胡培高 馬士祥 王福兵 費(fèi)成剛 馬大年

PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床體會(huì)

胡培高 馬士祥 王福兵 費(fèi)成剛 馬大年

目的 探析PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 回顧性分析2011年6月～2014年6月住院治療的54例股骨粗隆間骨折的患者臨床資料，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療，同時(shí)選取2006年6月～2009年6月收治的104例股骨粗隆間骨折的患者臨床資料，采用動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定治療，對(duì)比分析2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（36.4±4.5）min、（128.5±10.3）mL,DHS組為（132.5±2.7）min、（228.5±12.5）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后定期復(fù)查半年到2年，PFNA組所有患者均愈合良好，平均愈合時(shí)間為（4.2±3.2）個(gè)月;DHS組4例患者均愈合不良，平均愈合時(shí)間為（5.6±1.9）個(gè)月。2組愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA組并發(fā)生發(fā)生率為0%，DHS組有8例因感染導(dǎo)致骨折不愈合、無(wú)脂肪栓塞，8例患者出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓，經(jīng)治療后康復(fù)，無(wú)1例發(fā)生死亡，其并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%;2組術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 PFNA技術(shù)相對(duì)于DHS技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、骨折愈合快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

PFNA內(nèi)固定術(shù)；DHS內(nèi)固定術(shù)；臨床效果

股骨粗隆間骨折為骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一[1]。近來(lái)興起的防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折逐漸增多，療效肯定[2]。本研究對(duì)2011年6月～2014年6月收住院治療了54例股骨粗隆間骨折的患者采用PFNA治療，同時(shí)選取2006年6月～2009年6月收治的104例股骨粗隆間骨折的患者采用DHS治療，本文通過(guò)回顧性分析，比較不同治療方案的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 江蘇省淮安市盱眙縣人民醫(yī)院2011年6月～2014年6月住院治療的54例股骨粗隆間骨折的患者臨床資料，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療，同時(shí)選取2006年6月～2009年6月收治的104例股骨粗隆間骨折的患者臨床資料，采用動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定治療。PFNA組男34例，女20例，年齡38～85歲，平均年齡（63.4±4.3）歲，AO型：A1型14例、A2型28例、A3型12例；合并癥：高血壓16例，糖尿病20例，心血管疾病18例。DHS組男63例，女41例，年齡38～85歲，平均年齡（63.4±4.3）歲，AO型：A1型30例、A2型40例、A3型34例；合并癥：高血壓32例，糖尿病45例，心血管疾病27例。2組患者在基線資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 PFNA組：手術(shù)方式均選擇全麻手術(shù)，患者術(shù)中采取平臥位即可，若患者有嚴(yán)重的其它系統(tǒng)疾病可在癥狀控制后施行手術(shù)。在影像機(jī)器的監(jiān)督下行內(nèi)固定手術(shù)。在股骨粗隆體表投影范圍內(nèi)設(shè)計(jì)一大小約5～7cm切口線，與該處作為手術(shù)通路暴露手術(shù)野。定位進(jìn)針點(diǎn)后，先向股骨髓腔內(nèi)影像引導(dǎo)下插入內(nèi)固定導(dǎo)針，根據(jù)患者術(shù)中具體情況，選擇合適尺寸PFNA釘釘入股骨髓腔。調(diào)整位置后確定螺紋位置良好。暴露視野后根據(jù)具體情況確定刀片長(zhǎng)度及位置。檢查固定牢固后分層縫合皮膚。

DSH組：患者均采用全身麻醉手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)采用平臥位，在影像機(jī)器透視下行牽引復(fù)位，如果牽引復(fù)位效果良好，則切開(kāi)后可直接行DSH內(nèi)固定術(shù)，如引導(dǎo)閉合復(fù)位失敗，則行切開(kāi)直視下DSH內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中助手配合臺(tái)上醫(yī)生于臺(tái)下仔細(xì)牽引創(chuàng)造良好內(nèi)固定環(huán)境。于髖骨外側(cè)設(shè)計(jì)縱切口，分離皮膚肌肉筋膜后充分暴露股骨大粗隆和股骨干上外側(cè)。定位大轉(zhuǎn)子后于其下部2～4cm處骨鉆器械打骨孔，安放導(dǎo)針。安放成功后測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，按導(dǎo)真指引安置動(dòng)力髖螺釘。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察并記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，并記錄2組骨折愈合時(shí)間，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件包對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2組患者患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量 PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較DHS組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 比較2組患者患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（x±s）

