劉慧芳

介入治療與腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的療效比較

劉慧芳

目的 對(duì)比剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠治療中介入治療與腹腔鏡應(yīng)用的療效。方法 將60例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者按照入院先后順序隨機(jī)分為介入組（32例）和腹腔鏡組（28例），觀察對(duì)比2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、HCG恢復(fù)至正常水平時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間以及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠率。結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)中出血量(90.65±25.17)mL較介入組（158.67±29.86）mL顯著減少，且手術(shù)時(shí)間（78.94±11.32）min、住院時(shí)間（5.61±1.03）d、HCG恢復(fù)至正常水平時(shí)間（30.12±6.71）d、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（26.79±1.68）d均較介入組手術(shù)時(shí)間（110.37±20.16）min、住院時(shí)間（10.56±2.38）d、HCG恢復(fù)至正常水平時(shí)間（58.17±12.96）d、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（63.74±10.25）d顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠率（25.00%）較介入組顯著升高（3.13%）（P＜0.05）。結(jié)論 采用腹腔鏡手術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠進(jìn)行治療較介入治療效果更佳，可以明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，還可以促進(jìn)術(shù)后生育功能迅速恢復(fù)。

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠；介入治療；腹腔鏡手術(shù)

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠是孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后常見的異位妊娠之一。盡管其發(fā)病率較低，但是治療方案尚不統(tǒng)一，處理不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致陰道過度出血、子宮破裂，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。為了對(duì)比剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠治療中介入治療和腹腔鏡應(yīng)用的效果，將60例此類患者采用分組對(duì)照研究，旨在為此類患者臨床治療方案的選擇提供參照。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取濮陽東方醫(yī)院婦產(chǎn)科于2013年2月～2015年2月收治的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者60例，按照入院先后順序隨機(jī)分為介入組（32例）和腹腔鏡組（28例）。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)成員一致通過，患者均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)診斷證實(shí)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠；（2）無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或陰道大出血現(xiàn)象；（3）術(shù)后有生育愿望，且簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并滋養(yǎng)葉細(xì)胞癌變或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（2）凝血功能障礙者；（3）合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者或不符合介入治療或腹腔鏡手術(shù)治療指征者；（4）未簽署研究知情同意書者。其中介入組年齡26～36歲，平均（32.06±2.18）歲，孕周6～10周，平均（7.86±0.31）周，18例分娩1次，14例分娩2次或多次；腹腔鏡組年齡26～36歲，平均（32.12±2.15）歲，孕周6～10周，平均（7.92±0.30）周，15例分娩1次，13例分娩2次或多次。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 介入組 患者實(shí)施介入治療方案：（1）取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；（2）采用Selginger方法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，將5F導(dǎo)管鞘置入后插入5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管；（3）行超選擇插管后分別注入100mgMTX，采用明膠海綿顆粒（直徑500～700μm）進(jìn)行栓塞；（4）造影證實(shí)子宮動(dòng)脈閉塞后，將血管阻斷，并于術(shù)后3～7d內(nèi)行清宮術(shù)。

1.2.2 腹腔鏡組 患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)：（1）術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，采用氣管插管全身麻醉；（2）臍孔穿刺1個(gè)10mm Troca，分別于左腹下穿刺2個(gè)、右腹下穿刺1個(gè)5mm Troca；（3）將腹內(nèi)壓維持在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），探查赴京，并將子宮下段和盆腔粘連部分做鈍性分離；（4）打開子宮膀胱腹膜，將其下推，注射6u垂體后葉素后，將子宮下段瘢痕處采用單極電鉤切開，將病灶取出后對(duì)瘢痕進(jìn)行修剪，最后使用1-0號(hào)可吸收縫合線依次縫合子宮肌層。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均絕對(duì)臥床休息2周，1個(gè)月內(nèi)避免過度勞累，待B超檢查正常后恢復(fù)正常性生活。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,HCG)恢復(fù)至正常水平時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間以及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量及各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)比較 與介入組比較，腹腔鏡組術(shù)中出血量顯著減少，且手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、HCG恢復(fù)至正常水平時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者術(shù)中及各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)比較(x±s)

2.2 2組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠率比較 腹腔鏡組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有7例患者妊娠，妊娠率為25.00%；介入組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)僅有1例患者妊娠，妊娠率為3.13%，腹腔鏡組妊娠率較介入組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）。

3 討論

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠是醫(yī)源性剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)病率約為1/1800，且隨著剖宮產(chǎn)率的升高呈現(xiàn)逐年增長趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠在所有異位妊娠中約占6.1%，明顯高于宮頸妊娠。目前對(duì)于剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者推測與剖宮產(chǎn)造成子宮峽部內(nèi)膜和子宮肌層損傷、術(shù)后切口愈合不良以及瘢痕寬大存在一定關(guān)系[3-4]。該病較易出現(xiàn)難以控制的急性出血，甚至發(fā)生子宮破裂，不僅喪失生育能力，還威脅生命健康。 由于該病發(fā)病率尚低，且缺乏大樣本研究，目前關(guān)于治療方案的選擇仍無統(tǒng)一規(guī)范化定論。常用的治療方案主要有保守治療及手術(shù)治療[5-6]，其中介入治療是保守治療方案之一，適合大出血或血管豐富、病灶較大的患者，但是介入治療需行清宮手術(shù)，仍存在大出血、子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命健康。

腹腔鏡手術(shù)可以將妊娠病灶徹底清除，快速修復(fù)瘢痕切口，有效降低血HCG，同時(shí)還可以避免再次發(fā)生剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠[7]。相關(guān)研究表明[8]，局部病灶清除術(shù)可以安全有效治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠，而且腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，且月經(jīng)復(fù)潮快，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)妊娠率較高，和介入治療比較更具優(yōu)勢。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)中出血量較介入組顯著減少(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、HCG恢復(fù)至正常水平時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均較介入組明顯縮短(P<0.05)，且腹腔鏡組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠率高于介入組（P<0.05），指示腹腔鏡手術(shù)較介入治療對(duì)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者效果更佳，和相關(guān)研究一致[9]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠治療中，腹腔鏡手術(shù)較介入治療效果更佳，且能夠滿足患者短時(shí)間內(nèi)再孕愿望，值得在臨床實(shí)踐中大力推廣。

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[4] 王利英,潘麗翔.宮腔鏡與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的可行性研究[J].中國基層醫(yī)藥,2015,22(2):280-281.

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[7] 陳志文,施錚錚,林亞,等.外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的微創(chuàng)手術(shù)療效研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(6):607-610.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.050

河南 457001 濮陽東方醫(yī)院 （劉慧芳）