張錫忠　劉法英　張夕成.山東省濰坊市中醫(yī)院胃腸外科，山東濰坊　604；.山東省濰坊市坊子區(qū)黃旗堡衛(wèi)生院，山東濰坊　68

?

影響左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻外科治療預(yù)后因素分析

張錫忠1劉法英2張夕成2
1.山東省濰坊市中醫(yī)院胃腸外科，山東濰坊261041；2.山東省濰坊市坊子區(qū)黃旗堡衛(wèi)生院，山東濰坊262118

[摘要]目的分析影響左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻外科治療預(yù)后因素。方法回顧性分析左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者114例的臨床資料，所有患者均行急診手術(shù)治療，分析預(yù)后影響因素。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤病理類型、臨床分期、術(shù)后是否化療、手術(shù)方式是影響患者預(yù)后的相關(guān)因素（P＜0.05）。多因素分析結(jié)果顯示手術(shù)方式是影響患者生存率的主要因素，根治性手術(shù)治療的患者生存率更高。結(jié)論左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻應(yīng)根據(jù)患者情況積極行Ⅰ期根治性手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞]左半結(jié)腸癌；急性腸梗阻；外科治療；預(yù)后因素

結(jié)腸癌易并發(fā)急性腸梗阻，梗阻后導(dǎo)致閉袢性腸袢形成，腸道內(nèi)壓力持續(xù)增加，因此臨床上理應(yīng)急癥治療。目前右半結(jié)腸癌導(dǎo)致的急性腸梗阻主要行手術(shù)治療，并且療效也得到臨床上的廣泛認(rèn)同。但左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻后，因腸壁血運(yùn)差，并且急診手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備不足等，均可導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，具有較高的并發(fā)癥和死亡率[1，2]。本研究回顧性分析114例左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻并行急診手術(shù)治療患者的臨床資料，探討影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年1月～2013年12月在我院急診手術(shù)治療的左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者114例的臨床資料。所有患者均有完全或者不完整腸梗阻的表現(xiàn)，包括腹脹腹痛，肛門停止排氣排便等。其中男72例，女42例，年齡33～79歲。其中乙狀結(jié)腸48例，左半橫結(jié)腸以及脾曲50例，降結(jié)腸16例?；颊叱霈F(xiàn)梗阻到入院治療時間5～12 h?；颊呒痹\立位平片結(jié)果顯示所有患者均有典型的低位腸梗阻表現(xiàn)。B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)腫塊60例，纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫塊54例。臨床分期：B期28例，C期70例，D期16例。

1.2治療方法

所有患者禁食，胃腸減壓，抗生素治療，梗阻加重或者經(jīng)保守治療后無緩解而給予急診手術(shù)治療。86例行根治性手術(shù)，其中48例行一期吻合，38例患者行Hartmann手術(shù)。28例采用姑息性手術(shù)治療，其中8例患者單純給予造瘺治療，2例患者采用短路手術(shù)，18例患者采用姑息性切除吻合術(shù)治療。78例患者術(shù)后予氟尿嘧啶（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020959）聯(lián)合奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050962）化療方案。

1.3研究內(nèi)容

統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生率，記錄隨訪1年、3年、5年累積生存率，并分析患者年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤分化情況、臨床分期、梗阻到手術(shù)時間、術(shù)后是否化療、手術(shù)方式等與患者累積生存率的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，多因素分析采用COX風(fēng)險模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪結(jié)果等情況

術(shù)后患者8例發(fā)生切口感染，6例肺部感染，2例發(fā)生吻合口瘺，2例切口裂開，2例發(fā)生尿路感染?；颊咝g(shù)后隨訪1年、3年、5年累積生存率分別為94.7%（108/114）、73.7%（84/114）、43.9%（50/114）。

2.2預(yù)后影響因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤病理類型、臨床分期、術(shù)后是否化療、手術(shù)方式是影響患者預(yù)后的相關(guān)因素（P＜0.05）。見表1。

