張 雷 陳 濤 王 琨 仝現(xiàn)州

自體骨髓干細胞移植治療下肢動脈硬化閉塞癥的療效分析

張 雷 陳 濤 王 琨 仝現(xiàn)州

目的 探討自體骨髓干細胞移植(ABMT)治療下肢動脈硬化閉塞癥的效果分析。方法 45例下肢動脈硬化閉塞癥患者,術(shù)前均給予皮下注射粒細胞集落刺激因子(granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF)進行骨髓動員，抽取約200mL骨髓血，經(jīng)過分離、提純后提取骨髓干細胞，采用多點注射在下肢缺血部位的肌肉內(nèi)，進行骨髓干細胞移植。結(jié)果 移植治療6個月后疼痛、麻木、冷感緩解37例，改善率為82.22%。45例缺血評分由術(shù)前(9.63±3.08)分降至(3.67±1.00)分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；與術(shù)前比較，踝肱指數(shù)（ABI）明顯升高(P＜0.05)。8例伴有潰瘍者，潰瘍愈合或面積逐漸減小。在4例足趾嚴重壞疽患者中，其中2例經(jīng)手術(shù)切除壞疽足趾后，愈合良好；1例疼痛癥狀消失，壞疽組織脫落后痊愈；1例于膝關節(jié)平面下行截肢手術(shù)，術(shù)后恢復良好。結(jié)論 ABMT是一種安全、有效的治療下肢動脈硬化閉塞癥的方法。雖然缺乏遠期的隨訪結(jié)果，但對于不適于行介入及動脈旁路移植治療且藥物治療效果差的患者，或者年老體弱或伴發(fā)其他疾病不能接受手術(shù)的患者，是一種不錯的治療方法。

自體骨髓干細胞移植；下肢動脈硬化閉塞癥；骨髓動員；血管生成

近年來，下肢缺血性疾病的發(fā)病人數(shù)日益增多，嚴重時可致肢體潰瘍、壞疽，甚至需要截肢。資料表明，10%～30%的嚴重下肢缺血患者因無法得到有效治療于半年內(nèi)死亡，25%～35%的患者面臨高位截肢[1-2]。目前，該疾病的治療臨床上多采用下肢動脈旁路移植術(shù)和動脈腔內(nèi)支架植入術(shù)，可使部分患者免除截肢或降低截肢平面。然而，對于缺少動脈流出道、不能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷的患者，治療起來非常棘手[3]。隨著干細胞技術(shù)的發(fā)展，臨床上開始應用自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血性疾病。本研究選取接受ABMT治療的下肢動脈硬化閉塞癥45例，取得一定療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2014年6月鄭州人民醫(yī)院收治的45例下肢動脈硬化閉塞癥患者（共50條患肢，左下肢30條，右下肢20條），男37例，女8例；年齡61～89歲，平均（75.6±2.4）歲；所有患者均有不同程度的足部和（或）下肢冷感、麻木、疼痛、間歇性跛行等癥狀，其中靜息痛31例，皮膚潰瘍8例，足趾壞疽4例，合并感染8例。合并疾病中，腦梗死6例，高血壓25例，冠心病18例，糖尿病10例，高血脂34例。

1.2 輔助檢查 所有患者術(shù)前均接受下肢血管彩超和（或）動脈造影（DSA）檢查，股深、淺動脈狹窄或者閉塞32例，腘動脈狹窄或者閉塞26例，腓動脈狹窄或者閉塞40例，足背動脈狹窄或閉塞6例。所有患者均存在不同程度的脛淺或脛后動脈狹窄或閉塞。術(shù)后32例患者接受下肢DSA檢查，造影顯示患者均有不同程度的新生血管形成。

