文/李天鵬

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順應(yīng)醫(yī)改推進城市公立醫(yī)院財務(wù)管理精細(xì)化

文/李天鵬

2016年隨著醫(yī)改的不斷深化，城市公立醫(yī)院改革正在向縱深推進，在全面深化醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院將面臨新的任務(wù)和挑戰(zhàn)，醫(yī)院財務(wù)管理職能也將面臨新的升級和轉(zhuǎn)變。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)［2015］38號）提出了建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制，強化公立醫(yī)院精細(xì)化管理，加強醫(yī)院財務(wù)會計管理。精細(xì)化管理將成為醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)改和加強財務(wù)管理的必要手段。公立醫(yī)院想要在醫(yī)改后進一步提高財務(wù)管理水平，增強自身的競爭力，就必須進一步加強財務(wù)精細(xì)化管理，開源節(jié)流，降本增效。

一、公立醫(yī)院綜合改革政策影響

（一）價格綜合改革

通過深化公立醫(yī)院價格改革，充分發(fā)揮價格的激勵、引導(dǎo)和倒逼作用，以破除公立醫(yī)院逐利機制為導(dǎo)向，取消藥品加成，降低部分檢驗檢查價格，同時提高體現(xiàn)醫(yī)護人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。通過“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”促使醫(yī)院改變不當(dāng)醫(yī)療行為，破除以藥補醫(yī)機制，使得公立醫(yī)院回歸公益性，以最小的成本，實現(xiàn)最大的社會效益。

（二）財政補償政策

價格綜合改革執(zhí)行后，對于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格不能彌補的部分，政府將結(jié)合公立醫(yī)院平均運行成本和服務(wù)項目提價后的收入情況確定政府財政補償水平。在當(dāng)前經(jīng)濟發(fā)展進入“新常態(tài)”，財政收入增輻進一步走低，財政收支矛盾加劇。財政補償政策必然會將醫(yī)院改革的政策性虧損、內(nèi)部管理及財務(wù)運行、成本控制、信息公開等情況納入考核范圍，綜合確定補助標(biāo)準(zhǔn)。

（三）醫(yī)保支付政策

將推進醫(yī)保對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加強對基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、參保人員負(fù)擔(dān)水平、住院率、平均住院日、復(fù)診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等指標(biāo)的監(jiān)控，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、均次（病種）費用、參?；颊哚t(yī)療費用實際補償比等進行公示，提升基本醫(yī)保基金的使用效率。到2017年，全面實行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等復(fù)合型付費方式。隨著醫(yī)保考核控費力度的進一步加大，將迫使醫(yī)院的管理模式由追求總量向提高效率轉(zhuǎn)變。

二、公立醫(yī)院如何推進財務(wù)精細(xì)化管理，適應(yīng)醫(yī)改要求

（一）預(yù)算管理要全面

預(yù)算管理是否全面關(guān)系到能否有效控制醫(yī)院運營成本，其管理的科學(xué)化和精細(xì)化關(guān)系到醫(yī)院各種資源的有效配置。建立預(yù)算編制、論證、審議、批復(fù)下達、執(zhí)行、調(diào)整、分析和評價的預(yù)算管理制度和流程，是實現(xiàn)全面預(yù)算管理的保證。在預(yù)算管理過程中，每一個業(yè)務(wù)事項都應(yīng)細(xì)化到科室，經(jīng)營目標(biāo)預(yù)算按業(yè)務(wù)量下達到業(yè)務(wù)科室，費用支出預(yù)算首先保證日常性支出，對保證經(jīng)濟運行的必要費用實行全程控制。專項支出根據(jù)醫(yī)院運營情況和財力情況安排。加強論證，強化資產(chǎn)預(yù)算配置管理，大型設(shè)備購置應(yīng)充分考慮醫(yī)院實際需要和發(fā)展規(guī)劃。嚴(yán)格控制超預(yù)算和預(yù)算外支出，強化預(yù)算控制，規(guī)范資金使用，充分體現(xiàn)“用錢必有責(zé)、花錢必問效、低效必問責(zé)”的預(yù)算管理思路，通過預(yù)算管理信息化，實行預(yù)算安排與預(yù)算績效評價結(jié)果掛鉤。

