文/陳玉翔

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目標考量下的公立醫(yī)院成本會計工作提升路向探討

文/陳玉翔

摘要：自醫(yī)院成本會計崗位設置以來，如何提升醫(yī)院成本工作水平是研究和實務兩個層面探索的重點。但在這個問題上，有一個傾向就是零碎化、具體化，沒有從根本方面思考，對此筆者認為考慮這個問題的出發(fā)點應該是醫(yī)院會計工作的目標，具體的探索應該緊貼這個出發(fā)點思考。有鑒于此，本文概述醫(yī)院成本會計工作的定位及目標，分析基于目標要求的醫(yī)院會計成本工作的關鍵要點，探討新醫(yī)改形勢下提升醫(yī)院成本會計工作的主要路向。

關鍵詞：目標考量；公立醫(yī)院成本會計工作；提升路向

新醫(yī)改逐漸推進公立醫(yī)院的補償機制，取消藥品加成以解決百姓看病貴、看病難的問題.公立醫(yī)院可通過調(diào)整服務收費標準、增加藥事服務費項目、增加政府資金投入等途徑解決由此減少的醫(yī)院收入。實施改革后的公立醫(yī)院要降低大型醫(yī)療設備檢查費用、降低高值耗材費用、提高醫(yī)務人員勞動價值收費、增加藥事服務項目。新醫(yī)改將公立醫(yī)院藥事服務費納入基本醫(yī)療保險范疇，對服務前移的要求將逐步落實，促使公立醫(yī)院必需創(chuàng)新醫(yī)療服務模式參與市場競爭，必需通過加強經(jīng)營管理提升內(nèi)生資金的能力，方能實現(xiàn)長足發(fā)展。醫(yī)院成本管理是經(jīng)營管理的核心，提升醫(yī)院成本管理對于加強經(jīng)營管理、管控醫(yī)療費用、制定合理的醫(yī)療服務價格、以及提高經(jīng)營績效等具有重要的現(xiàn)實指導意義。因此提升醫(yī)院成本會計工作，也是醫(yī)院管理層尤為重視和關注的焦點。

一、醫(yī)院成本會計工作的定位及目標

醫(yī)院成本會計工作內(nèi)容包括成本的核算、管控、考核、數(shù)據(jù)分析及評價等，是通過成本核算和分析，制定成本管控措施，以降低醫(yī)療成本、提高經(jīng)濟效益的活動，傾向于零碎化、具體化。公立醫(yī)院合理配置人力、信息系統(tǒng)等資源，對醫(yī)院成本會計工作所涉及醫(yī)療流程的各個環(huán)節(jié)進行完善，可以使得整個成本核算體系的規(guī)范性和有序性得到有效提升，從而加強醫(yī)療流程的全過程管理，進而提升經(jīng)營效益?？偟恼f來，成本會計工作不僅僅是提升醫(yī)院成本管理的重要經(jīng)濟手段，也是挖掘醫(yī)院自身內(nèi)在潛力的重要途徑，對提升醫(yī)院綜合管理水平意義重大。

公立醫(yī)院根據(jù)年度規(guī)劃發(fā)展目標制定成本會計工作的目標，對醫(yī)院經(jīng)營活動進行規(guī)劃、目標分解、管控、核算、分析、考核，力求以最小成本達到獲取最大收益的經(jīng)營目標。對成本目標采用管理會計的方法進行管理，通過制定項目或病種的標準成本，耗用的醫(yī)療成本參考標準成本進行管控，并將標準與實際成本相對比，評價醫(yī)院的經(jīng)濟管理活動績效，對不利差異進行糾偏，以達到降低成本、提高效益的成本管理方法。

二、基于目標要求的醫(yī)院成本會計工作的關鍵要點

公立醫(yī)院成本主要實行院、科二級的成本管理體系，一般較重視直接成本，對間接成本管理不夠重視，致使醫(yī)院員工參與度低，且無法將成本管控細項落實到位，成本管控目標不合理、方法不得當以及成本與效益不配比的問題也制約了員工的工作創(chuàng)新性和積極性。偏重于事后考核的成本管理現(xiàn)狀，致使事前制定的成本考核指標流于形式，偏離醫(yī)院經(jīng)營管理重點的情況也屢見不鮮，無法有效發(fā)揮指導科室成本核算的經(jīng)營活動的作用。由此，必需運用管理學原理及成本核算方法，制定項目的標準成本及相關費用，將標準與實際成本比較以此評估經(jīng)營活動的管理績效，對不利差異進行糾偏以達到預計目標收益的成本管控法。