1.3 方法

1.3.1 評價標準 參考國內(nèi)學者所提出的下肢缺血嚴重程度分級[4]，根據(jù)患者主要臨床表現(xiàn)：冷感、麻木感、疼痛程度、間歇性跛行距離、潰瘍情況、有無感染、及踝肱指數(shù)，進行臨床評分。將術(shù)后評分與術(shù)前進行配對比較，評價療效。評分標準見表1。

1.3.2 干細胞移植術(shù)前骨髓動員 皮下注射G-CSF 5～10μg/kg，1次/d，連續(xù)應用2～3d，每天監(jiān)測外周血WBC總數(shù)，白細胞數(shù)達（20～40）×109/L，再采集外周血干細胞。

1.3.3 自體骨髓干細胞的制備與移植 局部麻醉下于雙側(cè)髂后上棘穿刺抽取骨髓血約200mL，在體外經(jīng)過人間充質(zhì)干細胞分離液處理，離心后，提取單個核細胞層，稀釋成單個核細胞懸液100～150mL。在腰麻下，將提取出的自體骨髓干細胞懸液于小腿及足背部進行多點肌肉注射，每針注射位置間隔1～2cm，每次注射0.8～1.0mL，注射深度一般為1.0～1.5cm。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)以“x±s”表示，對所得數(shù)據(jù)進行配對資料的t檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 患者缺血評分標準表

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況 出院時37例患者(82.22%)冷感、麻木、靜息痛癥狀明顯緩解或消失，3例患者跛行距離由不足50m提高到大于150m，8例伴有潰瘍的患者，潰瘍面積明顯縮小或完全愈合。在4例足趾嚴重壞疽患者中，其中2例經(jīng)手術(shù)切除壞疽足趾后，愈合良好；1例疼痛癥狀消失，壞疽組織脫落，后隨訪患者痊愈；1例于膝關節(jié)平面下行截肢手術(shù)，術(shù)后恢復良好。與術(shù)前相比，15例踝肱指數(shù)（ABI）增加大于0.1，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他患者ABI變化不明顯。

2.2 隨訪情況 45例患者均接受術(shù)后隨訪，隨訪時間

6～18個月，6例患者于術(shù)后1個月出現(xiàn)病情反復，1例患者分別于術(shù)后2個月下肢壞疽癥狀逐漸加重，于膝下行截肢手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合好，其余患者疼痛、冷感、間歇性跛行未見明顯加重。

2.3 自身配對資料的t檢驗 術(shù)前患者缺血情況評分為(9.63±3.08)分。術(shù)后1個月為(5.00±1.35)分，術(shù)后后3個月為(4.78±1.44)分，治療后6個月為(3.67±1.00)分，術(shù)后6個月患者缺血情況評分僅為(3.67±1.00)分，較術(shù)前降低2倍多，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 并發(fā)癥 45例均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應及并發(fā)癥。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥以冷感、麻木、間歇性跛行、靜息痛、潰瘍甚至壞疽為主要臨床表現(xiàn)，是造成下肢缺血的主要原因。臨床上很多下肢嚴重壞疽的患者，因缺少有效的治療方法，而不得不行截肢手術(shù)，給患者造成極大的痛苦與不便。目前，臨床上治療下肢動脈硬化閉塞癥，多采用動脈腔內(nèi)成形術(shù)、下肢動脈旁路移植術(shù)[5]。但對于下肢動脈流出道差、合并疾病多、年老體弱，不能耐受介入外科手術(shù)治療的患者，既往則缺少有效的治療方法。