（二）成本核算與控制要強化

公立醫(yī)院成本核算是財務(wù)管理的基礎(chǔ)工作，也是醫(yī)院科學(xué)管理的重要手段。醫(yī)院通過成本核算、成本分析及成本控制，實現(xiàn)強化成本意識，降低醫(yī)療成本，加大預(yù)算約束，提高醫(yī)院績效，才能適應(yīng)醫(yī)改，增強醫(yī)院在醫(yī)療市場的競爭力。

成本核算的目的是控制，以成本核算推進成本管理精細(xì)化，加強成本發(fā)生環(huán)節(jié)的監(jiān)管。一加強設(shè)備購置和大型修繕的可行性論證，降低采購和維護成本，10萬元以上設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證并交醫(yī)院集體決策，50萬元以上設(shè)備開展單機效能跟蹤分析；二強化耗材采購、儲存、領(lǐng)用的監(jiān)管。推進高值耗材條形碼管理，實行全程監(jiān)控。重點加強二級庫的監(jiān)管；三合理配置醫(yī)院人力資源，降低人力資源成本；四充分利用醫(yī)院現(xiàn)金流，降低財務(wù)費用；五在做好科室成本核算基礎(chǔ)上，開展項目成本核算，不斷探索病種成本核算，控制住院費用增長，為醫(yī)保支付制度改革打牢基礎(chǔ)；六強化成本考核，完善考核細(xì)則，科室可控成本與科室績效分配掛鉤。成本控制應(yīng)事前控制，重點在于成本的預(yù)測，確定成本控制目標(biāo)；事中控制重點加強核算，采用制度、定額、措施、會計手段控制成本；事后控制重點強化分析和考核，揭示成本差異，明確責(zé)任，考核績效。

（三）固定資產(chǎn)管理要細(xì)化

隨著公立醫(yī)院快速發(fā)展，特別是三甲醫(yī)院規(guī)模越來越大，而相應(yīng)的固定資產(chǎn)管理難度也越來越大。過去相對粗放型的管理已越來越不能適應(yīng)醫(yī)改和醫(yī)院發(fā)展的要求。一明確資產(chǎn)管理部門、財務(wù)部門和使用部門的崗位職責(zé)和權(quán)限，確保不相容崗位相互分離、制約和監(jiān)督；二細(xì)化固定資產(chǎn)預(yù)算編制并嚴(yán)格執(zhí)行，加強固定資產(chǎn)投資論證控制，對項目可行性進行研究分析，重大投資項目須組織第三方機構(gòu)進行可行性研究分析和評價；三嚴(yán)格固定資產(chǎn)交付使用驗收制度，確保固定資產(chǎn)數(shù)量、質(zhì)量等符合使用要求；四加強固定資產(chǎn)日常管理，責(zé)任落實到人，與績效掛鉤，保證固定資產(chǎn)安全與完整；五推進大型設(shè)備全生命周期的跟蹤管理，細(xì)化成本效益分析，對比設(shè)備采購預(yù)算和論證報告，評估實際使用效益，實行績效考核，提高設(shè)備使用效率。

（四）財務(wù)分析要精細(xì)