實施成本目標管理時必須注意充分關注以下重點的：①需全員參與成本管理。成本目標管理需要醫(yī)院全體員工的支持，各盡其職，參與管理，各盡其責管控好本崗位、本科室的責任費用，如此才能有效、持續(xù)地完善醫(yī)院的成本目標管理；②成本管理要貫穿醫(yī)院經(jīng)營活動的全過程性。即貫穿診療護理工作的醫(yī)療流程全過程，從采購計劃、實施采購、倉儲保管、領用等環(huán)節(jié)，以及臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤、科研單位等部門，均需重視目標管理工作即降低醫(yī)療成本及節(jié)支醫(yī)療費用；③成本管理需重視技術效益。醫(yī)院成本目標管理是將醫(yī)療技術和經(jīng)濟效益相結(jié)合，是將經(jīng)濟效益融入醫(yī)療技術活動之中，決不是單純的醫(yī)療經(jīng)營活動，唯有關注醫(yī)療技術的效益分析，方能獲得醫(yī)療成本最小但效益最好的最佳方案；④必需實施成本績效考核。實施全員崗位績效考核機制及全過程的醫(yī)療活動核算是醫(yī)院成本目標管理的基礎，如此方能保障實現(xiàn)全成本的目標管理。

三、提升醫(yī)院成本會計工作的主要路向

（一）夯實醫(yī)院成本會計基礎工作，強化意識宣導

1.優(yōu)化財務組織機構(gòu)。將醫(yī)院成本會計工作所涉及崗位分別制定詳細的會計崗位說明書，明確該崗位所需的工作職責、專業(yè)技能、素質(zhì)要求、工作內(nèi)容、工作質(zhì)量要求等信息。

2.專業(yè)素質(zhì)及崗位技能提升培訓。制定財務人員專業(yè)培訓計劃，不定期組織會計人員參加每年繼續(xù)教育、醫(yī)院內(nèi)部及行業(yè)協(xié)會舉辦的財務專業(yè)技能提升培訓，內(nèi)容涵蓋醫(yī)院行業(yè)財務制度、財務管理流程、專項案例、實務操作等。選送專業(yè)素質(zhì)高、學習能力強的會計參加外部資深培訓機構(gòu)舉辦的高級財務管理培訓。

3.完善崗位成本控制，建立院、科二級的財務成本管理中心。以財務科為管理中心，以各科室、部門負責人為責任人。采用階梯式培訓，財務科定期對醫(yī)院成本中心負責人進行成本管理制度及流程管理宣導，再由各中心負責人對部門員工進行成本管理宣導，強化全院員工的成本管理的意識。

（二）建設數(shù)據(jù)集成平臺，實施精細化管控

A醫(yī)院利用全成本系統(tǒng)與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)及財務信息系統(tǒng)的對接實現(xiàn)共享數(shù)據(jù)，實施全過程的成本管控。

1.建立全成本核算信息系統(tǒng)。A醫(yī)院按成本核算對象設置了院、科二級5大類科室成本核算科目，即直接醫(yī)療（分20個核算單元）、醫(yī)療技術（分13個核算單元）、醫(yī)療輔助（分31個核算單元）、行政管理（分29個核算單元）、科研單位（分17個核算單元），依據(jù)開支范圍，按成本費用性質(zhì)劃分成114項進行精細化管理。

2.醫(yī)療流程全過程的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、歸集。①對醫(yī)院月收入數(shù)據(jù)按門診及病房收入進行統(tǒng)計，明細至各開單科室工作量（門診、住院、醫(yī)技）、及開單項目明細；②按科目成本大類和成本核算項目進行科室直接成本統(tǒng)計，并統(tǒng)計公共行政支出、內(nèi)部服務分攤表；③統(tǒng)計門診及病房收支結(jié)余表（管理費用分攤前）。

3.制定科學的分攤方法和標準。首先進行成本科室人員（包含在職、臨時、醫(yī)學院校人員、返聘人員統(tǒng)計）、電話使用情況、科室占用房屋等統(tǒng)計，通過直接成本數(shù)據(jù)、內(nèi)部服務記錄、固定資產(chǎn)折舊情況和預算成本維護，歸集醫(yī)院各類成本數(shù)據(jù)，確定分攤方法和標準；其次在月末，完成醫(yī)技、醫(yī)輔、管理及公共成本向直接醫(yī)療科室進行成本分攤。如行政后勤人員管理費用可按各科室人員占全院人員比例進行分攤，公共設施成本可按科室占用房屋面積分攤，直接領用物品按受益的部門分攤等，將醫(yī)院當期所發(fā)生的全部支出合理分攤。再次各科室每月按科室結(jié)余分配獎金，按責任指標和技術指標、工作量計算獎金分配系數(shù)，充分調(diào)動全院員工的工作積極性和團隊協(xié)作意識。

4.強化成本分析，為管理層提供決策依據(jù)。對醫(yī)療流程全過程進行全成本管理，通過醫(yī)療活動按科室成本細化單元的動態(tài)數(shù)據(jù)進行差異、因素、環(huán)比、對比分析，結(jié)合預算管理實施醫(yī)院成本動態(tài)管理、分析，提供決策參考。