表1　預(yù)后影響因素單因素分析

2.3多因素分析

手術(shù)方式是影響患者生存率的主要因素，根治性的患者生存率更高。見表2。

表2　影響患者預(yù)后多因素分析

3　討論

左半結(jié)腸腸腔較細(xì)，腸內(nèi)糞便由于水分被吸收變得干硬。左半結(jié)腸癌多數(shù)為浸潤型，常引起環(huán)狀狹窄，故左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)主要為急、慢性腸梗阻。腫塊體積較小，既少潰破出血，又無毒素吸收，故罕見貧血、消瘦、惡液質(zhì)等現(xiàn)象，也不易捫及腫塊。結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻后根據(jù)特征主要分為急性、亞急性，完全、不完全性，間歇性、進(jìn)行性等?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要與梗阻部位病變性質(zhì)以及范圍有關(guān)，主要有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便，腹部平片可見階梯狀的液平面，鋇餐可發(fā)現(xiàn)梗阻部位，但是對于完全性梗阻的患者，禁行鋇餐檢查[3，4]。腹痛是主要的表現(xiàn)，但是患者腹痛性質(zhì)和程度會出現(xiàn)顯著差異，通?；颊咧饕憩F(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，后期可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，疼痛主要位于中下腹，也可全腹。腹脹表現(xiàn)與梗阻的部位、程度、回盲瓣功能健全與否均有關(guān)系[5，6]。完全腸梗阻患者可出現(xiàn)肛門排氣排便停止，但是部分患者因梗阻遠(yuǎn)端結(jié)腸的持續(xù)排空可暫時掩蓋腸梗阻。內(nèi)窺鏡檢查對確診腸梗阻具有重要的意義。

結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻明確診斷后應(yīng)及時給予手術(shù)治療解除梗阻，同時盡可能根治性切除癌腫，但是急診手術(shù)存在一定的風(fēng)險[7，8]。結(jié)腸癌多以老年人為主，患者免疫力下降，重要臟器功能下降，合并癥多，對手術(shù)的耐受性差[9，10]。左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻時，因左半結(jié)腸的腸壁較薄，血供、膠原代謝相對較差，容易發(fā)生吻合口瘺，隨著技術(shù)的發(fā)展，Ⅰ期根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率有了顯著下降，在本研究中有1例患者發(fā)生吻合口瘺；結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌濃度較高，而急診手術(shù)因術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分，容易受到細(xì)菌感染，本組患者4例發(fā)生切口感染。但是分期手術(shù)在首次手術(shù)時會增加腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的幾率，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延誤手術(shù)時機(jī)，降低患者根治機(jī)會，預(yù)后較差，因此目前臨床上多主張Ⅰ期行根治性手術(shù)[11，12]。尤其是左半結(jié)腸癌并梗阻患者，應(yīng)盡可能地行Ⅰ期切除并吻合，手術(shù)中規(guī)范切除左半結(jié)腸，以保證根治腫瘤。本次研究結(jié)果也顯示，行根治性手術(shù)的患者1年、3年、5年生存率均顯著高于姑息性手術(shù)的患者，而多因素分析結(jié)果也顯示，手術(shù)方式是影響患者預(yù)后的重要因素。但是臨床工作中，對于全身狀況較差的患者，術(shù)前未能規(guī)范腸道準(zhǔn)備的患者，腸壁血運(yùn)較差的患者，腸道內(nèi)大量糞便潴留的患者應(yīng)考慮給予姑息性手術(shù)。

本次研究納入的114例患者術(shù)后隨訪1年、3年、5年累積生存率分別為94.7%（108/114）、73.7%（84/ 114）、43.9%（50/114）。可見總體上患者術(shù)后1年的生存率顯著較高，3年累積生存率有顯著下降，5年的生存率低于50%。而114例患者中86例行根治性手術(shù)，28例行姑息性手術(shù)，姑息性手術(shù)患者3年累積生存率降為0，說明姑息性手術(shù)患者的長期生存率較差。因此臨床上應(yīng)綜合考慮患者情況，對于能夠耐受Ⅰ期根治性手術(shù)的患者應(yīng)盡量選擇Ⅰ期根治性手術(shù)治療，以改善患者的預(yù)后。在本次研究中，患者的性別、年齡、腫瘤的位置對患者預(yù)后的影響相對較小。單因素分析顯示腫瘤病理類型情況與預(yù)后具有相關(guān)性，管狀腺癌的患者總體上術(shù)后1、3、5年累積生存率最高，而黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、乳頭狀癌術(shù)后3年、5年累積生存率均較低。黏液腺癌是指腫瘤中大于50%以上的成分為細(xì)胞外黏液，印戒細(xì)胞癌中的印戒細(xì)胞是指一種含有大量黏液的癌細(xì)胞，由于細(xì)胞中充滿黏液，將細(xì)胞核擠向細(xì)胞的一側(cè)，使其外形酷似一枚戒指，由這種細(xì)胞構(gòu)成的癌（占>50%）即印戒細(xì)胞癌。黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌屬于低分化腺癌，預(yù)后相對較差。臨床分期越高的患者預(yù)后越差，本次研究中，臨床分期D期的患者3年累積生存率就降為0。術(shù)后化療的患者術(shù)后累積生存率更高。