財務(wù)分析精細(xì)化在于提高分析的時效性和實用性。分析要緊密圍繞醫(yī)院管理需求，提供對管理決策最有價值的信息，全面分析醫(yī)院經(jīng)濟運行情況。主要包括醫(yī)院主要經(jīng)濟指標(biāo)，針對科室運營情況開展科室成本效益分析，針對醫(yī)療服務(wù)項目價格改革開展醫(yī)療項目成本分析，針對醫(yī)保支付制度改革開展病種成本分析。另外根據(jù)醫(yī)院管理中的重大問題開展專項分析，例如設(shè)備預(yù)算的可行性分析和論證及單機效能分析、基建項目投資的可行性分析和論證、醫(yī)保支付制度改革影響分析、新技術(shù)新項目效益預(yù)測和分析、醫(yī)藥價格綜合改革中藥品零差價及醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整的測算與影響分析等。通過圍繞醫(yī)院經(jīng)濟工作重點開展全方位、多角度、多層次的財務(wù)分析，從而找到有效的管理措施，作出正確管理決策。

（五）績效考核要深化

不斷修訂完善考核細(xì)則，由強調(diào)數(shù)量向強調(diào)質(zhì)量轉(zhuǎn)變，注重有效率的效益，充分挖掘潛力。在保證病床使用率的前提下，以平均住院日為核心，加快床位周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)技檢查、出報告效率，優(yōu)化診療方案，縮短手術(shù)等待時間，有效縮短低效及無效住院日，合理縮短術(shù)前等待及術(shù)中間隔時間。以目標(biāo)化管理為抓手，考核床位使用率、平均住院日、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料、病人均次費用、藥占比等，對醫(yī)療費用實施動態(tài)監(jiān)測，控制醫(yī)療費用增長。優(yōu)化績效分配制度，著力體現(xiàn)職工勞動價值，體現(xiàn)公平，講求多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

（六）信息化建設(shè)要加強

財務(wù)管理精細(xì)化離不開信息化，建立一套高效運行的經(jīng)濟管理信息系統(tǒng)是財務(wù)管理精細(xì)化的保障。當(dāng)前各大醫(yī)院在信息方面的投入很大， HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HERP系統(tǒng)以及各種會計核算軟件等在各級醫(yī)院得到不同程度的應(yīng)用，為財務(wù)精細(xì)化管理打下很好的基礎(chǔ)，但各系統(tǒng)之間因核算的單元設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)、口徑不一致而缺乏兼容性，數(shù)據(jù)接口無法銜接，不能相互運用，資源無法共享。另外醫(yī)療行業(yè)的特殊性也決定了各醫(yī)院的個性化需求較多，而很多軟件目前尚不成熟，軟件開發(fā)人員往往不太了解醫(yī)院復(fù)雜的運營流程，醫(yī)務(wù)人員和財務(wù)人員也缺乏信息化基礎(chǔ)知識，導(dǎo)致雙方溝通不暢，軟件開發(fā)周期漫長，應(yīng)用效果不佳。

建立信息數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺，解決信息孤島的問題，實現(xiàn)各信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通。培養(yǎng)建立醫(yī)院自己的了解醫(yī)療行業(yè)特點、熟悉財務(wù)管理、精通信息技術(shù)的復(fù)合型人才隊伍。推進醫(yī)院綜合運營管理系統(tǒng)建設(shè)，建立完善的科學(xué)運營管理體系，開源節(jié)流，增收節(jié)支。

上接（第68頁）

風(fēng)險處理等步驟。首先應(yīng)該建立風(fēng)險管理目標(biāo)，選擇經(jīng)濟有效的辦法，能夠最大程度的降低企業(yè)的資產(chǎn)管理風(fēng)險，實現(xiàn)對企業(yè)風(fēng)險的管控工作。其次是風(fēng)險分析，需要的方法有指標(biāo)分析法、報表分析法和專家意見法等。再次是風(fēng)險預(yù)警工作，供電企業(yè)在產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險時，會出現(xiàn)較多的資金流動，應(yīng)該加強對企業(yè)資金的管理，按照標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)去實現(xiàn)對資金的使用。最后是企業(yè)的風(fēng)險決策管理，在對企業(yè)的風(fēng)險進行決策的過程中，需要對企業(yè)的風(fēng)險決策結(jié)果進行有效的分析，加強對企業(yè)風(fēng)險決策的管理，通過加強風(fēng)險管理技術(shù)和選擇安全性較大方案的形式，實現(xiàn)對企業(yè)的風(fēng)險管控，實現(xiàn)對企業(yè)風(fēng)險的評估工作。