5.績效考核, 強化醫(yī)療成本管理。財務運用本量利法對醫(yī)院進行經(jīng)營保本分析、科室單元保本分析，對科室結(jié)余進行月度、季度、年度績效考核，進一步強化醫(yī)療成本管理。

（三）強化預算管理

以各科室為預算責任中心，以公立醫(yī)院年度戰(zhàn)略發(fā)展目標為編制基礎，確定目標結(jié)余進而編制收入、成本、費用、資金等預算。根據(jù)預算執(zhí)行進度進行年中、年末的考核并進行預算考核評價，向預算執(zhí)行部門通報考核結(jié)果，進行分析差異原因并提出糾偏建議。

（四）強化目標責任考核，完善績效管理體制

1.合理配置醫(yī)療人力資源，完善公立醫(yī)院人力資源管理體制，通過人才培養(yǎng)優(yōu)化醫(yī)務人員結(jié)構(gòu)，建立具有醫(yī)院特色經(jīng)營的人才梯隊，優(yōu)化醫(yī)生、護士、臨床心理師、社會工作者等人員配置結(jié)構(gòu)，側(cè)重以優(yōu)質(zhì)的技術型服務提升經(jīng)營效益。

2.完善績效管理體制。建立醫(yī)德電子檔案與職稱晉升相結(jié)合考評，醫(yī)德檔案的考核結(jié)果直接與年底“優(yōu)秀”、崗位晉升、干部聘用等掛鉤。以績效為基礎制定工作量津貼分配制度，傾向一線醫(yī)務工作者及重點科室、崗位，倡導優(yōu)績優(yōu)酬，調(diào)動公立醫(yī)院全體員工的積極性、主動性，全員參與醫(yī)院成本管理。

3.全員參與成本管控。將醫(yī)院成本按院、科二級分解，將目標成本分解到各科室、員工，將科室目標結(jié)余責任落實到各科室的每一位員工肩上，讓每位員工變被動為主動，激發(fā)全院員工發(fā)揮團隊協(xié)作精神 ，通過事前參與、事中監(jiān)督，共同管理醫(yī)院經(jīng)營效益。作為成本管理中心的財務部需定期提交業(yè)績報告及績效評價報告，提交財務分析報告，對差異、執(zhí)行進度進行分析，指導各科室下階段成本管控工作。

（五）加強資金管理

新醫(yī)改境遇下政府對醫(yī)院投入的財政補貼有限，其在醫(yī)院總收入的占比呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，促使醫(yī)療服務參與市場竟爭，促使醫(yī)院必須強化資金管理，提升資金營運水平及拓展多渠道籌資，優(yōu)化資金結(jié)構(gòu)，如利用商譽取得銀行授信以延期支付藥品款或采取融資租賃購入資產(chǎn)，分解資金壓力。通過提升公立醫(yī)院醫(yī)療技術、醫(yī)療服務質(zhì)量，提升醫(yī)院內(nèi)生資金的能力。引入先進的管理理念，通過信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享，實施精細化管理以提高資金管理效益。結(jié)合醫(yī)院運營情況采用適當?shù)募畲胧?，挖掘?nèi)部潛能，向管理要效益，以滿足醫(yī)院合理運營需求。

（六）加強資產(chǎn)管理

公立醫(yī)院開展各項醫(yī)療服務工作的物質(zhì)基礎是資產(chǎn)，也是財務管理工作的主要對象，必需建立有效的資產(chǎn)監(jiān)管機制實行全程化管理。首先必需建立和完善招標采購制度，對大型設備采購和重大基建項目要實行陽光采購，如單位紀檢監(jiān)察干部介入監(jiān)督，特別是加強重點環(huán)節(jié)監(jiān)督；其次需建立日常盤點制度，確保帳實相符，避免國有資產(chǎn)流失；再次需加強內(nèi)部審計，實施內(nèi)部監(jiān)督職能，確保資產(chǎn)的有效運營。

四、結(jié)語

醫(yī)院成本會計工作較為復雜，傾向于零碎化、具體化，需要制定相應的管控制度規(guī)范管理。通過構(gòu)建全成本管理信息系統(tǒng)與財務系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)的高效結(jié)合實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，加強預算管理提升醫(yī)院成本會計管理的計劃性和科學性，實施醫(yī)院成本全過程精細化管理，建立醫(yī)院成本責任制促進全員參與醫(yī)療流程的成本管控，加強醫(yī)院財務人員的崗位專業(yè)技能培訓，提升醫(yī)院成本會計工作管理水平，提升醫(yī)院經(jīng)營管理水平，對于實現(xiàn)社會效益、經(jīng)營效益目標具有現(xiàn)實意義。

參考文獻：

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（作者單位：上海市精神衛(wèi)生中心）