2.2 2組患者的骨折愈合時(shí)間 術(shù)后定期復(fù)查半年到2年，PFNA組所有患者均愈合良好，平均愈合時(shí)間為（4.2±3.2）個(gè)月。DHS組2例患者均愈合不良，平均愈合時(shí)間為（5.6±1.9）個(gè)月。2組愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者的并發(fā)癥情況 PFNA組術(shù)后隨訪無(wú)感染、無(wú)脂肪栓塞、無(wú)深靜脈血栓等的發(fā)生，其并發(fā)生發(fā)生率為0.00%；DHS組術(shù)后隨訪時(shí)有8例因感染導(dǎo)致骨折不愈合、無(wú)脂肪栓塞發(fā)生；有8例患者出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓，經(jīng)治療后康復(fù)，無(wú)1例發(fā)生死亡；其并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%，2組術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.375，P＜0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折常見(jiàn)于年紀(jì)較大的老人，老人發(fā)病率較青年人要高，老年人隨著年齡增大，視力的不斷減退，肌肉張力下降，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)靈活性下降，老年人發(fā)生跌倒受傷的概率較年輕人增加。文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)外股骨粗隆間骨折發(fā)生率占全身骨折的2%～4%，國(guó)內(nèi)股骨粗隆間骨折的比例在1.5%～3.5%之間[3-4]。

髓外內(nèi)固定系統(tǒng)DSH技術(shù)最常見(jiàn)，它雖然具有適應(yīng)面廣、固定堅(jiān)強(qiáng)可靠、易學(xué)易用等諸多特點(diǎn)。但是它的技術(shù)特點(diǎn)決定該技術(shù)有以下不足：（1）DSH技術(shù)主要涉及偏心性髓外固定，它對(duì)患者的具體骨折情況要求較高，必須是股骨大粗隆骨外側(cè)的皮質(zhì)保持較理想的完整性。若患者股骨大粗隆骨外側(cè)的皮質(zhì)因傷情致其完整性缺失，則DSH技術(shù)應(yīng)用后效果較差。（2）研究發(fā)現(xiàn)，下肢負(fù)重時(shí)股骨頭受力集中，壓力可經(jīng)傳導(dǎo)依次通過(guò)股骨頸鋼釘、股骨粗隆骨外皮質(zhì)對(duì)固定于股骨大粗隆外側(cè)的板釘系統(tǒng)造成分離應(yīng)力[5-7]。并發(fā)癥逐漸增多，例如植入骨釘斷裂、術(shù)后髖內(nèi)翻畸形等。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定技術(shù)是基于股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定（PFN）技術(shù)的改進(jìn)版本。PFNA不僅繼承了PFN的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在設(shè)計(jì)上也有所創(chuàng)新，使內(nèi)固定更加有效，操作也更加便捷。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：（1）PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定；PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。（2）PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，操作簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。（3）主釘改進(jìn)，主釘設(shè)計(jì)為空心，只需一小切口，令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，即可順利完成后續(xù)操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔。此外，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。PFNA的適應(yīng)證也比較廣泛，各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折及高位轉(zhuǎn)子下骨折均可以使用，但該方式不能用于股骨頭和頸的骨折[8]。

本文通過(guò)研究表明，PFNA組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（36.4±4.5）min、（128.5±10.3）mL，DHS組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量為（132.5±2.7）min、（228.5±12.5）mL，PFNA組：所有患者均愈合良好，平均愈合時(shí)間為（4.2±3.2）個(gè)月。DHS組：4例患者均愈合不良，平均愈合時(shí)間為（5.6±1.9）個(gè)月，此結(jié)果說(shuō)明，PFNA內(nèi)固定技術(shù)在治療股骨粗隆間骨折時(shí)具有患者創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、手術(shù)時(shí)間短、適應(yīng)證廣、髓內(nèi)固定壁短小，穩(wěn)定性出色等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.062

江蘇 211700 江蘇省淮安市盱眙縣人民醫(yī)院骨科 （胡培高 馬士祥 王福兵 費(fèi)成剛 馬大年）