘關(guān)節(jié)損傷和手術(shù)后的常見并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)在同一個關(guān)節(jié)囊包繞著肱尺、肱橈和近端尺橈三個關(guān)節(jié)，存在屈伸和旋轉(zhuǎn)兩個自由度，其中近端尺橈關(guān)節(jié)參與前臂旋轉(zhuǎn)運動[2]。臨床上，肘關(guān)節(jié)僵硬往往同時存在屈伸障礙和前臂旋轉(zhuǎn)受限。單純采用松解術(shù)治療肘關(guān)節(jié)僵硬，臨床療效往往不甚理想。單臂鉸鏈式外固定架通過外源性機械牽引力量對關(guān)節(jié)周圍攣縮的關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶進行重塑，可明顯增加關(guān)節(jié)間隙，改善肘關(guān)節(jié)活動度，更早期利于功能鍛煉。本研究進一步分析肘關(guān)節(jié)手術(shù)松解聯(lián)合單臂鉸鏈式外固定架治療對創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床療效，為臨床治療提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2014年1月入院診斷為創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者共40例（肘關(guān)節(jié)僵硬指伸直受限>30°，屈曲角度<120°，伴或不伴有旋轉(zhuǎn)功能受限），其中男23例，女17例。所有患者均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后均正規(guī)康復1年以上。患者肌力正常，無感染、偏癱。排除神經(jīng)及精神異常、依從性不佳等。將其隨機分為對照組（n=20）和觀察組（n=20），其中對照組患者采用單純松解術(shù)，觀察組采用松解術(shù)聯(lián)合單臂鉸鏈式外固定架治療。其中對照組患者男13例，女7例；年齡23～56歲，平均（45.2±6.7）歲；致傷原因中肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征8例，肱骨髁上骨折2例，橈骨頭骨折4例，尺骨鷹嘴骨折5例，其他1例。觀察組男10例，女10例，年齡21～54歲，平均（46.1±5.5）歲；致傷原因中肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征7例，肱骨髁上骨折1例，橈骨頭骨折7例，尺骨鷹嘴骨折3例，其他2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

肘關(guān)節(jié)松解聯(lián)合單臂鉸鏈式外固定架術(shù)，具體如下：麻醉、鋪巾后，根據(jù)術(shù)前評估情況，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路進行松解，內(nèi)側(cè)入路首先將尺神經(jīng)游離保護，盡量將LUCL（內(nèi)側(cè)副韌帶前束）、LUCL（外側(cè)尺副韌帶）等重要的韌帶結(jié)構(gòu)得以保留，手術(shù)需要時將韌帶游離，進行徹底松解，切除所有影響關(guān)節(jié)活動的異位骨化、增生骨質(zhì)、切除所有影響關(guān)節(jié)活動的攣縮的關(guān)節(jié)囊及其他軟組織，術(shù)中盡可能將肘關(guān)節(jié)的活動范圍恢復到正常，如骨折愈合取出內(nèi)固定物，松解后修復部分游離的側(cè)副韌帶，必要時以縫合鉚釘修復內(nèi)外側(cè)副韌帶及伸屈肌腱止點。尺神經(jīng)根據(jù)情況置于原位或進行前移。觀察組：徹底松解肘關(guān)節(jié)后，被動屈伸活動滿意后，安裝單臂鉸鏈式外固定架，具體如下：C型臂X線機透視下肘關(guān)節(jié)的肱骨小頭和滑車輪廓呈同心圓，于圓心近側(cè)10 mm垂直植入克氏針，肱骨外側(cè)三角肌止點下方置入外固定支架螺釘，尺骨中部和近端1/3處分別置入支架螺釘，然后通過T型支架連接肱骨和尺骨近端1/3處的支架螺釘，延長器和T型支架持續(xù)牽引肘關(guān)節(jié)。X線機透視肱尺關(guān)節(jié)間隙，較術(shù)前增加10～15 mm為宜，維持10～15 min后放松支架，可間隔5 min重復一次。第2天即開始行功能練習，具體如下：肘關(guān)節(jié)自主進行屈伸活動，可反復由最大伸直位過渡到最大屈曲位，每個動作堅持5～10 min；同時進行肌肉自主收縮鍛煉，早、中、晚3次，每次持續(xù)30～60 min。6～8周可拆除外固定架，必要時可給予吲哚美辛腸溶片鎮(zhèn)痛。對照組：術(shù)畢，完成包扎后，被動屈伸活動滿意后，視肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況及韌帶修復牢固情況行早期功能練習或短期制動后功能練習。