近年來，干細胞技術(shù)逐漸開始應用臨床。隨著干細胞技術(shù)研究的逐漸深入，自體骨髓移植開始應用治療下肢缺血性疾病。其原理如下：干細胞在特定的機體環(huán)境下，可高度增殖并分化為血管內(nèi)皮細胞，促進新毛細血管的形成[6]。有研究表明[7]，對下肢缺血的大鼠進行骨髓干細胞移植后經(jīng)血管造影顯示，有新的血管生成及側(cè)支循環(huán)建立，下肢缺血得到明顯改善。本研究正是利用這一原理將骨髓干細胞種植于患肢，進行增殖并分化，從而形成新的血管，建立側(cè)支循環(huán)，改善和恢復缺血下肢的血流。本研究通過自體骨髓干細胞移植治療45例下肢動脈硬化閉塞癥患者，治愈率達82.22%（37例），療效確切，充分說明了自體骨髓干細胞移植能夠有效地緩解嚴重下肢缺血的癥狀。2例足部嚴重壞疽患者，經(jīng)骨髓干細胞移植治療后，經(jīng)血管造影顯示側(cè)枝血管已建立，并很好控制了壞疽的發(fā)展，降低截肢的風險，在手術(shù)切除患趾中，見患趾殘端血運豐富，這與干細胞促進新生血管的生成有很大關系。1例截肢患者，因疼痛難耐且術(shù)前壞疽平面較高、范圍較多，經(jīng)患者同意后于膝下行截肢手術(shù)，術(shù)中見截肢殘端血運豐富，術(shù)后切口愈合良好，且截肢平面均較常規(guī)的截肢平面為低，達到了降低截肢平面的目的。本組45例患者有38條患肢接受了下肢動脈造影，發(fā)現(xiàn)均有不同程度的新生側(cè)支血管形成，從客觀上證明了此項技術(shù)的有效性。

結(jié)合既往研究及本研究結(jié)果，ABMT有其自身的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在以下幾方面：（1）創(chuàng)傷小、風險低、費用少；（2）自體移植，不存在排異反應；（3）適用于合并疾病多，且無法接受常規(guī)手術(shù)或介入治療的高齡患者。

目前，ABMT治療下肢動脈硬化閉塞癥仍處于探索階段，缺少大量的臨床資料驗證，而且不能作為下肢嚴重缺血性疾病的治療首選，但此項技術(shù)的出現(xiàn)，使得臨床醫(yī)生在治療下肢缺血性疾病多了一種選擇，且有一定的療效。尤其對于合并疾病多，不能耐受常規(guī)外科手術(shù)或介入手術(shù)的老年患者，ABMT是一種簡便、安全、有效的治療方法，值得臨床上進一步推廣。

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Objective To explore the effect of autologous bone marrow stem cell transplantation in the treatment of arteriosclerosis obliterans of the lower extremities. Methods 45 patients with arteriosclerosis obliterans of the lower extremities,who were injected G-CSF pre-operation for bone marrow mobilization, were abstracted about 200 mL of autologous bone marrow blood. The blood were extracted bone marrow stem cells, which were implemented ABMT through multi-point injection within the ischemia muscle, after separation, purifi cation, etc. Results Six months after transplantation, the symptoms of pain, paresis, and coldness were improved by 82.22%. Ischemia score was improved from preoperative (9.63±3.08) points to postoperative (3.67±1.00) points in 45 cases, and the difference was statistically significant (P<0.05); compared with those before transplantation, ABI was signifi cantly higher after treatment (P<0.05). The ulcers of 8 patients healed up or reduced in size. Among the 4 patients with toesgangrene, 2 patients had a good wound healing after the gang renous toes resection, 1 patient got rid of the pain, the gangrenous tissue began to exfoliate and was crued, 1 patient was subjected to a below-knee amputation. Conclusion ABMT is a simple, safe and effective method for arteriosclerosis obliterans of the lower extremities. Though the results of long-term follow-up are not supported enough, it is still a good method for the patients who cann not receive interventional therapy, artery bypass grafting and drug therapy poorly or for the senile patients, who are physically weak or with other diseases, cannot receive operation.

Autologous bone marrow stem cells transplantation; Arteriosclerosis obliterans of the lower extremities; Bone marrow mobilization; Angiogenesis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.042

河南 450003 鄭州人民醫(yī)院普外二科 （張雷 陳濤 王琨 仝現(xiàn)州）

張雷 E-mail：zhanglei8752357@126.com