（三）財務(wù)風(fēng)險識別及控制體系的功能設(shè)置

首選需要加強對供電企業(yè)的財務(wù)風(fēng)險監(jiān)督和控制工作，以信息化為平臺，結(jié)合企業(yè)的實際經(jīng)營情況，制定出符合企業(yè)發(fā)展的財務(wù)報告和財務(wù)方法，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)對企業(yè)的財務(wù)指標(biāo)進行控制，通過收集企業(yè)資料的形式，加強對供電企業(yè)的管控工作，強化市場的監(jiān)督機制，實現(xiàn)對企業(yè)的預(yù)警監(jiān)測。應(yīng)該借助現(xiàn)代化的管理形式，對企業(yè)的財務(wù)經(jīng)營狀況進行判斷，找出企業(yè)財務(wù)經(jīng)營出現(xiàn)的問題。其次加強對供電企業(yè)財務(wù)風(fēng)險的識別工作，構(gòu)建健全的財務(wù)控制體系。應(yīng)該結(jié)合當(dāng)前供電企業(yè)的發(fā)展情況建立健全的組織機制，實現(xiàn)信息的收集工作，加強對信息的管理。供電企業(yè)的風(fēng)險控制應(yīng)該由企業(yè)的最高管理層來負(fù)責(zé)，實現(xiàn)對企業(yè)內(nèi)部信息的收集工作，對企業(yè)信息進行有效的分析，提出預(yù)警機制，加強對企業(yè)管理信息平臺的監(jiān)控工作，減弱財務(wù)風(fēng)險給企業(yè)造成的財務(wù)損失［6］。

五、結(jié)論

企業(yè)的財務(wù)風(fēng)險管理工作是供電企業(yè)的一項綜合管理工作，在實施過程中，主要是加強對企業(yè)財務(wù)風(fēng)險的防范和管控，對企業(yè)的財務(wù)風(fēng)險進行控制，減少由于財務(wù)風(fēng)險給企業(yè)造成的損失。供電企業(yè)的高管人員已經(jīng)認(rèn)識到財務(wù)風(fēng)險給企業(yè)造成的危害，應(yīng)該需要具備識別風(fēng)險和控制風(fēng)險的能力，將風(fēng)險管理作為企業(yè)管理的重要工作，把握市場機遇，充分發(fā)揮財務(wù)管理的職能，保障供電企業(yè)的安全、穩(wěn)定發(fā)展。

參考文獻：

［1］李曉慧，胡俊輝，谷楊福.特高壓工程項目財務(wù)管理三維風(fēng)險控制體系研究［J］.現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2014，21：265-266.

［2］黃穎，林春紅.基于財務(wù)集約化理論下的供電企業(yè)資產(chǎn)管理風(fēng)險控制探究［J］. 華東電力，2014，12：2743-2746.

［3］李風(fēng)芹.供電企業(yè)財務(wù)風(fēng)險管理與控制探析［J］.經(jīng)營管理者，2015，15：122.

［4］賀雪霞.財務(wù)集約化在供電企業(yè)管理風(fēng)險控制中的應(yīng)用及資產(chǎn)管理控制的建議分析［J］.財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2015，22：153.

［5］陳鍇.供電企業(yè)財務(wù)預(yù)算風(fēng)險及管理措施探討［J］.財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2014，02：192.

［6］尚曉.企業(yè)項目財務(wù)風(fēng)險管理與控制思路分析［J］.商場現(xiàn)代化，2014，02：139-140.

（作者單位：國網(wǎng)江蘇省電力公司泰州市姜堰區(qū)供電公司）

（作者單位：江蘇省中醫(yī)院）