1.3觀察指標

對比分析兩組患者治療前后的肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayo）[3]、肘關(guān)節(jié)優(yōu)良比例及肘關(guān)節(jié)活動度的差異性。其中Mayo評分包括疼痛（45分）、運動功能（20分）、穩(wěn)定性（10分）、日?；顒樱?5分），無疼痛為45分、輕度疼痛為30分、中度疼痛為15分、重度疼痛為0分，運動弧在100°以上為20分、50～100°之間為15分、50°以下為5分，穩(wěn)定為10分、中度不穩(wěn)為5分、重度不穩(wěn)為0分，梳頭、吃飯、個人衛(wèi)生、穿襯衣、穿鞋均為5分。最高100分，肘關(guān)節(jié)優(yōu)良比例評價標準[4]，優(yōu)：90分及以上；良：75～89分；中：60～74分；差：不足60分。

1.4統(tǒng)計學處理

應用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較應用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)前及術(shù)后Mayo評分情況比較

術(shù)后，兩組患者均獲8～13個月的隨訪，平均（11.2±2.1）個月。40例患者肘關(guān)節(jié)均松解充分，且無固定失敗。術(shù)前兩組患者的Mayo評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的Mayo評分均明顯升高，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；且觀察組比對照組升高更明顯，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組術(shù)前及術(shù)后Mayo評分情況比較（±s，分）

表1　兩組術(shù)前及術(shù)后Mayo評分情況比較（±s，分）

對照組觀察組t值　P值20 20 52.4±5.5 51.2±6.3 0.527 0.436 69.3±4.2 81.9±5.6 2.615 0.017 3.747 4.185 ＜0.01 ＜0.01組別　n　　術(shù)前　　術(shù)后6個月　t值　P

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后肘關(guān)節(jié)優(yōu)良比例比較

術(shù)前對照組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)0例，良0例，中9例（45%），差11例（55%），優(yōu)良率為0；觀察組優(yōu)0例，良0例，中6例（30%），差14例（70%），優(yōu)良率為0；兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后，對照組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)7例（35%），良10例（50%），中2例（10%），差1例（5%），優(yōu)良率為85%；觀察組優(yōu)12例（60%），良6例（30%），中1例（5%），差1例（5%），優(yōu)良率為90%；觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組。

2.3兩組術(shù)前及術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動范圍比較

術(shù)前兩組患者的肘關(guān)節(jié)活動范圍比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的肘關(guān)節(jié)活動范圍均明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組比對照組增加更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組術(shù)前及術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動范圍比較（±s，°）

表2　兩組術(shù)前及術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動范圍比較（±s，°）

對照組觀察組t值P值20 20 37.5±4.9 38.6±5.2 0.964 0.337 62.2±12.4 97.8±15.6 3.812 ＜0.05 1.559 2.642 0.038 0.026組別　n　　術(shù)前　　術(shù)后6個月　t值　P值

3　討論

肘關(guān)節(jié)在上肢的主要功能是通過調(diào)整手和軀干間的距離及位置以利于雙手功能的發(fā)揮。肘關(guān)節(jié)參與的前臂旋轉(zhuǎn)功能在其中起重要作用，如擰瓶蓋、換燈泡、擦洗后背等。肘關(guān)節(jié)參與前臂旋轉(zhuǎn)活動的主要關(guān)節(jié)是近端尺橈關(guān)節(jié)，是前臂旋轉(zhuǎn)的重要組成部分[5]。對于創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬上肢功能和前臂旋轉(zhuǎn)角度的相關(guān)分析表明，前臂旋轉(zhuǎn)受限獨立地影響患者的上肢功能。創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率為1.6%～5.3%[6]。其主要發(fā)生機制為：創(chuàng)傷后，關(guān)節(jié)內(nèi)滲出、出血，為緩解疼痛，患者肘關(guān)節(jié)長期被動處于屈曲位（屈曲位時，關(guān)節(jié)囊的容量最大），肘關(guān)節(jié)囊增生變厚，甚至攣縮，韌帶攣縮，異位骨化，嚴重影響患者肘關(guān)節(jié)屈伸[7-8]。松解術(shù)是創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬的主要術(shù)式。松解術(shù)后，受肌肉力量及疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等因素的影響，患者往往無法進行系統(tǒng)化、科學化的功能訓練，繼而極易引起軟組織攣縮及異位骨化，患者術(shù)后遠期療效往往不甚理想[9-11]。由此可見，松解術(shù)后早期、充分的功能鍛煉對促進患者康復至關(guān)重要[12]。本文對照組采用單純松解術(shù)，觀察組采用松解術(shù)聯(lián)合單臂鉸鏈式外固定架，現(xiàn)分析如下:

肘關(guān)節(jié)屬鉸鏈式關(guān)節(jié)，主要進行屈伸運動，這一解剖特點為肘關(guān)節(jié)鉸鏈式外固定提供了理論支持。安裝支架時，應確保外固定架旋轉(zhuǎn)中心與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心重合，這樣可使肘關(guān)節(jié)達到同心性復位，穩(wěn)定性更佳[13-14]。此外，外固定支架可通過牽拉增大關(guān)節(jié)間隙，繼而減輕關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶等軟組織的攣縮并有效規(guī)避骨質(zhì)碰撞對活動的干擾，可有效增加患者肘關(guān)節(jié)活動范圍[15-16]，如患者側(cè)副韌帶修復，重建，無外固定架早期活動可引起韌帶松弛韌帶修復失敗，往往需要早期固定后才可進行功能練習，而帶有外固定架可早期進行功能練習，同時保護側(cè)副韌帶，更利于韌帶愈合及功能恢復[17]。手術(shù)的關(guān)鍵是確定肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心點，在C型臂X線機透視下擺出肘關(guān)節(jié)純側(cè)位，此時肱骨小頭、滑車和滑車間溝3個圓心為同一個點，以此為旋轉(zhuǎn)中心點，在此處置入3.0（直徑2 mm）克氏針，將外固定支架的中心孔套入克氏針上，安裝鉸鏈外固定支架，沿支架夾塊的釘?shù)涝陔殴莻?cè)橈神經(jīng)溝上下植入外固定架2枚外固定架針，在尺骨中上段置入2枚外固定針，安裝外固定架。支架安裝牢固后，調(diào)整鉸鏈處牽張螺絲將關(guān)節(jié)間隙拉開[18-19]。

與鉸鏈式外固定相比，石膏固定具有以下優(yōu)點[20-21]：①價格低廉，取材方便；②無創(chuàng)，可有效減低血管及神經(jīng)損傷風險。但也具有其難以規(guī)避的缺點：無法在保護側(cè)副韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的前提下早期功能練習，導致恢復效果不佳。在功能鍛煉中，外固定支架（鉸鏈式）可幫助患者保護側(cè)副韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，打破肌肉力量不足的束縛，強制性增加患者關(guān)節(jié)活動范圍，對強化固定及鍛煉效果具有重要意義。

本研究通過近1年的術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，觀察組肘關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組，從術(shù)前（51.2±6.3）分，升至術(shù)后（81.9±5.6）分；肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能優(yōu)良率顯著高于對照組，術(shù)后高達90%；肘關(guān)節(jié)活動范圍亦明顯高于對照組，從術(shù)前（38.6±5.2）°，升至術(shù)后（97.8± 15.6）°；與何勁等[22]研究結(jié)果一致。本研究以較長時間隨訪觀察，從功能和運動幅度兩方面對比，采用松解術(shù)聯(lián)合單臂鉸鏈式治療肘關(guān)節(jié)僵硬臨床效果更佳，鉸鏈外支架對于內(nèi)外側(cè)副韌帶同時松解的患者的后期功能鍛煉更有優(yōu)勢，可防止后期的橈側(cè)和尺側(cè)副韌帶的松弛，值得臨床推廣應用。

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Clinical analysis of operation releasing combined with unilateral hinged external fixation in the treatment of posttraumatic elbow stiffness

ZHENG Guangchao1XU Haiping1LIU Huisong1LIU Zhenxin1DONG Ping1YUE Bing1LIU Shenghe2
1.Department of Orthopedics，the Affiliated Hospital of School of Medicine of Ningbo University，Ningbo315211,China;
2.Department of Orthopedics，Shanghai No.6 People's Hospital,Shanghai 200233,China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of operation releasing combined with unilateral hinged external fixation or releasing combined with common plaster fixation in the treatment of posttraumatic elbow stiffness.Methods A total of 40 consecutives suitable for the experiment from January 2012 to January 2014，were randomly divided into the control group（n=20）and the experiment group（n=20），the patients in control group received releasing combined with common plaster fixation and the patients in experiment group received releasing combined with unilateral hinged external fixation，then the clinical effects were compared.Results The mean follow-up time was（11.2±2.1）months.The Mayo score，the excellent rate of joint and activity in the two groups were all better than before and they in the experiment group were all significantly more improvements than control group（P<0.05）.Conclusion The operation releasing combined with unilateral hinged external fixation in the treatment of posttraumatic elbow stiffness could be better effect than common plaster fixation.

[Key words]Elbow;Releasing;Unilateral hinged external fixation;Stiffness

[中圖分類號]R68

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0068-04

[基金項目]浙江省寧波市第二批科技項目（2015A610306）

收稿日期：（2015-03-12）