綜上所述，結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻應(yīng)根據(jù)患者情況積極行Ⅰ期根治性手術(shù)治療，以改善患者累積生存率[13-15]。結(jié)腸癌患者大多為老齡患者，術(shù)后容易并發(fā)肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥，本次研究中也有6例患者發(fā)生肺部感染，2例發(fā)生泌尿系感染。因此在臨床工作中，術(shù)后應(yīng)給予常規(guī)吸氧，定時翻身拍背，鼓勵患者深呼吸，必要時給予霧化吸入，減少肺部感染幾率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]熊少剛.左半脾區(qū)結(jié)腸癌致急性腸梗阻的手術(shù)療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（31）：74-75.

[2]蘇罡.左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻Ⅰ期手術(shù)臨床療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（28）：98-99.

[3]李煥雄，周雄清，張紅紅，等.一期腸切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（6）：694-695.

[4]劉玉輝，郭春良，劉海嶺，等.左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻手術(shù)治療體會[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（17）：2901-2903.

[5]葛海福.老年左側(cè)結(jié)腸癌梗阻急診I期切除吻合術(shù)療效[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（10）：116.

[6]趙曉寧，李興文，彌海寧，等.外科治療左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（18）：137-138.

[7]袁潛.老年結(jié)腸癌并腸梗阻限期手術(shù)與急診手術(shù)療效對比[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35（7）：612-613.

[8]丁正華.結(jié)腸癌并急性腸梗阻的外科手術(shù)治療分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35（9）：1297-1298.

[9]穆占增.急診手術(shù)和擇期手術(shù)治療梗阻性結(jié)腸癌的效果比較[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，55（7）：848-849.

[10]吳強(qiáng).左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科臨床診治[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（31）：6962-6963.

[11]張保遠(yuǎn).結(jié)腸癌急性梗阻的臨床手術(shù)治療與分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（12）：87-88.

[12]李小剛.急診手術(shù)與擇期手術(shù)在梗阻性結(jié)腸癌中的臨床效果比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（20）：4495.

[13]黃忠華.結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療效果分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4（3）：211.

[14]黃義明，任明揚(yáng).梗阻性左半結(jié)腸癌急診手術(shù)的術(shù)式探討[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（5）：833-834.

[15]李德福，唐云波，岳現(xiàn)文，等.可切除結(jié)腸癌急性腸梗阻急診手術(shù)治療分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，15（6）：612-615.

Prognostic factors analysis of acute obstruction of surgical treatment for left colon cancer

ZHANG Xizhong1LIU Faying2ZHANG Xicheng2
1.Gastrointestinal Surgery,Weifang City TCM Hospital in Shandong Province,Weifang261041，China;
2.Weifang Fangzi District Huangqibao Hospital in Shandong Province,Weifang262118,China

[Abstract]Objective To analyze prognostic factors on acute obstruction of surgical treatment for left colon cancer. Methods Clincal data fo 114 cases with left colon cancer were respectively analyzed.All patients underwent emergency surgery.Prognostic factors were analyzed.Results Univariate analysis showed that,tumor types,clinical stage,whether postoperative chemotherapy,surgical approach were related factors affecting prognosis（P＜0.05）.Multivariate analysis showed that surgical approach was main related factor affecting prognosis,and higher survival rates of patients with radical surgery.Conclusion Acute obstruction of left colon cancer should be activelyⅠline of radical surgery based on the patient's condition.

[Key words]Left colon cancer;Acute obstruction;Surgical treatment;Prognostic factors

[中圖分類號]R735．34；R656．9

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0034-03

收稿日期：（2015-04-23）